利福平聯合用藥結合保留假體清創術治療人工關節初期感染

唐淼，湯瑞新，周燁，趙鵬，年爭好

(安徽醫科大學宿州醫院骨科，宿州市立醫院骨科，安徽 宿州 234000)

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利福平聯合用藥結合保留假體清創術治療人工關節初期感染

唐淼，湯瑞新，周燁，趙鵬，年爭好

(安徽醫科大學宿州醫院骨科，宿州市立醫院骨科，安徽 宿州 234000)

目的 探討在人工關節置換術后初期低毒性感染中應用保留假體清創術結合利福平聯合用藥的有效性及安全性。方法 回顧性分析我院自2010年2月至2016年2月收治的12例人工關節置換術后初期低毒性感染患者。其中男4例，女8例；年齡65～75歲，平均70歲；全髖置換術后感染4例，全膝置換術后感染8例。感染出現時間為置換術后的7 d～1個月。對3例竇道形成和3例出現急性感染表現的患者行保留假體清創術，術后依據藥敏結果使用抗生素1周，然后采用利福平300 mg聯合環丙沙星500 mg口服，每天2次，持續6個月。余6例依據藥敏結果行利福平聯合用藥治療，若效果欠佳則行保留假體清創術后再采用利福平聯合用藥治療。所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～27個月，平均24個月。隨訪觀察內容包括：血細胞計數、血沉、C反應蛋白、肝功能、影像學資料、關節活動度及關節功能。治愈標準：無臨床感染征象，血沉小于20 mm/h，C反應蛋白小于5 mg/L或顯著降低且趨于正常，關節疼痛減輕或消失，關節活動度良好。結果 1例患者治療過程出現假體松動行關節翻修術后治愈。其余11例患者均完成6個月療程的治療，9例獲得成功，2例失敗，總治愈率81.8%。結論 保留假體清創術結合利福平聯合用藥在人工關節置換術后初期低毒性染治療中具有一定的臨床療效和安全性，為人工關節置換術后初期低毒性感染的治療提供一定的參考價值。

利福平；環丙沙星；感染；清創術

現代人工關節技術的快速發展和骨科手術技術的日益成熟，人工髖、膝關節置換術作為治療終末期髖、膝關節疾病最有效的方法，越來越受到廣大骨科臨床工作者的推崇。在人工關節置換術快速蓬勃發展的同時，假體周圍感染的問題越來越受到骨科同仁們的關注。患者在假體周圍感染的治療過程中往往需要承擔著巨大的身心痛苦和經濟負擔，有的患者甚至需要付出生命的代價。假體周圍感染的治療具有長期性和反復性的特點，尋找積極有效的治療措施一直是關節外科醫生關注和研究的課題。由于利福平對假體周圍感染中的常見致病菌具有較好的臨床治療效果，近年來采用利福平治療假體周圍感染越來越受到關節外科醫師的關注。我們通過采用保留假體清創術聯合利福平聯合用藥的治療方式治療人工關節置換術后初期低毒性感染取得了一定的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組12例均為我院自2010年2月至2016年2月收治的人工髖、膝關節置換術后初期低毒性感染患者。初期感染出現時間為置換術后的7 d～1個月。男4例，女8例；年齡65～75歲，平均年齡70歲；全膝表面置換術后感染8例，全髖關節置換術后感染4例。我院檢驗科細菌培養結果顯示：12例患者中金黃色葡萄球菌感染2例，表皮葡萄球菌感染8例，混合感染1例，1例培養未見明顯細菌生長。詳細資料見表1。

表1 手術方式及感染時間

1.2 治療方法 對出現急性感染表現(見圖1)的3例患者和已形成竇道的(見圖2)3例患者積極行保留假體清創術，術后給予抗生素靜脈滴注2周(萬古霉素15 mg/kg q12 h)，然后采用利福平300 mg結合環丙沙星500 mg口服，每天2次，連續口服6個月。剩余患者根據我院藥敏試驗結果先行利福平聯合用藥治療，如果治療效果不佳則采用保留假體清創術后再行利福平聯合用藥治療。

1.3 手術方法 髖關節保留假體清創流程：手術沿原切口入路進入皮下組織層，提取皮下層滲液或滲血送檢培養，碘伏鹽水反復浸泡皮下組織3次，每次5 min；進入關節腔后常規留取關節液和假體周圍組織送檢細菌培養，將股骨頭脫位后用碘伏鹽水浸泡20 min，徹底清除感染及壞死組織(見圖3)，切除關節內滑膜組織；清理后碘伏鹽水浸泡關節腔3次，每次10 min；更換手術衣及手套，檢查確認假體無松動后重新安裝股骨頭并復位；安裝前后用高頻脈沖沖洗槍沖洗關節腔(見圖4)，沖洗量大于等于5 000 mL；留置引流管，逐層關閉切口。

