經皮椎弓根釘結合MED與可擴張通道兩種MIS-TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床對比研究

黎建文，趙偉華，黎松波*，劉先銀，鄭繼川，譚龍，朱建波

(1.東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

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臨床經驗

經皮椎弓根釘結合MED與可擴張通道兩種MIS-TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床對比研究

黎建文1，趙偉華2，黎松波1*，劉先銀1，鄭繼川2，譚龍2，朱建波2

(1.東莞市人民醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000；2.東莞市謝崗醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523000)

目的 對比研究經皮椎弓根釘結合椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)與可擴張通道輔助下兩種微創(chuàng)經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 收集我院自2012年12月至2015年12月接受手術并獲得隨訪的多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者共65例，其中31例行經皮椎弓根釘結合可擴張通道輔助下MIS-TLIF(通道組)，34例行經皮椎弓根釘結合MED輔助下MIS-TLIF(MED組)，記錄手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)，以及術前、術后腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)的改善情況，比較兩種手術方式的臨床療效。結果 兩組患者手術順利并獲得隨訪，術后隨訪12～34個月，平均18.3個月。兩組病例術后ODI和腰腿痛VAS評分與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組平均手術時間、術后末次隨訪ODI、腿痛VAS評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。MED組術中出血量、術后住院天數(shù)、術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。結論 經皮椎弓根釘結合MED與可擴張通道輔助下兩種MIS-TLIF術式治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥均可獲得良好的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)點，MED組在術中出血量和術后腰痛發(fā)生率方面更具優(yōu)勢。

椎間盤鏡髓核摘除術；可擴張通道；經皮椎弓根釘；微創(chuàng)經椎間孔椎間植骨融合術；腰椎管狹窄癥

多節(jié)段腰椎管狹窄癥是指兩個或兩個以上節(jié)段的腰椎中央椎管、神經根管或椎間孔狹窄導致神經根和/或馬尾受壓而出現(xiàn)癥狀的臨床綜合征，多發(fā)生于中老年人，保守治療無效者需手術治療，但由于手術節(jié)段多、手術出血多、時間長，老年患者難以耐受，術后恢復慢[1]。目前國內外許多學者應用椎間盤鏡髓核摘除術(microendoscopic discectomy，MED)或可擴張通道輔助下微創(chuàng)經椎間孔椎間植骨融合術(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)治療單節(jié)段腰椎管狹窄癥并獲得良好的臨床效果[2-3]，但對于多節(jié)段的患者是否能獲得滿意的臨床效果呢？作者自2012年12月至2015年12月對65例多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者分別采用經皮椎弓根釘結合可擴張通道輔助下MIS-TLIF和經皮椎弓根釘結合MED輔助下MIS-TLIF兩種術式，對其臨床療效進行了對比觀察并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共65例，術前均有典型腰腿痛或間歇性跛行等腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)，影像學上提示兩個或兩個以上節(jié)段腰椎管狹窄，并與臨床癥狀體征相符；病變節(jié)段為L3～4～L4～518例，L4～5～L5S137例，L3～4～L5S110例。其中31例行經皮椎弓根釘結合可擴張通道輔助下MIS-TLIF(通道組)，男13例，女18例，平均年齡為(62.43±5.16)；34例行經皮椎弓根釘結合MED輔助下MIS-TLIF(MED組)，男10例，女24例，平均年齡為(64.48±3.27)。所有患者均經規(guī)范保守治療無效，具有腰椎減壓和融合的手術指證，所有手術由同一手術團隊完成。

1.2 手術方法 兩組病例均采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空，C型臂透視確定腰椎手術節(jié)段椎弓根位置并標記。

通道組：雙側于透視下經皮穿刺椎弓根，確定穿刺針位于椎弓根內后置入導絲，拔出穿刺針，透視確定導絲位置和深度合適。于減壓側責任節(jié)段穿刺點處橫行延長穿刺切口，切開皮膚、腰背筋膜，逐級插入擴張?zhí)坠芎笾萌肟蓴U張通道系統(tǒng)，到達關節(jié)突關節(jié)及椎板外緣交界處，撐開擴張通道呈喇叭狀，接冷光源，用雙極電凝止血及去除通道內的軟組織，暴露關節(jié)突關節(jié)及部分椎板，用骨鑿和椎板咬骨鉗切除該節(jié)段關節(jié)突關節(jié)和部分椎板，切除黃韌帶，減壓側隱窩和神經根管，探查松解神經根，切除椎間盤，刮除軟骨終板，椎間隙植入自體骨和椎間融合器，通過導絲于雙側置入椎弓釘，最后安裝好連接棒并透視，放置引流管后逐層縫合切口。

