鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折

武進華，段曉亮，王海云，劉彩霞，王凱，安曉暉，路露，馮志斌，張建河

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

?

臨床論著

鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折

武進華，段曉亮，王海云，劉彩霞，王凱，安曉暉，路露，馮志斌，張建河

(冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨科，河北 邯鄲 056200)

目的 探討對青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折采用鎖定接骨板內(nèi)固定術中復位、固定及術后康復的方法，觀察其療效。方法 采用切開復位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折26例，其中18例合并有肱骨頭脫位。手術取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)的三角肌-胸大肌間隙入路顯露，根據(jù)肩部關節(jié)囊等軟組織的完整與否分別采用囊外和囊內(nèi)復位方法，首先將脫位的肱骨頭復位，然后根據(jù)骨折移位情況等決定多個骨折部分的復位順序，使用克氏針臨時固定骨折，解剖型鎖定接骨板置于肱骨近端外側(cè)固定骨折。術后在康復治療師指導下按照制定的康復方法進行嚴格的康復訓練。結果 26例患者術后隨訪時間為12個月～5年，平均38個月。肩部肌肉有萎縮者3例，以切口部位明顯，肩部外形欠佳。肩關節(jié)活動到術后12周時大部分恢復正常，有2例肩關節(jié)仍有活動受限。隨訪中沒有發(fā)生肩關節(jié)再脫位和骨折不愈合情況。4例患者肱骨頭高度出現(xiàn)丟失；1例肱骨頭部有螺絲釘穿出肱骨頭關節(jié)面；2例肱骨頭缺血性壞死，肱骨頭壞死率為7.69%，發(fā)現(xiàn)壞死時間分別在術后6個月和15個月。26例患者在末次隨訪時美國肩與肘協(xié)會評分系統(tǒng)(American shoulder and elbow surgeons evaluation form，ASES)為62～100分，平均92.8分；Constant-Murley評分68～100分，平均91.9分；按Neer評分結果進行療效評價：優(yōu)18例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。結論 青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折多為高能量損傷所致，合并肱骨頭脫位的比例高。對青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折采用切開復位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療，預后較好。原始損傷程度，手術治療方法的合理性以及對術后康復治療的重視程度等對臨床療效有影響。大結節(jié)位置偏高時出現(xiàn)肩部撞擊征陽性，將會長期影響肩關節(jié)的外展及上舉活動；不重視肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的重建可能是導致術后肱骨頭內(nèi)翻、下沉的原因。肱骨頭缺血性壞死后的關節(jié)疼痛、活動受限程度相對于下肢的股骨頭缺血性壞死要輕的多；肱骨頭缺血性壞死并不一定是導致肩關節(jié)功能較差的原因。

肱骨近端骨折；鎖定接骨板；內(nèi)固定；療效觀察

肱骨近端骨折的發(fā)病率較高，約占所有骨折的5%左右。其中的NeerⅣ型骨折[1]處理相當困難，有很多問題沒有解決。姜保國教授指出肱骨近端骨折有兩個高發(fā)患者群，70歲以上老年女性和30歲左右的年輕人[2]。臨床上對老年患者肱骨近端骨折的研究較多，而對青壯年肱骨近端骨折的報道較少；與老年患者多因低能量損傷不同，青壯年患者的嚴重肱骨近端骨折多發(fā)生于高能量損傷，并常常是多發(fā)傷或復合傷的一部分。本文選取青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折在傷后獲得切開復位、鎖定接骨板內(nèi)固定及時治療的26例患者，探討其手術方法、手術技巧、術后康復方法并對其療效進行隨訪觀察，分析手術成敗經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：a)年齡在18歲以上，60歲以下；b)符合Neer Ⅳ型肱骨近端骨折移位標準：肱骨頭、大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干四個部分骨折成角大于45°及分離移位大于1 cm；合并或者不合并肱骨頭脫位；c)術后時間在12個月以上且隨訪資料完整者。