膝關節保留假體清創流程：手術沿原切口入路進入皮下組織層，提取皮下層滲液或滲血送檢培養，碘伏鹽水浸泡皮下組織層3次，每次5 min；進入關節腔后常規留取關節液和假體周圍組織送檢細菌培養，去除脛骨平臺的聚乙烯墊片，徹底清除感染及壞死組織，切除關節內滑膜組織及后關節囊周圍滑膜組織，清理完成后碘伏鹽水浸泡關節腔3次每次10 min；上述步驟完成后更換手術衣及手套，安裝新的聚乙烯墊片，安裝前后使用高頻脈沖沖洗槍沖洗關節腔(見圖5)，沖洗量大于等于5 000 mL；留置引流管，逐層關閉切口。

圖1 髖部初期低毒性感染 圖2 竇道形成的膝關節低毒性感染

圖3 清除的壞死組織

圖4 高頻脈沖沖洗槍沖洗髖關節 圖5 高頻脈沖沖洗槍沖洗膝關節

1.4 評定方法 12例患者均完成隨訪，隨訪時間為6～27個月，平均為24個月。隨訪內容包括：血細胞計數、血沉、C反應蛋白、肝功能及影像學資料，關節活動度及關節功能。治愈標準：無臨床感染征象，血沉小于20 mm/h，C反應蛋白小于5 mg/L或顯著下降且趨于正常值，關節疼痛減輕或消失，關節活動度良好。

2 結 果

治療過程中發生髖關節假體松動1例，后經關節翻修術后治愈；余11例患者均完成6個月療程的治療。部分患者在治療初始階段出現輕微惡心、嘔吐、腹瀉等表現，但堅持用藥6個月。保留假體清創后應用利福平結合用藥治療的6例患者持續用藥6個月后治愈。先行利福平聯合用藥治療的6例患者中3例口服藥物6個月后治愈。1例出現假體松動行關節翻修術后治愈；2例感染患者口服藥物控制欠佳，行保留假體清創術后利福平聯合用藥治療，堅持用藥6個月后1例治愈，1例失敗。9例獲得成功，2例失敗，總治愈率為81.8%。

3 討 論

3.1 利福平聯合用藥治療假體周圍感染的機制 相關文獻報道，在假體周圍感染的病原菌中金黃色葡萄球菌感染占到了35%～50%，表皮葡萄球菌感染占到了25%～35%，厭氧菌和革蘭陰性菌感染占10%～15%[1]。假體周圍感染的發病機制主要是由于病原菌對人工關節假體表面的定植和不可逆的生物膜的形成。生物膜是細菌的一種獨特生存方式，生物膜的特殊環境不僅有利于病原菌的生長并且可以抵御大劑量的抗生素[2]。隨著生物膜存在時間的延長，導致病原菌對各種抗生素的耐藥性也隨之不斷增加[3]。生物膜具有雙重耐藥機制：a)生物膜的細胞外多糖基質延緩了抗生素對生物膜深層滲透的作用；b)生物膜內的氧氣及葡萄糖含量極其有限，致使深層細菌處于代謝停滯的狀態。這兩種耐藥機制相互作用最終導致生物膜對抗生素不敏感[4-5]。有學者研究證實[6]，利福平及喹諾酮類抗生素具有殺滅生物膜內細菌的作用。利福平強大的殺菌抑菌作用主要是通過與細菌中DNA的RNA多聚酶的β亞基牢固結合，抑制mRNA的轉錄阻礙細菌RNA的合成所實現。雖然利福平口服吸收率較高，但單獨使用時容易引起耐藥性，所以應用時一般與其他抗生素聯合使用較佳。喹諾酮類抗生素對生物膜內的革蘭氏陰性桿菌具有較強的殺滅作用。利福平與喹諾酮類抗生素聯合應用時可顯著提高假體周圍感染治療的成功率，降低細菌發生藥物耐藥性的可能[7]。喹諾酮類抗生素和利福平的主要代謝途徑不同，兩者合用可發揮協同抗菌作用，而且不會加重肝臟負擔[8]。環丙沙星和左氧氟沙星隸屬于第三代喹諾酮類藥物，具有更加強大的抗菌效果和抗菌譜，較低的藥物濃度便可表現出抗菌活性。然而，隨著臨床的廣泛應用，其不良反應也日趨凸顯。近期，美國FDA網站對于氟喹諾酮類藥物不良反應的警告及說明書的更新，提示這類藥物與致殘性永久性副作用有關，并且這些副作用可同時發生在同一患者身上。這警示我們為了患者的健康及治療的有效性，臨床工作者需在后續的臨床工作中對藥物的選擇慎重考慮。

