補片在骨腫瘤假體中的應用

李立志，呂智

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

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補片在骨腫瘤假體中的應用

李立志，呂智

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討在關節周圍惡性骨腫瘤切除后腫瘤型人工假體重建中，應用補片修復關節囊及重建肌肉止點的臨床效果。方法 2012年6月至2017年4月應用補片重建關節囊及肌肉附著點21例，其中男12例，女9例，年齡14～78歲。腫瘤部位：髖臼腫瘤3例，股骨近端11例，脛骨近端3例，肱骨近端4例；其中骨肉瘤7例，軟骨肉瘤6例，惡性纖維組織細胞瘤2例，尤文肉瘤1例，轉移癌5例(腎癌3例，乳腺癌1例，宮頸癌1例)。將惡性骨腫瘤廣泛切除后進行腫瘤型人工假體重建，應用補片修復關節囊及重建肌肉止點。結果 全部患者均獲隨訪，隨訪時間9～54個月，平均32個月。切口均Ⅰ期愈合，無感染，無關節脫位，無假體松動斷裂。肩關節功能外展40°～60°，內旋30°，外旋20°；髖關節屈曲90°，伸直180°，外展10°～20°；膝關節屈曲80°～100°，伸直160°～180°。結論 惡性骨腫瘤切除假體重建后應用補片修復關節囊及肌肉附著點，能夠預防腫瘤型人工關節脫位，改善關節功能，值得臨床推廣應用。

惡性腫瘤；假體置換；修復；補片

關節周圍的惡性腫瘤，外科治療須達到無瘤邊界，即廣泛切除，于腫瘤周圍正常組織中切除，常常切除周圍大量的軟組織，包括肌肉組織及關節囊。關節囊是關節穩定的靜力結構，周圍的肌肉組織是關節穩定的動力結構，惡性腫瘤不僅侵犯這些組織，且腫瘤切除時需部分或全部切除這些組織，嚴重破壞關節的穩定性，腫瘤假體重建后脫位率較高。為防治這一并發癥，國外學者用Lars韌帶重建關節囊，但其價格昂貴[1-2]，國內有學者采用補片代替Lars韌帶重建關節囊和肌肉的附著點，取得優良效果。我科于2012年6月至2017年4月應用補片(PROLENE聚丙烯非降解性網狀補片)重建關節囊及肌肉附著點21例，術后患者無關節脫位、術后感染等并發癥，肌力恢復良好，關節穩定，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共21例，男12例，女9例；年齡14～78歲。腫瘤部位：髖臼腫瘤3例，股骨近端11例，脛骨近端3例，肱骨近端4例；其中骨肉瘤7例，軟骨肉瘤6例，惡性纖維組織細胞瘤2例，尤文肉瘤1例，轉移癌5例(腎癌3例，乳腺癌1例，宮頸癌1例)。

1.2 手術方法 骨肉瘤、惡性纖維組織細胞瘤采用阿霉素加順鉑化療方案，術前2個周期，術后至少4個周期，并根據切除標本腫瘤壞死率調整術后方案，若壞死率大于等于90%，原方案不變，若小于90%，術后加用異環磷酰胺。尤文肉瘤按尤文肉瘤方案化療。腫瘤假體早期采用定制假體，后期采用組配假體，骨盆假體均采用定制假體。

不同部位腫瘤切除采用不同手術入路，股骨近端腫瘤采用后外側切口，于腫瘤周圍切斷臀中肌、股外側肌、髂腰肌、內收肌群、外旋肌群及關節囊，補片縫合于關節囊周圍及腫瘤假體近端，將肌肉斷端縫合于補片上，重建髖關節的穩定性。髖臼腫瘤采用髂腹股溝入路輔助S-P切口切除腫瘤，人工半骨盆假體重建髖臼，骨水泥固定，補片縫合于髖臼近端的骨水泥上，縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌及髂腰肌均可縫合于補片上，重建髖關節的穩定性。肱骨近端腫瘤采用三角肌、胸大肌入路，切除腫瘤，將補片縫合于關節盂周圍及假體近端，將肩袖殘端縫合于補片上，穩定肩關節。脛骨近端腫瘤采用膝關節內側切口，切除腫瘤，補片縫合于假體近端，腓腸肌內側頭肌瓣及髕腱止點均可縫合于補片上，重建股四頭肌的連續性。切口均放置負壓引流，引流量小于50 mL/24 h拔除引流管，抗生素應用至引流管拔除。肩關節采用外展架固定，髖關節下肢采用丁字鞋固定于外展中立位，脛骨近端采用膝關節支具固定于伸直位，固定時間均為6周。