排除標準：a)肱骨頭粉碎骨折或大、小結節(jié)嚴重粉碎骨折無法復位固定者；b)陳舊性或病理性肱骨近端骨折；c)合并有肩胛骨骨折者，尤其是波及肩胛盂的；d)合并有肩、腋部的神經(jīng)及血管損傷者；e)患者既往有肩關節(jié)疾患，已經(jīng)有肩關節(jié)活動障礙者；f)患者存在嚴重的糖尿病等內(nèi)科疾患以及嚴重的認知功能障礙者。

1.2 一般資料 自2010年1月至2015年12月，我院采用切開復位、鎖定接骨板內(nèi)固定治療符合納入和排除標準的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折26例。致傷原因：工礦損傷12例，各種原因的交通傷10例，其他傷4例。合并肱骨頭脫位者18例，占本組病例的69.23%。其中前下脫位7例，后脫位9例，“向下中央脫位”2例。男16例，女10例，年齡23～56歲，平均48歲。傷后到手術間隔時間0～18 d，平均6 d。手術時間50～120 min，平均95 min。術中失血100～800 mL，平均300 mL。術中及術后輸血者5例。術中全部使用解剖型鎖定鋼板固定。

1.3 手術方法 a)體位：仰臥位，患肩后墊高5 cm，使用可透視手術床，注意肩部位置的擺放以利術中透視。b)切口及顯露：取肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，由肩胛骨喙突部位開始在肩關節(jié)的前內(nèi)側(cè)向肱骨外髁方向做一斜形切口，顯露保護頭靜脈，自三角肌與胸大肌間隙進入，對于肥胖或肌肉過于發(fā)達顯露困難時可以部分橫斷三角肌上方的前內(nèi)側(cè)部分，向外側(cè)牽開三角肌，觀察肩關節(jié)囊有無破裂，先通過觸摸等確認肱二頭肌的長頭肌腱部位，辨認清楚各個骨折塊的位置，盡可能保護與骨折塊聯(lián)系的軟組織不受再次損傷。c)骨折、脫位的復位：(a)如果肩關節(jié)囊等軟組織完整，復位時使用數(shù)根不可吸收縫線縫合于骨折周圍肩袖關節(jié)囊的軟組織，通過牽引縫線將關節(jié)囊的“網(wǎng)套”拉開，再通過推動肱骨頭，結合牽引、內(nèi)外旋轉(zhuǎn)肱骨干進行復位，如不能成功復位脫位的肱骨頭時就需要借助2枚克氏針經(jīng)過軟組織打入肱骨頭輔助復位。大、小結節(jié)的移位如果通過縫線牽引仍然不能復位時，可以使用布巾鉗在軟組織外夾住結節(jié)輔助復位，結合透視觀察復位滿意后隨時用克氏針臨時固定。(b)如果關節(jié)囊有撕裂，可以通過破裂口觀察骨折情況，一般復位的順序是首先將脫位或旋轉(zhuǎn)的肱骨頭復位，然后以此為準按照骨折遠端找近端的方法復位肱骨干骺端和大、小結節(jié)，復位滿意后可用多枚克氏針臨時固定，克氏針打入時盡量避開肱骨近端的外側(cè)，從其上方和前內(nèi)打入，以免影響下一步接骨板的放置。(c)鎖定接骨板內(nèi)固定：在肱骨外側(cè)置放鎖定板，其上端在肩峰下約1.0～1.5 cm，位于結節(jié)間溝的大結節(jié)側(cè)。經(jīng)C型臂透視證實：肱骨近端骨折對位、對線好，盂肱關節(jié)對應關系正常，鋼板位置無誤后，在其遠、近端用鎖定釘固定。(d)軟組織修復：肩袖及周圍的關節(jié)囊等軟組織的撕裂損傷部分要嚴密縫合修復，大、小結節(jié)部位軟組織的縫合牽引線要通過接骨板上的縫合孔縫合固定加強，保證在骨組織修復后其周圍的軟組織聯(lián)系也牢靠；三角肌在其上方的橫斷部分要用幾個“U”形縫合，并將其縱向分開的裂口處縫合關閉。切口沖洗后，留置引流管，縫合切口。