MED組：同樣方法經皮穿刺于手術節(jié)段雙側椎弓根置入導絲，逐漸擴張軟組織后放置MED工作通道，連接鏡頭和成像系統(tǒng)，暴露關節(jié)突關節(jié)后用魔鉆將皮質削薄，再用椎板咬骨鉗切除該節(jié)段關節(jié)突關節(jié)和部分椎板骨質，切除黃韌帶，用雙極電凝對椎管內靜脈叢出血進行仔細止血處理，減壓側隱窩和神經根管，探查松解神經根，切除椎間盤，刮除軟骨終板，椎間隙植入自體骨和椎間融合器，探查確定硬膜和神經根完好，無活動性出血，再通過導絲于雙側置入椎弓釘，安裝好連接棒并透視，放置引流管后逐層縫合切口。

1.3 術后處理及觀察指標 術后第1天患者佩戴腰圍下床活動鍛煉，術后24～48 h內拔除傷口引流管，術后常規(guī)使用抗生素預防感染和無痛病房原則處理。記錄手術時間、術中出血量、術后住院天數(shù)，術后門診或電話隨訪記錄患者腰腿痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)，術后定期復查腰椎X線片和CT檢查了解內固定位置及椎間融合情況。末次隨訪時采用改良Macnab標準評價臨床效果，分為優(yōu)、良、可、差4級。優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復原工作；良：癥狀和體征基本消失，勞累后有腰痛和下肢酸脹感，恢復原工作；可：癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，不能完全從事正常工作和生活；差：癥狀和體征沒有明顯改善，不能從事正常工作和生活。

2 結 果

兩組共65例均順利完成手術，術后隨訪12～34個月，平均18.3個月。所有患者手術切口均I期愈合，無內固定失敗、感染、腦脊液漏和神經功能損傷等并發(fā)癥。通道組手術時間102～194 min，平均(148.62±46.35)min；術中出血110～230 mL，平均(165.55±67.32)mL；術后住院天數(shù)9～15 d，平均(9.36±6.22)d。MED組手術時間100～212 min，平均(161.11±51.17)min；術中出血72～154 mL，平均(113.78±41.14)mL；術后住院天數(shù)5～12 d，平均(6.78±5.64)d。兩組患者一般資料、手術節(jié)段、術前腰腿痛VAS和ODI評分及隨訪時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病例術后ODI和腰腿痛VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組平均手術時間、術后末次隨訪ODI、腿/痛VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；MED組術中出血量、術后住院天數(shù)、術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。末次隨訪時采用改良Macnab標準評價臨床效果，通道組優(yōu)16例，良13例，可2例，優(yōu)良率為93.6%；MED組優(yōu)18例，良15例，可1例，優(yōu)良率為97.1%。末次隨訪復查X線和CT均提示椎間隙骨性融合理想，無內固定斷裂和假關節(jié)形成。具體結果見表1～2。

典型病例為一54歲女性患者，腰痛伴間歇性跛行2年，加重1個月。診斷為L3～4、L4～5椎管狹窄癥，予藥物保守治療4周無效，入院后行L3～4、L4～5節(jié)段MED輔助下MIS-TLIF，術后腰痛和下肢跛行癥狀明顯緩解。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

腰椎管狹窄癥是老年人最常見的腰椎退變性疾病，包括中央椎管、側隱窩、神經根管狹窄。多節(jié)段腰椎管狹窄是指兩個或兩個以上節(jié)段的狹窄，嚴重影響老年人的生活質量，保守治療失敗或癥狀嚴重的患者需手術治療。手術治療的目的主要是解除壓迫松解神經根。由于老年人手術耐受能力差，合并內科疾病多，傳統(tǒng)的開放手術需切除后方棘突及椎板骨性結構，術中出血較多，手術時間長，創(chuàng)傷大，術后容易出現(xiàn)長期的腰背部肌肉無力或軸性腰痛癥狀，術后患者恢復慢、滿意度低[4]。

表1 兩組手術時間、術中出血量和術后住院天數(shù)比較±s)

表2 兩組病例術前和末次隨訪腰腿痛VAS和ODI評分比較±s)