2 結 果

全部患者均獲隨訪，隨訪時間9～54個月，平均32個月。切口均Ⅰ期愈合，無感染、關節脫位、假體松動斷裂等并發癥。肩關節功能外展40°～60°，內旋30°，外旋20°；髖關節屈曲90°，伸直180°，外展10°～20°；膝關節屈曲80°～100°，伸直160°～180°。

典型病例：a)40歲女性患者，左肩部疼痛入院，入院診斷左肱骨近端軟骨肉瘤，行腫瘤切除腫瘤假體重建，術中應用布片修補關節囊及肌肉止點，術后無感染，關節功能活動可。手術前后影像學資料見圖1～3。b)57歲男性患者，左髖部疼痛入院，入院診斷左股骨近端轉移癌，行腫瘤切除腫瘤假體重建，術中應用布片修補關節囊及肌肉止點，術后無感染，關節功能活動優，手術前后影像學資料見圖4～6。

3 討 論

隨著影像學的進展、術前術后化療的應用，外科操作技術的進步及惡性腫瘤治療的正規化和規范化，90%的患者能夠進行保肢治療。惡性骨腫瘤的保肢治療是以手術治療為主的綜合治療，手術治療必須保證切緣安全無瘤化，這就需要在正常組織中切除腫瘤，即廣泛切除。關節周圍惡性骨腫瘤的廣泛切除，常常部分或全部切除關節囊及周圍的肌肉組織，導致肌肉組織的缺損和肌肉附著點的分離，形成巨大的軟組織缺損，破壞了關節的靜態和動態穩定結構。關節囊能夠維持關節的正常位置，是靜態穩定結構，肌肉動力系統通過力學作用能夠動態穩定關節結構。由于這些結構的破壞、缺損，腫瘤假體重建骨缺損后，缺少動態和靜態的穩定結構，術后常發生脫位。因此，為了預防關節脫位的并發癥，修復重建這些結構至關重要。

圖1 術前X線片示肱骨近端骨質破壞，環狀鈣化 圖2 術中補片包裹假體近端 圖3 術后X線片示假體位置正常

圖4 術前X線片示股骨近端溶骨性破壞 圖5 術中補片包裹假體近端 圖6 術后X線片示假體位置正常

關節囊的修復重建對于關節置換術后穩定性的影響已經得到證實，Shang等[3]對204例髖關節置換術進行了對比研究，發現修復關節囊的髖關節置換脫位率為0，而未修復者關節脫位率為6.38%，因此，對于腫瘤已侵犯的關節囊必須切除，應用人工材料修復重建關節囊，增加關節的早期穩定性。國外學者多采用人造血管Dacron補片修復關節囊。Wittig等[4]報道應用Dacron補片，將肱骨假體懸吊于鎖骨，同時使用肌肉轉位的方法包裹盂肱關節以獲得動力穩定，平均隨訪10年，23例中15例無瘤生存，患肩無痛，穩定。但人造血管價格昂貴，難以普及，理想的修復關節囊的人工材料應具有以下特點：a)有一定的強度及彈性，牽拉能有一定的伸展而又不容易斷裂；b)易于塑形，手術中根據不同的骨及假體形態來改變形狀；c)生物相容性好，有利于組織的長入；d)無毒性；e)價格適中。本組應用的PROLENE聚丙烯非降解性網狀補片能夠滿足以上條件，PROLENE補片具有一定的強度與彈性，能夠為腫瘤型人工關節提供早期的穩定性，并且關節有一定的活動度。本組21例腫瘤關節應用補片修復，關節穩定，無脫位，取得了良好的臨床效果。該補片已廣泛應用于腹部疝的修補手術中，生物相容性好，促進成纖維細胞長入，形成纖維組織包殼，恢復關節囊的強度與彈性，實現機械重建向生物重建的轉變。