1.4 術后處理及康復措施 a)術后一般使用頸腕帶懸吊保護患肢，但對于術中將三角肌上部橫斷顯露處理的患者要使用肩外展支具保護，使肩關節(jié)保持外展并向前屈曲位置至少3周。引流管引流液小于20 mL/8 h拔除引流管。術后復查X線片和CT觀察到1例盂肱關節(jié)間隙內(nèi)有1枚小的游離骨塊殘留，于術后2周時使用關節(jié)鏡取出。b)麻醉作用過后即開始由康復治療師幫助及指導患者進行肩關節(jié)功能練習，進行嚴格的康復訓練。康復訓練方法(康復處方)：(a)傷后1周內(nèi)指導患者做聳肩關節(jié)活動，進行腕關節(jié)及手指關節(jié)的主、被動屈伸活動練習；(b)1～2周開始進行肘關節(jié)主、被動的屈伸活動及前臂的旋轉(zhuǎn)活動練習；(c)2～4周開始肩關節(jié)主動垂臂鐘擺練習，開始對肩關節(jié)被動外展及前屈等活動練習；(d)4～6周加大肩關節(jié)各個方向的主動及被動活動幅度，但慎做肩關節(jié)的旋轉(zhuǎn)動作，對三角肌有橫斷情況者慎做三角肌主動活動練習，仍以被動活動練習為主；(e)7周后對各個關節(jié)最大限度主動活動，逐步增加肩關節(jié)的被動活動以牽拉關節(jié)囊，最大限度恢復肩關節(jié)的活動范圍，對肩帶肌等主動鍛煉及抗阻力鍛煉以增強力量和耐力，最大限度恢復肩關節(jié)的活動范圍及肌肉力量。

1.5 術后隨訪及評價方法

1.5.1 隨訪時間 在術后1、3、6、9，12個月各隨訪一次，此后每6個月隨訪一次。

1.5.2 觀察項目 a)肩部疼痛情況，肩部外形、肌力情況，肩關節(jié)活動范圍，肩部撞擊試驗(Neer撞擊)[3]；b)每次拍片觀察骨折及內(nèi)固定情況，肱骨頭位置及其高度丟失情況；c)觀察肱骨頭是否有壞死及壞死時間。

1.5.3 評價方法 末次隨訪時分別采用美國肩與肘協(xié)會評分(rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)[4]和Constant-Murley評分[5]對肩關節(jié)功能進行評價。同時也使用Neer評分方法[6]進行評價。

2 結 果

2.1 一般結果 26例患者無較大血管及神經(jīng)的損傷，引流管于術后24 h內(nèi)全部去除，術后切口均獲甲級愈合。出院前(術后7～14 d)復查X線片時發(fā)現(xiàn)3例患者的大結節(jié)復位不佳：偏高1例，偏低1例，有碎片分離1例；2例小結節(jié)部位骨塊有輕度分離移位；3例患者的鎖定接骨板位置稍偏高；沒有發(fā)現(xiàn)鎖定釘穿出肱骨頭關節(jié)面的情況。