圖1 術前正側位X線片示腰椎明顯退行性改變，生理彎曲變直，伴輕度側凸 圖2 術前腰椎MRI示L3～4及L4～5節(jié)段中央椎管及側隱窩狹窄，神經根受壓

圖3 術后正側位X線片示椎弓釘及椎間融合器位置良好，腰椎后方韌帶復合體結構完整 圖4 術后CT示椎間隙高度明顯恢復，椎間植骨充分和椎間融合器位置良好

TLIF技術于1982年由Harms提出，其特點是保留棘突和后方韌帶復合體，不干擾中央椎管，不需過度牽拉硬膜囊和神經根，目前已被廣泛用于治療腰椎管狹窄癥[5]。但傳統(tǒng)的TLIF仍需對肌肉軟組織進行廣泛的剝離，于是許多學者采取椎旁肌間隙入路。隨著脊柱微創(chuàng)技術和器械的發(fā)展，可擴張通道系統(tǒng)通過管道牽開器獲取視野，避免剝離椎旁軟組織，在擴張管由小到大撐開肌肉間隙過程中，肌纖維被逐漸推開，肌肉組織牽開受力均勻，手術后肌纖維之間基本不形成瘢痕組織，可保留椎旁肌肉的生理功能，降低術后腰背部疼痛的發(fā)生率。微創(chuàng)的減壓術式需要微創(chuàng)的內固定器械相配合[6]。Ringel于2006年報道使用經皮椎弓根釘內固定治療大量胸腰椎骨折患者獲得良好效果，手術切口小、創(chuàng)傷小、操作簡單，患者術后恢復較快[7]。國內陳宣煌等[8]報道經皮椎弓根釘內固定結合Quadrant通道系統(tǒng)下腰椎椎體間融合術治療腰椎退行性疾病臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放TLIF手術。顯微內窺鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)自1997年美國專家Foley和Smith發(fā)明以來，該技術的應用指證越來越廣。Khoo等[9]報道應用脊柱內窺鏡系統(tǒng)治療腰椎椎管狹窄癥，取得了與傳統(tǒng)開放手術相近的療效，但是創(chuàng)傷明顯減少，術后恢復快。因此，可擴張通道輔助下MIS-TLIF與MED輔助下MIS-TLIF為脊柱外科醫(yī)生常用兩種微創(chuàng)術式。本研究設計兩組病例對這兩種術式進行比較，結果顯示兩組病例術后ODI和腰腿痛VAS評分與術前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，兩組平均手術時間、術后末次隨訪ODI、腿痛VAS評分均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，MED組術中出血量、術后住院天數(shù)、術后末次隨訪腰痛VAS評分明顯優(yōu)于通道組(P<0.05)。

本研究的一些體會如下：a)對于多節(jié)段的腰椎管狹窄，容易合并退變性側凸，MRI影像往往會與臨床癥狀不相符，需結合體格檢查和脊髓造影明確責任節(jié)段和癥狀側，才能做到精確的減壓。b)多節(jié)段固定需要置入3～4對椎弓根釘，經皮置釘有時耗時較長，本組病例均采取G型臂下透視穿刺，避免了普通C型臂需反復調整正側位透視，節(jié)省手術時間；由于經皮椎弓根復位系統(tǒng)力量比直視下置釘撐開復位差，對于一些椎間隙較窄或后方結構增生嚴重的Ⅱ度腰椎滑脫患者，難以撐開椎間隙，增加椎間融合操作的難度。c)可擴張通道和MED工作通道的安置位置非常重要，一般情況下盡量偏內，便于顯露椎間盤，但對于一些極外側突出或需行對側潛行減壓的患者可以適當偏外，以便于更改通道的方向，置入通道時需反復旋轉擠開軟組織，撐開通道時盡可能貼近椎板，避免過多的肌肉嵌入通道內。d)由于TLIF手術需先切除下關節(jié)突，對于一些關節(jié)突結構增生嚴重的患者，難以通過常規(guī)的骨鑿或椎板咬骨鉗操作，建議采用高速磨鉆將局部骨質打磨變薄，顯露出椎板間隙邊緣后，再用骨鑿和椎板咬骨鉗切除上下關節(jié)突，盡量保留原有骨質用于椎間植骨；而且本組病例常規(guī)于髂前上棘用骨穿針取少量骨髓混于自體骨用于椎間植骨，以增加融合率。e)可擴張通道和MED系統(tǒng)結合有效的冷光源均能獲得良好的手術操作視野。可擴張通道可以通過縱向撐開或內八字撐開增加手術操作范圍，操作空間較大，可直視下操作，易于學習掌握；MED系統(tǒng)為固定通道，只能通過調整通道方向來增加操作范圍，該技術需“手眼分離”操作，學習曲線較長，但通過成像系統(tǒng)和顯示器，能清晰顯示椎管內組織結構，更利于應用雙極電凝行椎管內靜脈叢止血。研究結果表明MED組術中出血量比通道組明顯少，對椎旁肌肉剝離少，需切除骨性結構少，創(chuàng)傷小，患者術后腰痛癥狀更輕。另外助手和參觀者通過顯示器同樣能獲得良好的視野，更便于示范手術和教學。本研究結果顯示這兩種MIS-TLIF微創(chuàng)術式治療多節(jié)段復雜性腰椎管狹窄癥能達到有效的減壓效果，MED組在術中出血量更少和術后腰痛發(fā)生率更低，對于老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者，應用MED技術更有優(yōu)勢，值得臨床上推廣應用。

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東莞市科技計劃項目(2014105101181)；*本文通訊作者：黎松波

1008-5572(2017)07-0630-04

R681.5+7

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2017-01-17

黎建文(1983- )，男，主治醫(yī)師，東莞市人民醫(yī)院骨科，523000。

黎建文，趙偉華，黎松波，等.經皮椎弓根釘結合MED與可擴張通道兩種MIS-TLIF治療多節(jié)段腰椎管狹窄癥的臨床對比研究[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：630-633.