融合部分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合

申守仁，明新武，明新月，常彩虹

(河南省滑縣骨科醫(yī)院小兒骨科，河南 滑縣 456485)

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融合部分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合

申守仁，明新武，明新月，常彩虹

(河南省滑縣骨科醫(yī)院小兒骨科，河南 滑縣 456485)

目的 觀察上尺橈骨融合部分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合的臨床效果。方法 2004年3月至2011年2月，采用融合部分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合患者14例(15側肢體)，男9例，女5例；年齡3～8歲，平均4.5歲。所有患兒患側手不能完成使用餐具、扣紐扣、轉動門的把手等日常動作。本組病例均行上尺橈骨融合部骨性分離結合橈骨旋轉截骨治療，取肘后Boyd切口，行融合部骨性分離，橈骨中斷旋轉截骨至前臂中立位或旋后位固定，待截骨端骨性愈合后取出內固定。結果 術后前臂旋轉畸形平均矯正80.8°，患肢功能得到改善，可完成使用餐具、扣紐扣、轉動門把手等日常動作，生活質量得到改善，家屬及患兒都滿意，全部患者獲得隨訪，隨訪時間為15～48個月，矯正角度無丟失。結論 采用上尺橈骨融合部骨性分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合，能夠改善患肢功能和外觀，可早期進行患肢功能鍛煉，效果滿意。

先天性；骨融合；橈骨；截骨術

先天性上尺橈骨融合是一種少見畸形，前臂呈不同程度的旋前位，可發(fā)生在一側或兩側，大約60%為兩側受累，發(fā)病率為0.02%[1]，男女發(fā)病率大致相等。自2004年3月至2011年2月，我科采用上尺橈骨融合部骨性分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合患兒14例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組14例，男9例，女5例；年齡3～8歲，平均4.5歲。單側13例(左側11例，右側2例)，雙側1例。14例前臂旋前畸形45°～88°，平均81°。均采用上尺橈骨融合部骨性分離加橈骨旋轉截骨治療。按照Cleary和Omer[2]分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例，Ⅳ型1例。

1.2 手術方法 全身麻醉，患兒取仰臥位，患側上臂上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取肘后Boyd切口，切口長約6 cm，切開皮膚、皮下筋膜后將肘肌從尺骨止點處剝離，并向橈側牽開，切開尺骨骨膜，骨膜下剝離，顯露尺橈骨近端骨性連接，用骨鑿鑿開兩骨皮質，并使之有3～4 mm間隙，斷端面用骨蠟涂抹，而后于橈骨中段作一5 cm的縱切口，橫形截骨，將前臂按術前設計固定于中立位或旋后位，用4孔鈦鎖定鋼板固定，松止血帶，確定無活動性出血，依次縫合切口。

1.3 術后處理 術后觀察患肢末梢血液循環(huán)，防止前臂缺血性攣縮，術后48～72 h拔出引流條，囑患兒即開始做被動前臂旋前、旋后功能鍛煉，每天5～6次，每次10 min，防止發(fā)生上尺橈骨再融合，全部切口均一期愈合并定期復查。患兒功能改善程度和隨訪時間見表1。

表1 14例兒童先天性上尺橈骨融合病例資料

2 結 果

本組患兒均獲得隨訪，隨訪時間為15～48個月，平均32個月。截骨處均骨性愈合，無一例發(fā)生前臂缺血性攣縮，患肢肘關節(jié)功能正常，前臂旋后功能較術前有不同程度的改善，可順利完成使用餐具、扣紐扣、轉動門把手等日常動作，生活質量得到改善，患兒和家屬均表示滿意。

典型病例為一7歲男性患者，因左前臂旋轉功能受限6年入院。查體：一般情況好，左前臂固定在旋前位約65°，不能旋后，肩關節(jié)代償性旋轉增大，手掌不能向上，左肘關節(jié)活動度30°～110°，伸直肘關節(jié)時旋轉由肱盂關節(jié)代償，前臂較對側有明顯肌肉萎縮。左前臂X線片見上尺橈骨融合。診斷：左先天性上尺橈骨融合(Ⅲ型)。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前左前臂正側位X線片示左尺橈骨近端骨性連接