2.2 大體隨訪情況 26例隨訪時間為12個月～5年，平均38個月。肩部肌肉有萎縮者8例，發(fā)生率30.8%。肌肉萎縮部位以肩切口部位的三角肌較重，以術后4周時最為明顯，此后逐漸好轉(zhuǎn)，到術后12周時其中5例恢復正常，只有3例患者到最后隨訪時仍有肌肉萎縮，肩前部外形欠佳。肩關節(jié)活動：到術后12周時大部分恢復接近正常肩關節(jié)的活動范圍，有4例肩關節(jié)仍有較明顯的活動受限，肩部撞擊試驗陽性。這4例在最后的隨訪中關節(jié)活動情況3例接近正常，但1例大結節(jié)高位的患者外展活動仍明顯受限，肩部撞擊試驗仍然陽性。隨訪中沒有發(fā)生肩關節(jié)再脫位、骨折不愈合情況。術后6個月隨訪時有4例患者肱骨頭高度出現(xiàn)丟失，發(fā)現(xiàn)肱骨頭部有螺絲釘穿出關節(jié)面者1例。這1例同時存在肱骨頭缺血性壞死，患者在去除內(nèi)固定物后肩關節(jié)疼痛及功能有所改善。出現(xiàn)肱骨頭缺血性壞死2例，肱骨頭壞死率約為7.69%，發(fā)現(xiàn)壞死時間在術后6個月和15個月。這2例肱骨頭壞死的患者最終隨訪時其肩關節(jié)活動受限情況及疼痛并不明顯，日常生活能力仍較高。26例患者中共有4例患者在最后隨訪時仍存在肩關節(jié)疼痛，在外展、上舉及外旋活動時出現(xiàn)，但不需要使用止痛藥物，日常生活能力輕度受到影響。

2.3 療效評價情況 26例患者在末次隨訪時ASES評分為62～100分，平均92.8分；Constant-Murley評分68～100分，平均91.9分；按Neer評分結果：優(yōu)18例，良6例，可1例，差1例，優(yōu)良率為92.3%。

2.4 典型病例 43歲女性患者，從高15米處摔下導致頭部、右側(cè)肩部、右側(cè)胸部損傷。患者有顱腦損傷昏迷，右胸多發(fā)肋骨骨折合并血氣胸，傷后在當?shù)蒯t(yī)院搶救治療頭、胸部損傷，病情穩(wěn)定后于傷后第8天轉(zhuǎn)入我院要求治療右側(cè)肩部損傷。住院診斷為右側(cè)肱骨近端骨折(Neer Ⅳ型合并肱骨頭向后脫位)，經(jīng)術前準備于傷后第10天給予切開復位、鎖定鈦板內(nèi)固定。術后14個月隨訪，內(nèi)固定位置好，骨折愈合無肱骨頭內(nèi)翻及壞死，右側(cè)肩關節(jié)功能恢復正常，已恢復原工作。手術前后影像學資料見圖1～6。

3 討 論

3.1 本組青壯年NeerⅣ型骨折的特點 a)多為高能量損傷：18～60歲的青壯年是社會活動的主要人群，是生產(chǎn)勞動或車輛駕駛的主要角色，且傷后對治療效果的要求較高。作者所在單位處于礦區(qū)，工廠、建筑等高空作業(yè)時摔傷和礦山各種工傷事故造成的嚴重損傷多見，其次是交通傷，在過去5年內(nèi)住院手術治療的肱骨近端骨折患者，青壯年的Neer Ⅳ型骨折較60歲以上患者的數(shù)量還要多。b)合并肱骨頭脫位比例高：本組青壯年的Neer Ⅳ型骨折近七成合并有肱骨頭脫位，向前、向后的脫位均有，還有2例從CT三維圖像上觀察肱骨頭向正下脫位，而大、小結節(jié)等骨結構仍保持在原有高度的部位，我們稱之為“肱骨頭向下中央型脫位”(見圖7)。c)骨折脫位的復位及固定較老年患者相對容易：這個年齡段的患者骨質(zhì)較好，術中復位肱骨頭時可以使用克氏針撬撥而不用像老年患者那樣擔心將肱骨頭弄碎；較完整的分離骨塊復位后使用鎖定接骨板固定也較容易。d)采用鎖定接骨板內(nèi)固定治療的預后好：青壯年患者骨質(zhì)好，全身的合并疾病較少，手術的耐受性及對術后康復的依從性比老年患者要好，因此經(jīng)合理治療后預后較好。但是，這些損傷患者大多數(shù)為多發(fā)傷或復合傷，有些因治療腦、腹部等致命損傷而延誤了肱骨近端嚴重骨折的治療，傷后超過3周的肱骨近端嚴重骨折治療更加困難且效果差。對于部分青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折患者，因為其術中有肱骨頭碎裂或大、小結節(jié)的嚴重碎裂，肩袖的損傷嚴重，這類患者的治療難度更大，故未統(tǒng)計在本組病例內(nèi)。因此病例的選擇可能也是本組治療效果好的原因之一。