肌肉附著點的修復重建，為腫瘤型人工關節提供動態的穩定結構。網狀補片包裹腫瘤假體近端，為動力肌肉的重建提供了廣泛的附著點，可以使肌肉殘端多點固定，分散應力，減少了撕裂，并且改變了腫瘤假體的點狀或線狀肌肉附著，周圍的肌肉殘端均可縫合于補片上，形成肌肉軟組織包殼，既增加了假體的軟組織覆蓋，消滅了死腔，減少了感染，又恢復了動力肌肉的連續性，增強了人工關節的穩定性，降低關節脫位的發生率。本組患者腫瘤切除后腫瘤型人工關節重建，補片修補關節囊及肌肉殘端附著點，重建了關節的穩定結構，防止關節脫位，并獲得較好的功能。陳勇等[5]也報道對35例關節周圍惡性腫瘤患者實施綜合治療，行瘤段骨截除加人工關節假體置換術，置換后采用Premilene?Mesh網狀補片修補關節囊及重建軟組織附著，術后患者恢復良好，無關節脫位，無術后感染等并發癥，肌力恢復佳，關節穩定。

肱骨近端假體既往向前上脫位的發生率很高，原因為切除關節囊肩袖，肱骨近端缺乏穩定的支點，所以外展上舉時，肱骨近端向上移位，脫位并磨壞皮膚，假體外露，應用補片修補后周圍纖維組織長入補片，重建關節囊及肌肉附著點，預防關節脫位，腫瘤型髖關節假體脫位的預防也是同樣的機理。脛骨近端腫瘤切除后假體重建，補片包裹近端假體，髕韌帶殘端及脛腓腸肌內側頭肌瓣縫合于補片上，進行止點重建。徐海榮等[6]報道人工補片重建髕韌帶附著的方法具有良好的生物力學特點和組織學表現，組織病理學顯示機體組織能夠很好的長入補片。Gosheger等[7]在應用Trevira管修復關節囊及軟組織附著的腫瘤假體松動翻修術中也發現組織能長入該管中。本組3例脛骨近端腫瘤患者術后膝關節伸直160°～180°，功能良好，也證實該方法的有效性。

惡性腫瘤切除假體重建后應用補片修復關節囊及肌肉附著點能夠預防人工關節脫位，改善關節功能，值得臨床推廣應用。

[1] Nikolaos A Stavropoulos，Hassan Sawan，Firas Dandachli， et al．Turcotte use of ligament advanced reinforcement system tube in stabilization of proximal humeral endoprostheses[J]．World J Orthop，2016， 18，7(4)：265-271．

[2] Holzapfel BM，Pilge H，Toepfer A，et al．Proximal tibial replacement and alloplastic reconstruction of the extensor mechanism after bone tumor resection [J]．Oper Orthop Traumatol，2012，24(3)：247-262．

[3] Shang JT，Chen TW，Ching CJ，et al．The effect of posterior capsule repair upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty[J]． BMC Musculoskeletal Disorders，2008(9)：29．

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Artificial Mesh in Malignant Bone Tumor Resection and Prosthesis Replacement

Li Lizhi，Lü Zhi

(Department of Orthopedics，The second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To explore the application of the artificial mesh in reconstruction of the joint capsuleand soft tissue in the case of malignant bone tumor treated with wide resection and prosthesis replacement.Methods From Jun 2012 to Apr 2017，21 cases of malignant tumor near shoulder，hip and knee joint were treated by reconstruction surgery with prosthesis replacement.The surgical procedure was regional wide resection and prosthesis replacement with joint capsule reconstructed by artificial mesh.All cases were followed up after operation.The clinical results were evaluated post-operatively.Results There were 12 males and 9 females，age from 14 to 78 years.There were 3 tumorsin acetabulum，4 in proximal humerus，11 in proximal femur and 3 in proximal tibia.5 of themwere secondary lesions and 16 were primary malignant bone tumors.All patients were followed up for 32 months，ranging from 9 to 54 months with well-healed incisions.The drainage of less than 50ml/24h was the indication to pull out the drainage tube.No infection or dislocation occurred.At the last follow up，all patients were satisfied with the results of surgery.Conclusion The artificial mesh plays an important role in increasing the stability of joints after prosthesis replacementand improving the function of reconstructed soft tissues after wide resection.Satisfactory results has been obtained.

malignant tumor；prosthesis replacement；repair；mesh

1008-5572(2017)07-0597-03

R738.1

B

2017-03-21

李立志(1969- )，男，副主任醫師，山西醫科大學第二醫院骨科，030001。

李立志，呂智.補片在骨腫瘤假體中的應用[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：597-599.