外固定支架分期治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床療效觀察

張福田，趙杰，張榮峰，孫新君

(解放軍第89醫院創傷骨五科，山東 濰坊 261021)

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外固定支架分期治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床療效觀察

張福田，趙杰，張榮峰，孫新君

(解放軍第89醫院創傷骨五科，山東 濰坊 261021)

目的 探討應用不同類型外固定支架分期治療脛腓骨伴有骨缺損Gustilo Ⅲ型骨折的臨床療效觀察。方法 選擇2012年1月至2015年1月我院收治的伴有骨缺損的脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折22例，所有患者創面進行徹底清創，骨折一期給予半環形外固定支架固定，部分患者殘留創面給予皮瓣、植皮處理，待局部軟組織好轉后，二期給予更換Ilizarov環形外固定支架固定骨折斷端，進行截骨延長術治療骨缺損。結果 本組22例患者均獲得隨訪，隨訪時間16～36個月(平均20個月)，17例患者二期截骨延長術后一期愈合，5例患者延長斷端發生偏移，拆除外固定支架再次植骨鋼板內固定，術后骨折愈合。術后功能根據Johner-Wruhs評分標準，優18例，良3例，差1例，優良率為95.5%。結論 不同類型外固定支架分期治療脛腓骨伴有骨缺損Gustilo Ⅲ型骨折，前期可有效的保護斷端軟組織血運，減少二次損傷，符合損傷控制理論，后期可促進肢體恢復及功能重建，是治療Gustilo Ⅲ型骨折理想的方法。

外固定支架；脛腓骨；骨缺損；Gustilo Ⅲ型骨折

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折多由交通事故等高暴力傷所致，骨折斷端粉碎嚴重，且常伴有骨缺損，術后愈合過程極其困難，極易發生各種并發癥，嚴重者最終導致截肢。因此，我們一期為了減少患者痛苦，給予簡單半環形外固定支架固定，待局部軟組織條件好轉后，二次手術通過Ilizarov環形外固定支架給予截骨延長術治療骨缺損。我科2012年1月至2015年1月采用分期不同類型外固定支架治療脛腓骨伴有骨缺損Gustilo Ⅲ型骨折22例，療效顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例患者，其中男15例，女7例；年齡18～45歲，平均29歲。致傷原因：交通事故傷17例，高處墜落傷5例。受傷至入院時間為2～8 h，平均4 h。骨折根據Gustilo-Anderson分類：Gustilo ⅢA型骨折10例，Gustilo ⅢB型骨折8例，Gustilo ⅢC型骨折4例，其中伴有腘動脈損傷2例。所有患者均伴有不同程度骨缺損，缺損長度為3～6 cm，平均4.2 cm。

1.2 術前準備 術前全面檢查，記錄患者生命體征，休克患者給予積極糾正休克，術前查下肢彩超，明確肢體血管損傷情況。觀察傷口部位、污染情況和軟組織損傷情況，在排除手術禁忌證條件下，盡快給予手術治療。

1.3 治療方法 患者硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，傷肢大腿應用氣囊止血帶，手術在止血帶下進行。雙氧水、生理鹽水交替刷洗創面，將污染組織清除干凈，用新潔爾滅浸泡創面10 min。傷肢給予常規消毒鋪巾，將創口進行清創，清除壞死、污染組織，清創完畢，應用大量生理鹽水沖洗。清創徹底后，將斷端粉碎、污染的游離骨塊給予摘除，于骨折斷端近端、遠端距骨折斷端12 cm處平行水平分別打入粗為4.0 mm的克氏針，于骨折斷端近端、遠端距骨折端8 cm處交叉分別打入1根外固定螺釘，牽引患肢，恢復脛骨長度、力線，連接固定外固定架，固定完畢，無張力縫合創口，部分難以直接縫合創口，給予覆蓋封閉負壓吸引材料，伴有腘動脈損傷患者給予修復腘動脈。術后12例患者創面肉芽新鮮后，給予二期游離植皮覆蓋創面，10例患者經過皮瓣覆蓋創面，所有患者創口完全愈合。待局部軟組織愈合后，拆除半環形外固定架，給予更換Ilizarov環形外固定支架，給予截骨延長治療骨缺損，將骨折斷端給予處理，使骨折斷面平行，于骨折斷面空腔處放置負壓引流球，減少瘢痕組織形成，利于骨折斷端加壓反應成骨。

1.4 術后處理 術后3 d患肢給予抬高，預防患肢水腫，給予常規應用抗生素3～5 d，定時給予無菌換藥，創面給予應用戰傷生肌膏覆蓋創面。術后3 d進行患肢功能鍛煉，積極預防血栓形成，術后7 d開始調整Ilizarov環形外固定支架，每天調整速度為0.8 mm，每隔15 d來院復查X線片，根據骨痂牽拉礦化程度和形態，調整外固定牽拉速度，出現漏沙樣形態，可減慢調整速度或進行回調，進行手風琴操作，直至牽拉成骨X線表現成正常狀態。