圖1 術前正位X線片示肱骨頭、肱骨大結節(jié)、小結節(jié)和肱骨干骺端四個部分之間骨折 圖2 術前CT三維重建前面觀：肱骨小結節(jié)骨折碎裂且移位明顯 圖3 術前CT三維重建后面觀：可見肱骨頭向后完全脫位，大結節(jié)骨折移位明顯

圖4 手術體位、切口體表標記大體照片 圖5 術中顯露及克氏針臨時固定大體照片 圖6 術后2周正側(cè)位X線片示骨折及脫位復位好，內(nèi)固定滿意

a X線片 b CT三維圖像前面觀 c CT三維圖像后面觀 d CT三維圖像側(cè)面觀

圖7 Neer Ⅳ型肱骨近端骨折合并“肱骨頭向下中央脫位型”影像學表現(xiàn)

3.2 此類患者手術切口的選擇 此類骨折因為骨折碎裂嚴重，且合并肱骨頭脫位的情況較多，故手術時如果使用肩外側(cè)入路，企圖微創(chuàng)完成可能會遇到困難，一旦失敗切口擴大顯露不易，腋神經(jīng)、血管等損傷概率增大。因此，對青壯年的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折手術時應采用傳統(tǒng)肩關節(jié)前內(nèi)側(cè)的三角肌胸大肌間隙入路。使用該入路時盡量不要在近端橫斷三角肌的起點，但對于肥胖或肌肉過于發(fā)達顯露困難時可以部分橫斷三角肌。作者實施的26例中有6例患者在術中切斷三角肌起點處的前內(nèi)側(cè)部分，術中觀察到三角肌前內(nèi)部的起點處沒有明顯肌腱，切斷肌肉后雖經(jīng)認真修復，但最后隨訪時仍然有3例出現(xiàn)了切斷部分的肌肉萎縮[7]。

3.3 青壯年的Neer Ⅳ型肱骨近端骨折復位及固定技巧 肱骨近端骨折粉碎嚴重，術中骨折復位過程中常常會遇到不小的困難，會出現(xiàn)顧此失彼，延誤時間，增加損傷。作者在術中采用如下方法，術中復位快且損傷小，可供大家參考：a)先將肱骨頭關節(jié)面部分與肩胛盂對應關系恢復，用直徑2 mm的克氏針臨時固定；b)以此為標志再將小結節(jié)從肩盂的內(nèi)后下向外上、向前拉出復位，用克氏針臨時固定，該枚克氏針由前偏內(nèi)進入肱骨小結節(jié)，然后通過肱骨頭固定到肩盂，將第1枚克氏針去除以利下一步復位；c)再將肱骨干部復位，復位時注意肱骨頭的頸干角和后傾角，用克氏針臨時固定，克氏針由肱骨干的前側(cè)進入，向肱骨頭方向斜形固定；d)最后將移位于肩峰下方、三角肌深面的肱骨大結節(jié)向前、向下拉出復位，克氏針臨時固定，克氏針由上外貼肩峰外緣進入大結節(jié)，然后向下、向內(nèi)與肱骨干固定。作者按上述復位方法對26例患者復位及固定，23例成功，3例患者復位失敗。因此，復位過程中要視術中具體情況決定，根據(jù)骨折移位、骨折塊大小等調(diào)整復位的次序，如先將干骺端與肱骨頭部復位，再復位固定小、大結節(jié)。C型臂透視觀察肱骨近端復位滿意后，在肱骨近端外側(cè)置放鎖定接骨板固定。關于接骨板的放置方法，作者體會：在患側(cè)上臂貼胸壁的體位時接骨板上端的位置位于肩峰下方約1.0～1.5 cm的高度，比以大結節(jié)高度為參照要準確。我們分析這可能與大結節(jié)處有肌腱、肩袖等軟組織附著等因素影響判斷有關。在初步判定接骨板位置后，具體用螺絲釘固定時，可以先用1枚普通的皮質(zhì)骨螺釘在鎖定接骨板中部的橢圓形釘孔處打入肱骨干，但不完全擰緊，透視后根據(jù)情況可以微調(diào)接骨板的高度，位置滿意后將該枚皮質(zhì)骨螺絲釘擰緊，使其與肱骨近端保持好的貼合，然后再用鎖定釘固定。

