椎體后凸成形術后隱性失血的危險因素分析

盧海波，劉利群，吳長明

(遼陽市中心醫院骨科，遼寧 遼陽 111000)

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椎體后凸成形術后隱性失血的危險因素分析

盧海波，劉利群，吳長明

(遼陽市中心醫院骨科，遼寧 遼陽 111000)

目的 研究椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)隱性失血量及其相關影響因素。方法 回顧自2012年6月至2016年6月于我院接受PKP治療的124例胸腰椎骨質疏松壓縮骨折患者的臨床資料，計算隱性失血量；分析性別、年齡、身體質量指數、椎體壓縮程度、椎體恢復程度、手術椎體數量、骨密度、骨水泥滲漏、內科疾病(糖尿病、高血壓)等因素對隱性失血的影響。結果 椎體后凸成形術后隱性失血量(304±171)mL。椎體壓縮程度、椎體恢復程度、手術椎體數量、骨密度、骨水泥滲漏與隱性失血量有相關性(P<0.05)。性別、年齡、身體質量指數、糖尿病、高血壓與隱性失血量無相關性(P>0.05)。結論 椎體后凸成形術隱性失血不可忽視，尤其是多發傷和老年身體代償能力差的患者，術前應正確認識隱性失血，確保患者圍手術期安全。

椎體成形；隱性失血；危險因素

椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)因創傷小、療效可靠廣泛用于治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折患者[1]，常認為該手術出血很少，可忽略不計，實際上臨床中忽視了血液積留、溶血反應、組織間隙外滲等因素所致的隱性失血。Sehat等[2]率先發現膝關節置換隱性失血的存在，近年來手術隱性失血逐漸受到臨床醫生的重視。PKP的隱性失血問題臨床中報道較少。本文收集自2012年6月至2016年6月于我院接受PKP治療的124例患者的臨床資料，探討PKP隱性失血量及其相關影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)確診為胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折；b)手術節段小于等于2個。排除標準：a)合并其他部位有失血性損傷患者；b)合并血液系統疾病患者；c)陳舊骨質疏松壓縮骨折患者；d)術前有輸血的患者。共124例患者符合納入標準，其中男38例，女86例，平均年齡(69.8±7.7)歲。體重(1.63±0.11)kg，身高(59.6±10.8)m，身體質量指數(23.2±2.4)kg/m2。單節段96例，雙節段28例。骨密度T值(-3.08±0.42)。糖尿病23例，高血壓64例。患者均簽署知情同意書，本院倫理委員會審核批準進行本研究。

1.2 檢測指標及手術方法 入院查骨密度，術前1 d及術后3 d查血常規并記錄紅細胞壓積(hematocrit，Hct)，兩次紅細胞壓積及兩者平均值分別為Hct1、Hct3、Hct2。患者均是局麻下行單側經椎弓根入路注入骨水泥，術后均未放置引流管(術中出血5～10 mL)。

1.3 計算方法

1.3.1 隱性失血計算方法 隱性失血量=失血總量-顯性失血量(忽略不計)；其中失血總量=術前血容量(patient blood volume，PBV)×(Hct1-Hct3)/Hct2；PBV[3]=K1×身高(m)3+K2身體質量(kg)+K3。

1.3.2 椎體壓縮程度、椎體恢復程度計算方法 設骨折術后椎體高度(H1)、骨折椎體原高度(H2)、骨折后椎體高度(H3)，其中H2=臨近上下椎體高度平均值。椎體壓縮程度(the percentage of vertebral height loss，PL)=(H2-H3)/H2；椎體恢復程度(the percentage of vertebral height restoration，PR)=(H1-H2)/H2。

2 結 果

124例中骨水泥滲漏9例，隱性失血量(304±171)mL。椎體壓縮程度(30.5±11.9)%，椎體恢復程度(15.0±8.1)%。采用獨立樣本t檢驗分析性別、手術椎體數量對隱性失血的影響。隱性失血量：男性(295±159)mL，女性(309±173)mL，不同性別間隱性失血量差別無統計學意義(t=0.426，P=0.963)；單節段(260±157)mL，雙節段(359±184)mL，單雙節段間隱性失血量差別有統計學意義(t=2.826，P=0.008)。采用多元線性回歸分析研究各影響因素與隱性失血量的相關性結果。椎體壓縮程度、椎體恢復程度、手術椎體數量、骨密度、骨水泥滲漏與隱性失血量有顯著相關性(P<0.05)。性別、年齡、身體質量指數、糖尿病、高血壓與隱性失血量無顯著相關性(P>0.05，見表1)。

表1 各影響因素多元線性回歸分析表

3 討 論

PKP治療胸腰椎骨質疏松性壓縮骨折屬微創手術，術中可視性出血5～15 mL[4]，實際未計入隱性出血量。本研究結果提示PKP隱性失血量為(304±171)mL，這樣的失血量對于老年及復合性損傷患者是安全隱患，具有重要的臨床意義。因此，臨床醫生應當正確的認識PKP隱性失血影響因素，積極采取針對性醫療措施避免其所致的臨床危害。