2 結 果

本組22例病例均獲得隨訪，隨訪時間16～36個月(平均20個月)，17例患者二期截骨延長術后骨折斷端對接會師，骨折斷端一期愈合，5例患者骨折斷端發生偏移，拆除外固定支架再次給予植骨、鋼板內固定，術后骨折最終愈合。術后所有患者切口均愈合良好，無感染、畸形愈合、鋼板斷裂及骨不愈合等并發癥，根據Johner-Wruhs評分標準[1]，優18例，良3例，差1例，優良率為95.5%。

典型病例為一20歲男性患者，車禍傷，右脛腓骨粉碎骨折，局部污染嚴重，軟組織挫傷嚴重，骨折分型為Gustilo ⅢB型。手術分期處理，一期給予簡單外固定架固定，將創口內污染、游離骨塊清除，術后創口完全愈合，二期待局部條件好轉后給予截骨延長術，利用環形外固定架固定，手術前后影像學資料見圖1～6。

圖2 術前骨折斷端X線片示Gustilo ⅢB型脛腓骨粉碎骨折

圖3 一期手術術后2個月患肢局部無滲出、無竇道，創面完全愈合

圖4 簡單外固定架固定術后2個月正側位X線片

圖5 截骨延長術后18個月患肢局部軟組織恢復良好，局部無滲出、無竇道，膝關節功能恢復，屈曲可達90°

圖6 截骨延長術后18個月X線片示骨折斷端已愈合，延長部分骨完全礦化

3 討 論

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折是最常見的長骨骨折，往往為高能量損傷，骨折粉碎嚴重，軟組織損傷嚴重，污染嚴重，部分患者伴有骨缺損。因此，如何在不增加創傷情況下達到創面愈合、骨折愈合、患者恢復到正常生活仍是困擾創傷醫生的難題[2]。一期切開復位內固定治療Gustilo Ⅲ型骨折并發癥較高，增加感染概率，我們建議謹慎使用。外固定架操作簡單，對骨折斷端二次損傷小，將二次打擊降到最低，特別適合復雜骨折的臨時固定。分期外固定支架已被廣泛應用，Laible等[3]研究表明，外固定固定可明顯降低術后感染率。高能量脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折外固定的優勢在于無需大范圍剝離骨折端，減輕因手術引起的軟組織二次損傷和并發癥。

損傷控制理論最早來自美國海軍，Stone于1983年提出損傷控制外科(damage control surgery，DCS)理念[4]，Rotondo等于1993年對創傷控制的理念進行了更明確的闡述。嚴重創傷后的任何重大手術操作均可被視為“二次打擊”，可加重患者的病情。因此，骨科損傷控制逐漸被骨科醫師所認同[5]。骨科損傷控制的主要手段是使用牽引架或外固定架暫時固定，其重點是控制出血、減輕軟組織二次損傷以及實現骨折的暫時固定[6]。本組患者均為脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折，骨折斷端處伴有骨缺損，軟組織挫傷嚴重，初期采用簡單半環形外固定架固定，可快速固定骨折斷端，盡量保護骨折周圍軟組織，二期給予Ilizarov環形外固定支架治療骨缺損，也避免了剝離骨折斷端周圍軟組織，符合損傷控制理論，術后感染、軟組織壞死等并發癥發生率明顯降低。

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折初期骨折的固定尤為關鍵，固定方式的選擇主要取決于骨折分型、局部軟組織損傷情況及患者全身情況[7]。半環形外固定支架可簡單、快速固定骨折斷端，保護修復血管，避免血管二次損傷，并且與石膏固定相比，護理較為簡單[8]。半環形外固定支架穩定性較高，當骨折伴有骨缺損時可維持肢體長度，防止肌肉攣縮。半環形外固定支架可以充分保護骨折斷端周圍軟組織的血運，避免過度剝離，降低二次損傷，符合骨科損傷控制理論，并且半環形外固定支架三維固定，可以較牢靠的固定骨折斷端，防止肢體攣縮，為二期治療提供良好的基礎。本組22例患者初期均使用半環形外固定支架給予簡單固定骨折斷端，術后所有患者創口均順利閉合。這說明，外固定支架可使肢體長度得到有效維持，有效避免了感染等相關并發癥的發生，有利于缺損區周圍軟組織恢復，在初期固定復雜性脛腓骨粉碎骨折有一定的優越性。

脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折往往伴有嚴重軟組織損傷，部分伴有骨缺損。因此，現代醫學的目的不只是拯救患者的生命和肢體，而且是一個完整的受損肢體功能恢復。對于軟組織缺損，二期可給予植皮或皮瓣覆蓋；而對于骨缺損修復，必須考慮到骨折斷端軟組織條件差這一關鍵因素。傳統的治療骨缺損的自體骨、異體骨、骨移植替代材料等均有其弊端，必須對骨折端進行剝離植骨，二次加重局部軟組織損傷，增加感染概率。Ilizarov在1992年成功應用牽拉成骨使肢體得到延長，從而開創了治療骨缺損的新時代。該技術通過一天1 mm的速度緩慢持續牽引活體組織，可以刺激組織微環境的新陳代謝，在持續牽張同時，使截骨端成骨細胞增殖活躍，促使骨小梁形成逐漸增多，骨與軟骨得到再生，骨延長區骨礦化出現相對成熟的再生骨，從而一次解決骨缺損的問題，并且很少需要再次給予植骨和內固定[9]。Ilizarov環形外固定支架在固定脛骨時有如下優點：a)三維固定，穩定性好，可以預防肢體旋轉、成角、側方移位；b)患者可早期進行功能鍛煉，有利于關節功能恢復，降低骨質疏松、關節痙攣的發生率；c)適時調整外固定架，使其與力學環境相適應，可較好的維持脛骨力線；d)無金屬內置物留置于創面內，有利于控制感染；e)Ilizarov技術易于掌握，相對簡單，易于推廣[10]。Ilizarov環形外固定支架治療骨缺損，骨延長區的軟組織、神經和血管均與再生骨同步生長，膝關節與踝關節功能得到最大功能恢復[11]。本研究22例患者術后骨缺損均得到治愈。術后功能根據Johner Wruhs評分標準，優18例，良3例，差1例，優良率為95.5%。此結果與以上文獻描述一致。

Ilizarov環形外固定支架在骨牽張過程中無需長期制動，可早期下床進行功能鍛煉，并且早期負重功能鍛煉可促進下肢肌力增加[12]。Ilizarov環形外固定支架克氏針可交叉固定，使骨折端、截骨處進行三維固定，很好的避免了肢體在延長過程中出現力線偏差。肢體在延長過程中不會造成皮膚、軟組織褶皺，不存在神經、血管迂曲問題，手術相對簡單、易于操作，手術臨床效果確切[13]。但是，該固定亦有其缺點，部分患者在骨折端會師后，斷端會嵌插軟組織，需再次手術給予處理骨折端，并且骨運輸比骨延長骨愈合時間還要長。本研究結果與上述描述相一致，22例患者均伴有骨缺損，二期均給予Ilizarov技術治療骨缺損，其中17例患者截骨延長術后一期愈合，5例患者需二次手術給予處理骨折斷端，骨折最終愈合。

綜上所述，不同類型外固定支架分期治療脛腓骨伴有骨缺損Gustilo Ⅲ型骨折效果顯著，可有效促進肢體恢復及功能重建，是治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折理想的固定方法。雖然本研究取得了良好的治療效果，但仍存在缺乏隨機對照、病例資料較少等問題，需要我們在以后的工作中繼續留存臨床資料，擴大樣本，以更好地支持本研究的結果。

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Clinical Observation of External Fixation in the Treatment of Tibia and Fibula Gustilo Ⅲ Fractures

Zhang Futian，Zhao jie，Zhang Rongfeng，et al

(5th OrthopaedicDepartment，89 Hospital of PLA，Weifang 261021，China)

Objective To observe the clinical effect of different types of external fixation in the treatment of tibia and fibula with Gustilo Ⅲ fracture.Methods From January 2012 to 2015 January，22 cases of Gustilo-type Ⅲ fractures with bone defects were treated in our hospital.All patients wounds were thoroughly debrided and fractures were given a semi-circular external fixation.Residual woundsweretreated with skin flap，skin grafting，local soft tissue.Ilizarov circular external fixators were used to fix fracture.Osteotomy and bone lengthening wereused to treat bone defect.Results All of the 22 patients were followed up.The follow-up time was 16 to 36 months (average 20 months).17 patients withbone lengtheninggot boneunionwithoutoperation.In 5 cases of patients with malalignment，external fixationwas removed andpatients underwent bone grafting and plate fixation.All the patients gotbone union.According to the Johner-Wruhs score，there were 18 cases of excellent，3 cases of goodand poor in 1 cases，the excellent and good rate was 95.5%.Conclusion External fixationcan effectively protect the soft tissue blood supply and reduce the secondary injury，which isconsistent with trauma control theory.It can alsopromote the recovery of limbs and functional reconstructioninbone defect of tibia and fibula of Gustilo Ⅲ.It is an ideal fixation method for the treatment of Gustilo Ⅲ fractures.

external fixation；tibia and fibula；bone defect；Gustilo Ⅲ fractures

軍隊重點項目“戰創傷肢體組織缺損移植與再生修復的血管化研究”(BJN13J001)

1008-5572(2017)07-0589-04

683.42

B

2017-03-09

張福田(1985- )，男，醫師，山東省濰坊市解放軍89醫院創傷骨科五組，261021。

張福田，趙杰，張榮峰，等.外固定支架分期治療脛腓骨Gustilo Ⅲ型骨折的臨床療效觀察[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：589-592.