3.4 術后肩關節(jié)功能的影響因素及肱骨頭下沉、壞死原因的分析

3.4.1 本組病例術后在患者出院前即發(fā)現(xiàn)有些病例的術中復位及固定存在一些問題，這些病例在術后的處理及康復中應給予特別重視。a)1例發(fā)現(xiàn)盂肱關節(jié)間內(nèi)存在游離骨片，及時取出，沒有出現(xiàn)不良影響，肩關節(jié)功能恢復好。這提示我們：對這類嚴重的骨折術中透視中要認真觀察，避免在關節(jié)內(nèi)遺留碎骨片。b)接骨板位置偏高的3例患者存在輕度的肩峰撞擊表現(xiàn)，在術后6個月左右經(jīng)CT檢查骨折愈合后將接骨板取出，此后加強康復訓練，肩峰撞擊征消失，最后隨訪時肩關節(jié)功能恢復好。c)大結節(jié)位置明顯偏高的1例患者，最后隨訪時肩峰撞擊征陽性，肩關節(jié)外展活動受限；而大結節(jié)偏低的1例沒有出現(xiàn)特別的不良反應。雖然這僅是個案，但仍提示大結節(jié)高位將出現(xiàn)肩峰撞擊癥狀，不可接受；而輕度的大結節(jié)偏低沒有出現(xiàn)問題，似乎大結節(jié)偏低可以接受。d)本組中大結節(jié)有小的碎骨塊輕度分離移位的1例患者，骨折愈合、塑形后，在最后隨訪中肩關節(jié)功能未受明顯影響。

3.4.2 肱骨頭內(nèi)翻下沉，螺釘穿出肱骨頭關節(jié)面及肱骨頭壞死原因的分析及其對肩關節(jié)功能的影響 本組病例有4例出現(xiàn)肱骨頭下沉，在最后隨訪時存在輕度的外展活動受限。追溯分析觀察到這4例患者的肱骨近端內(nèi)側(cè)柱存在缺陷，其中2例是小結節(jié)有分離移位的患者，另外2例有骨缺損。我們這批病例術中沒有對存在肱骨近端內(nèi)側(cè)柱缺陷部位植骨，也沒有特別重視肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐螺釘?shù)氖褂茫@可能是主要原因。如果重視了肱骨近端內(nèi)側(cè)柱的植骨重建和支撐螺釘?shù)氖褂茫蛟S這些情況不會發(fā)生[8-9]。本組出現(xiàn)肱骨頭壞死2例，均表現(xiàn)為肱骨頭的囊性變，繼而頭萎縮變小。其中1例發(fā)生在術后6個月，內(nèi)固定物取出前，螺絲釘穿出肱骨頭關節(jié)面，在術后9個月時取出內(nèi)固定物，此后加強肩關節(jié)功能的康復訓練，在術后40個月的隨訪中X線片示：肱骨頭存在囊性表現(xiàn)，頭萎縮變小，關節(jié)盂形態(tài)正常，肩關節(jié)活動在外展和上舉時有受限，但無靜息痛，患者日常生活沒有感到特別不適；另1例肱骨頭壞死發(fā)生在術后15個月，內(nèi)固定物已在術后12個月取出，在取出內(nèi)固定物前患者肩關節(jié)功能恢復較好，取出內(nèi)固定物之后3個月患者在搬一重物時感到肩部疼痛，肩上舉、外展活動受限，休息后可以緩解。X線片示：肱骨頭存在囊性表現(xiàn)，且有輕度塌陷，但其外形仍光滑，與其對應的關節(jié)盂形態(tài)正常；該患者此后不再從事重體力勞動，在此后3年的隨訪時肩關節(jié)無靜息痛，活動功能基本正常。回顧這2例患者術中所見，肩關節(jié)囊前部有撕裂傷口，肱骨頭骨折位于解剖頸，且均有脫位，完全游離，無關節(jié)囊等軟組織相連，經(jīng)固定后雖然骨折愈合沒有出現(xiàn)問題，但出現(xiàn)了肱骨頭缺血性壞死，不過在術后3年后的隨訪中患肩關節(jié)的疼痛、活動受限的程度并不明顯，遠沒有下肢股骨頭缺血性壞死后的癥狀嚴重。王相如等[10]分析這種現(xiàn)象認為：由于肩關節(jié)是相對非負重關節(jié)，肱骨頭的缺血性壞死并不一定導致肩關節(jié)較差的臨床效果，部分患者肱骨頭可以通過爬行替代重建，并且為二次置換手術保留條件，故對較年輕患者仍采用切開復位內(nèi)固定的方法治療。我們完全同意此種觀點。