圖2 術后左前臂正側位X線片示左尺橈骨近端骨性分離，橈骨截骨鋼板內固定

圖3 術前左前臂旋前25°大體照 圖4 術后左前臂旋前45°大體照

圖5 術前左前臂旋后中立位大體照 圖6 術后左前臂旋后75°大體照

3 討 論

先天性上尺橈骨融合是一種罕見的上肢畸形，與常染色體顯性遺傳相關，引起本畸形的原因尚不明了，有人認為是由于縱裂發(fā)育被抑制所致，也有人認為這是一種返祖現(xiàn)象，因為在低級脊椎動物如駱駝和鹿尺骨和橈骨是連接在一起的[3]。Oka等[4]分析前臂的三維運動后指出，先天性上尺橈骨融合患者前臂旋轉功能受限的原因在于包括骨間膜等的近端尺橈關節(jié)軟組織結構的異常。Sandifort在1793年首次報道了該疾病[2]。Cleary和Omer[2]根據(jù)尺橈骨融合程度以及橈骨頭位置將該病分為四型，Ⅰ型：尺橈骨輕微融合，橈骨頭位置正常；Ⅱ型：尺橈骨融合，橈骨頭未脫位；Ⅲ型：尺橈骨明顯融合，橈骨頭后脫位伴發(fā)育不良；Ⅳ型：尺橈骨明顯融合并有一端明顯短縮，橈骨頭向前脫位外形像蘑菇。Green[5]指出前臂旋前畸形超過60°為截骨的適應證，旋前10°～60°為相對適應證，應根據(jù)肩、腕關節(jié)的代償情況具體分析。研究表明將前臂置于接近中立位時，利于借助肩關節(jié)和腕關節(jié)的代償實現(xiàn)手的旋轉活動[6]。然而，雙側旋前畸形患兒生活自理困難，應積極手術[2]。Fujimoto等[7]主張先天性上尺橈骨融合病例優(yōu)勢側固定于旋前10°和非優(yōu)勢側固定于中立位較為理想。而郭志雄等[8]認為優(yōu)勢側前臂固定于中立位，既可以減小旋轉截骨對血管神經(jīng)的影響，又有利于肩關節(jié)適度外展時患側手的操作。除此之外，社會文化環(huán)境、生活習慣、職業(yè)要求同樣左右了手術指證，在東亞文化中吃飯的傳統(tǒng)禮節(jié)是用非主力手端碗，因此需要的內旋角度比較小，而西餐中更需要雙手內旋以便精細操作餐具。

由于該病發(fā)病率較低，無相關對照研究，故術式選擇仍存在爭論。目前主要有融合部分離恢復尺橈骨的旋轉和將前臂固定于功能位兩類術式，均沒有取得滿意的治療效果[9]。我們認為手術指證應基于患者功能缺損的程度，而非前臂的固定畸形位置，手術的最終目的就是以最小的創(chuàng)傷使前臂處于最佳的旋轉功能位。

國內學者通過比較認為融合部旋轉截骨是治療先天性上尺橈骨關節(jié)融合的有效方法[6]。但融合區(qū)截骨需廣泛剝離軟組織，手術創(chuàng)傷較大，同時先天性上尺橈骨融合患者本身存在軟組織及骨間膜攣縮，故在融合區(qū)狹小空間內旋轉前臂會造成術后軟組織緊張，增加了神經(jīng)、血管損傷風險[10]。1995年Henry采用前部雙處截骨，術后10 d矯正旋前位畸形，療效比較滿意，但沒有內固定，23例出現(xiàn)2例骨不連。

近年來，帶血運移植物的應用也明顯減少了再融合的發(fā)生，使其成為治療先天性上尺橈骨融合的有效方法，但該術式需要顯微外科技術，手術難度相對較大。Ilizarov技術是通過Ilizarov外固定架逐步矯正前臂畸形，而且它更適用于旋轉畸形角度過大的患者。