3.2 保留假體清創術結合利福平聯合用藥治療初期低毒性感染的有效性 Zimmerli等[9]于1998年通過研究首次證明，保留假體的清創術配合利福平及喹諾酮類抗生素應用于假體周圍感染的治療能夠明顯提高治療的成功率。Barbe-ran等[10]報道，采用保留假體清創配合長期口服喹諾酮類和利福平治療人工關節置換術感染，治愈率高達78.6%。吳杰等[11]研究指出：保留假體清創術適用于假體穩定且急性感染。美國感染疾病協會在2013年發布的假體周圍感染治療指南[12]中建議：對于感染小于3周的急性血源性感染，假體植入時間小于1個月、影像學上假體無明顯松動表現、周圍軟組織條件良好、無竇道形成的假體周圍感染，應用保留假體的清創術結合包括利福平在內的藥物抗感染治療方法是一種療效確切的治療措施[13]，其余情況則應盡早取出假體，以提高感染的治愈率和關節功能的保全。Aboltins等[14]通過對未發生假體周圍感染患者和保留假體清創術結合應用利福平患者關節功能的對比分析發現，兩組患者在生活質量SF-12量表評分和髖關節Harris評分上差異均無統計學意義。目前，保留假體清創術聯合利福平結合用藥的治療方法仍然具有爭議，爭議焦點在于藥物的使用及治療的劑量尚未達成共識。有部分學者提出，對全髖關節置換術后假體周圍感染的抗菌治療以3個月最佳，而對全膝關節置換術后假體周圍感染的抗菌治療以6個月為宜[9，14]。Bernard等[15]的研究結果表明，進行為期6周的假體周圍感染術后抗感染治療已足矣，延長其療程在一定程度上并不一定能提高療效。通過研究證實，此方法對于已經形成竇道的患者也適用。本研究基于安全性考慮，藥物治療仍選擇6個月。

綜上所述，保留假體清創術結合利福平聯合用藥對于此類感染具有一定的臨床療效和安全性，在診斷明確、適應證適宜的情況下可有效提高抗感染治療的成功率，可作為人工關節術后初期低毒性感染的首選治療方法。

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Clinical Experience of Prothesis Retention Debridement and Rifampicin in Early Low Toxicity Infection after Arthroplasty

Tang Miao，Tang Ruixin，Zhou Ye，et al

(Department of Orthopaedics，The Suzhou Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Suzhou 234000，China)

Objective To explore the effectiveness and safety of prothesis retention debridement and rifampicin in early low toxicity infection after arthroplasty.Methods We made a retrospective analysis on 12 patients with an initial low toxicity infection after arthroplasty in our hospital from February 2010 to February 2016.Among them，there were 4 male patients and 8 female patients.They aged from 65 to 75 with an average of 70.There were four patients with an infection after a total hip replacement and eight patients with an infection after a total knee replacement.The infection appears from the seventh day to one month after the replacement.Three patients with fistula and three patients with an acute infection underwent prothesis retention debridement，and they were treated with antibiotics for a week according to the results of drug sensitivity results.Then they took 300 mg of rifampicin and 500 mg of ciprofloxacin twice a day for six months.The other six patients were treated with rifampicin andotherantibioticsaccording to the results of drug sensitivity results.If the results were not good，they would have a prothesis retention debridement again and then have a rifampicin combination therapy.All patients were followedup，and follow-up visit period ranged from 6 to 27 months with an average of 24 months.Follow-up observation included：blood cell counts，blood sedimentation，C-reactive protein，liver function and imaging data，joint motion degree and joint function.The cure standard included the foll：There was no clinical infection；blood sedimentation was less than 20 mm/h，C-reactive protein was less than 5 mg/L or it significantly reduced and returned to normal；joint pain decreased or disappeared；range of joint motion was good.Results One patient had prosthesis failure in the therapeutic process.After accepting the joint revision，the patient was cured.The other 11 patients finished 6 months treatment.9 of them were cured successfully，but 2 of them failed.The overall cure rate was 81.8%.The infection was controlled.Conclusion Prothesis retention debridement and rifampicin in the treatment of early low toxicity infection after arthroplasty have a certain clinical efficacy and safety，which provides a certain reference value for the treatment of early low toxicity infection after arthroplasty.

rifampicin；ciprofloxacin；infection；debridgment

1008-5572(2017)07-0593-04

R687.4+2

B

2017-03-24

唐淼(1981- )，男，主治醫師，安徽醫科大學宿州醫院，宿州市立醫院骨科，234000。

唐淼，湯瑞新，周燁，等.利福平聯合用藥結合保留假體清創術治療人工關節初期感染[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：593-596.