3.5 術后康復的重要性 手術后患者功能的恢復情況好壞，首先決定于手術的質(zhì)量，其次決定于術后康復的質(zhì)量。作者所在醫(yī)院的肱骨近端骨折術后患者由康復師一對一跟蹤負責，直接或每周電話指導患者進行功能練習，嚴格按步驟實施康復訓練。這可能也是本組患者術后獲得良好療效的重要原因。

3.5 不足之處 近年來學者們提出對肱骨近端骨折內(nèi)側(cè)柱的骨缺損植骨的重要性，也特別提出鎖定接骨板近端2枚支撐釘?shù)氖褂每梢詼p少肱骨頭的移位[8-9]。本組患者沒有對存在骨缺損的患者實施植骨，也沒特別重視鎖定接骨板近端2枚支撐釘?shù)氖褂茫瑢Υ嬖诠侨睋p植骨和支撐釘?shù)氖褂檬沁@一年多才開始的，初步觀察效果好。從我們過去的病例回顧分析，有些患者的肱骨頭下沉可能與沒有植骨和缺乏支撐釘有關。根據(jù)本組病例中出現(xiàn)的問題提出的觀點，有的只是基于個案，這是本文的不足之處。

[1] 張英澤．臨床骨科分型[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：43．

[2] 姜保國，陳建海．肱骨近端骨折的治療進展[J]．北京 大學學報(醫(yī)學板)，2015，47(2)：197-199．

[3] 葉庭均，王蕾．肱骨近端骨折切開復位內(nèi)固定術后撞 擊征原因分析[J]．國際骨科學雜志，2012，33(1)：3- 5．

[4] Richards RR，An KN，Bigliani LU，et al．A standardized method for the assessment of shoulder function [J]．J Shoulder Elbow Surg，1994，3(6)：347-352．

[5] Constant CR，Murley AH．A clinical method of functional assessment of shoulder function[J]．Clin Orthop Relat Res，1987(214)：160-164．

[6] 萬震宇，李皓恒，彭飛，等．肱骨近端鎖定接骨板治療 肱骨近端骨折的療效分析[J]．武漢大學學報(醫(yī)學 板)，2016，37(1)：118-121．

[7] 武進華，馮志斌，段曉亮，等．肩外側(cè)入路鎖定接骨板 內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J]．實用骨科雜志，2016， 22(1)：43-46．