目前各類手術隱性失血的發生機制未明，部分研究表明與溶血反應、血液滲入組織間隙、骨水泥分子入血后微循環過度開放有關[5]。本研究結果顯示PKP隱性失血量與骨折椎體壓縮嚴重程度、椎體恢復程度、手術椎體數量、骨水泥滲漏呈正相關性，與患者骨密度成負相關。分析隱性失血量與骨折椎體壓縮嚴重程度、手術椎體數量呈正相關原因，考慮嚴重的椎體壓縮骨折及兩部位壓縮骨折較輕度、單節段壓縮骨折受到損傷大，嚴重損傷導致椎旁肌挫傷后血液積留和椎體周圍血腫形成，從而造成更多的隱性失血；同時雙節段骨折需要兩次穿刺、置管，兩個部位的滲血、組織液外滲，當然會有更多隱性失血。本研究顯示椎體恢復程度越高隱性失血量越大，分析原因：手術中椎體被擴張球囊撐開越大，復位后骨折椎體皮質形成的骨裂隙越大，血液越容易滲透到組織間隙；同時球囊擴張越大填充的骨水泥越多，越易出現骨水泥分子的細胞毒效應而產生溶血反應。本研究提示骨密度越低隱性失血量越大，與徐開民等[6]的發現骨質疏松對膝關節置換隱性失血的影響研究結果相一致。考慮與骨密度的減低后骨質多孔、疏松，受傷時、手術穿刺及置入套管過程滲血明顯高于骨密度正常者有關；同時術后除出血滲入組織間隙外，還額外有血液潴留在多孔、疏松椎體松質骨內。有骨水泥滲漏的隱性失血量明確多于無滲漏者，考慮與骨水泥分子細胞毒性、凝固時釋放熱量等因素所致紅細胞溶血有關；同時骨水泥滲漏者多為嚴重椎體壓縮骨折，嚴重的壓縮骨折因素也會導致隱性失血量較多[7]。

邱旭升等[8]發現膝關節置換中隱性失血與身高、身體質量指數呈明顯正相關；李洪飛等[9]發現高齡、女性都是關節置換隱性失血的危險因素。但本組患者的性別、年齡、身體質量指數、糖尿病、高血壓等與隱性失血量無明顯相關性。原因為關節置換術為開放性手術，術中剝離范圍大、內科疾病影響患者的代償功能，所以患者的個體特征(性別、年齡及體質量指數)及伴隨內科疾病對隱性失血有一定影響。而PKP為經皮微創手術、不需廣泛顯露，患者間的創口無明顯差別、術中出血很少，故上述各因素對隱性失血無明顯影響。

綜上所述，椎體后凸成形術隱性失血客觀存在，且不可忽視，遠遠大于術中可視性出血，對于多發傷和老年身體代償能力差的患者，術前應正確認識隱性失血，采取針對性措施確保患者圍手術期安全。本實驗為小樣本回顧性研究，研究結果可能有未納入的危險因素存在，從而影響研究結果，有待于多中心、大樣本的前瞻性研究驗證。

[1] 左華，黃永輝，李大鵬，等．經皮椎體成形術及經皮后 凸成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的長 期臨床療效比較[J]．中國矯形外科雜志，2015，23 (22)：2021．

[2] Sehat KR，Evans R，Newman JH．How much blood is really lost in total knee arthroplasty？Correct blood loss management should take hidden loss into account[J]．KNEE，2000，7(3)：151．

[3] Gross JB．Estimating allowable blood loss：corrected for dilution[J]．Aansthesionlogy，1983，58(3)：277．

[4] 王遙偉，王樹金，吳樹華，等．椎體成形術和椎體后凸 成形術治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折療效對比 [J]．中國老年學雜志，2014(21)：6181-6183．

[5] 劉旭東，張先龍，曾炳芳，等．全髖關節置換術后的隱 性失血分析[J]．中國矯形外科雜志，2011，19(12)： 995．

[6] 徐開民，馬濤，張健，等．骨質疏松對老年女性單側膝 關節表面置換術后失血的影響[J]．醫學信息，2016， 29(14)：39．

[7] Yeom JS，Kim WJ，Choy WS，et al．Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures[J]．J Bone Joint Surg(Br)，2003，85(1)：83．

[8] 邱旭升，陳東陽，徐志宏，等．全膝關節置換術后隱性 失血危險因素的分析[J]．實用骨科雜志，2012，18 (6)：510．

[9] 李洪飛，呂德成，張衛國，等．人工關節置換術隱性失 血量及其相關因素分析[J]．中國醫師進修雜志， 2011，34(11)：23．

Risk Factors Research for Hidden Blood Loss after Percutaneous Kyphoplasty

Lu Haibo，Liu Liqun，Wu Changming

(Department of Orthopedics，Liaoyang CentralHospital，Liaoyang 111000，China)

Objective To examine the amount of hidden blood loss and determine its relative influential factors after percutaneous kyphoplasty.Methods We retrospectively analyzed 124patients of thoracolumbar vertebral compression fracturetreated withPKP from June 2012 to June2016 inLiaoyang CentralHospital.The amount of hidden blood loss was Calculated.The influential factors on hidden blood loss analyzed included gender，age，body mass index，the degree of vertebral compression，the degree of vertebral body restoration，number of treated fracture levels，bone mineral density，bone cement leakage and internal diseases (diabetes，hypertension).Results The mean amount of hidden blood loss was (304±171)mL.The degree of vertebral compression，the degree of vertebral body restoration，number of treated fracture levels，bone mineral density，bone cement leakage were significantly associated with the amount of hidden blood loss (P<0.05).Gender，age，body mass index，diabetes，hypertension were not significantly associated with the amount of hidden blood loss(P>0.05).Conclusion Hidden blood loss cannot be ignored，especially for multiple injuries patients and the elderly with poor physical condition.Having a correct understanding of hidden blood loss can help ensure patients’ safety in perioperative period.

kyphoplasty；hidden blood loss；risk factors

1008-5572(2017)07-0665-03

R687.3

B

盧海波(1977- )，男，副主任醫師，遼陽市中心醫院，111000。

2017-03-07

盧海波，劉利群，吳長明.椎體后凸成形術后隱性失血的危險因素分析[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：665-667.