骨性聯(lián)合部分離通常會發(fā)生再聯(lián)接，即使應用筋膜、脂肪或其他人工膜阻隔，也因為出現(xiàn)纖維化而幾乎不能恢復理想的旋轉功能。其原因主要為前臂旋轉的動力肌如旋前圓肌、旋后肌等發(fā)育不良或缺如。因此，為改善前臂的旋轉功能，必須加強前臂的旋轉動力。馮峰等[10]采用橈骨上端截骨，尺側腕屈肌代替旋后肌治療，效果并不理想?？梢?，本病的病理改變并非單純動力不足，而可能是前臂多種組織病變的結果。先天性上尺橈骨融合患者橈骨弓角度較正常者增大，故旋轉截骨減少橈骨弓角度、復位橈骨頭可以恢復前臂旋轉功能；而Kanaya等的研究亦證實截骨術的患者術后前臂旋轉范圍較未行截骨術的患者明顯增加[11]。因此，術中行橈骨截骨術十分必要。

和其他的治療方法相比本組手術有如下優(yōu)點：a)本組采用肘后Boyd切口，將骨性連接處鑿開并結合橈骨旋轉截骨可以使前臂獲得更大的旋轉角度；b)不僅可以避開骨間背神經(jīng)和骨間后動脈，而且將橈骨單平面旋轉截骨創(chuàng)傷小，減少前臂缺血性攣縮的概率，可將并發(fā)癥降到最低；c)在橈骨近端做旋轉截骨，可以減少其弓形畸形，使外形得到改善；d)橈骨采用鎖定鋼板固定，可防止旋轉過程中發(fā)生移位，減少橈骨骨不連的發(fā)生率；e)鎖定鋼板固定牢靠，不需外固定，可早期行患肢功能鍛煉，縮短患肢恢復時間，防止融合處再融合及關節(jié)黏連，為前臂旋轉功能的恢復提供先決條件，從而獲得一個真正意義的前臂旋轉功能。

[1] 吉士俊，潘少川，王繼孟．小兒骨科學[M]．1版．濟南： 山東科學技術出版社，1999：92-93．

[2] Cleary JE，Omer GE Jr．Congenital proximal radioulnar synostosis natural history and functional assessment [J]．J Bone Joint Surg(Am)，1985，67(4)： 539-545．

[3] 郭巨靈．臨床骨科學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社， 1989：174．

[4] Oka K，Doi K，Suzuki K，et al．In vivo three-dimensional motion analysis of the forearm with radioulnar synostosis treated by the Kanayaprocedure[J]．J Orthop Res，2006，24(5)：1028-1035．

[5] Green WJR，Mital MA．Congenital radia ulnar synostosis surgical treatment[J]．J Bone Joint Surg(Am)， 1979，61(5)：738-743．

[6] 平安松，顧潔夫，徐振華．先天性尺橈骨連接的治療 [J]．中國矯形外科雜志，2003，11(10)：674-675．

[7] Fujimoto M，Kato H，Minami A．Rotational osteotomy at the diaphysis of the radius in the treatment of congenital ratioulnar synostosis[J]．J Pediatr Orthop， 2005，25(5)：676-679．

[8] 郭志雄，甄允方，袁泉文，等．融合部旋轉短縮截骨治 療先天性上尺橈骨融合[J]．中華骨科雜志，2012，32 (12)：1151-1156．

[9] Sakmoto S，Doi K，Hattori Y，et al．Modified osteotomy( Kanayas procedure)for congenital radioulnar synostosis with posterior dislocation of radial head [J]．J Hand Surg Eur Vol，2013，39(5)：541-548．

[10] 馮峰，王得璽，張善才，等．先天性尺橈骨近端骨性聯(lián) 接[J]．中華骨科雜志，1994，8(14)：474-477．

[11] Canale ST，Beaty JH．坎貝爾骨科手術學[M]．12版． 北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：1043

1008-5572(2017)07-0645-04

R687.3

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2016-11-25

申守仁(1980- )，男，主治醫(yī)師，河南省滑縣骨科醫(yī)院小兒骨科，456485。

申守仁，明新武，明新月，等.融合部分離加橈骨旋轉截骨治療兒童先天性上尺橈骨融合[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：645-648.