[8] 邱水強，張建明，葛新，等．內(nèi)側(cè)支撐在鎖定鋼板治療 肱骨近端骨折中的應用[J]．中國矯形外科雜志， 2014，22(4)：299-303．

[9] 王會會，周業(yè)金，張逸飛，等．肱骨近端骨折術中內(nèi)側(cè) 柱支撐與其術后放射學參數(shù)變化及功能相關性[J]． 中國骨與關節(jié)損傷雜志，2016，31(1)：44-47．

[10] 王相如，衣英豪，王汝武，等．切開復位內(nèi)固定治療肱 骨近端三、四部分骨折合并肩關節(jié)脫位[J]．中國矯 形外科雜志，2012，20(12)：1130-1131．

Locking Plate Internal Fixation for Adult NeerⅣ Proximal Humerus Fracture and Clinical Effect

Wu Jinhua，Duan Xiaoliang，Wang Haiyun，et al

(Department of Orthopaedics，The General Hospitial of Jizhong Energy Fengfeng Group，Handan 056200，China)

Objective To discuss the methods of reduction，fixation，and postoperative recovery in the treatment for adult Neer Ⅳ proximal humerus fracture using the locking plate internal fixation，and to observe the treatment effect.Methods The open reduction and locking plate internal fixation were used to treat adult Neer Ⅳ proximal humerus fractures.This treatment had been used in 26 cases，in which 18 cases were associated with humeral head dislocation.In the operation，the junction between the deltoid and the pectoralis major was exposed.Then based on the integrity of soft tissues like the shoulder articular capsule，the extracapsular reduction method or intracapsular reduction method was adopted.We restored the dislocated humeral head to its normal position.Then fractures were reducted based on circumstances such as bone displacement.K-wires were usedfor temporary fixation.We placed the anatomical lock plate at the lateral sideof proximal humerus to fix the fracture.After operation，patients underwent strict rehabilitation training under the therapist's guidance.Results Follow-up of patients ranges from 12 months to 5 years with anaverage of 38 months.Among them，three patients hadmuscular atrophy in the shoulder.And the shoulder was not of good shape.Allshoulder joints have recovered in 12 weeks after operation excepttwo.No patients suffered from shoulder joint re-dislocation or nonunion.Humerus height loss occurred in four cases.In one case，the humeral head screw protruded from the articular surface.In two cases，patients developed humeral head ischemic necrosis respectively after six months and 15 months.The necrosis rate was 7.69%.In the last follow-up，ASES rates of the 26 patients ranged from 62 to 100 with an average of 92.8；and their Constant-Murley rates range from 68 to 100 with an average of 91.9.According to the Neer results，18 cases were rated excellent，6 good，1 ordinary，and 1 poor.The rate ofexcellent and good were 92.3%. Conclusion Adult Neer Ⅳ proximal humerus fractures are mostly caused by high energy injuries，and usually with high rate of associated humeral head dislocation.The treatment of open reduction and locking plate internal fixation ensure favorable prognosis.Treatment effect is affected by several factors，such as the fracture degree，operation process，and rehabilitation training.A relatively higher location of the major tubercle of humerus causes the shoulder collision injury，which will has long-term impact on extension and upward movement of the shoulder joint.Underestimation of reconstruction of the proximal humerus medial pillar may cause humeral head varus and sink after operation.The arthralgia of the humeral head ischemic necrosis is less severe comparing to that of the femur head of lower limbs.And the humeral head ischemic necrosis is not necessarily the cause of shoulder joint malfunction.

proximal humerus fracture；locking plate；internal fixation；clinical observation

1008-5572(2017)07-0577-06

R683.41

B

2017-01-05

武進華(1962- )，男，副主任醫(yī)師，冀中能源峰峰集團有限公司總醫(yī)院骨科，056200。

武進華，段曉亮，王海云，等.鎖定接骨板內(nèi)固定治療青壯年Neer Ⅳ型肱骨近端骨折[J].實用骨科雜志，2017，23(7)：577-582.