疤痕子宮伴血小板減少陰道助產術后并發羊水栓塞的護理

唐燕敏

羊水栓塞是指分娩過程中羊水進入母體血液循環過程中引起肺栓塞導致出血、休克和彌漫性血管內凝血（DIC）等一系列病理改變，是嚴重的分娩并發癥，產婦死亡率高達70%-80%[1]。在全球范圍內是孕產婦死 亡的主要原因之一[2-3]。羊水栓塞發病急劇，來勢兇猛，死亡率高，其構成比有上升趨勢，應是今后產科防治工作的重點之一[4]。2016年12月我科1例疤痕子宮伴血小板減少陰道助產術后并發羊水栓塞，經過及時治療與悉心護理，取得滿意效果，現報道如下。

1 病例簡介

患者，女，31歲，因停經36+5天，陰道流液4小時，腹痛7小時，于12月4日入院，診斷：孕3產1孕36+周LOA待產，中度貧血，血小板減少，疤痕子宮。入院詢問病史否認有遺傳病及家族性疾病，于2013年因“社會原因”行剖宮產術，恢復好。入院時孕婦生命體征平穩，疤痕處無壓痛，無畏寒發熱，無心悸心慌等不適主訴，胎心正常，宮縮間隔2-3分鐘，持續25秒，強度中，產科檢查：髂前上棘間徑23cm，髂棘間徑25cm，骶恥外徑19cm，坐骨結節間徑9cm，宮高32cm，腹圍105cm，估計新生兒體重3400g，陰道檢查：宮口開至5cm，先露棘平，羊水清，考慮頭盆相稱，產道條件可，12：30送產房。13：00，孕婦宮口開全，先露+3cm，胎心率110次/分，羊水III度，考慮胎心變化，醫生行會陰側切產鉗助產，娩出活嬰女，2800g，新生兒評分10分/10分。13：10胎盤自娩，完整粗糙，產時出血500ml，產婦生命體征平穩。縫合過程中，發現陰道持續性陰道流血，顏色艷紅，予四把檢查宮頸，見宮頸3點、9點各有3cm裂傷，予可吸收性線間斷縫合，13：18發現產婦神志淡漠，呼之不應，心跳測不出，大動脈博弱，考慮羊水栓塞，呼吸驟停，立即呼叫大科主任，護士長。搶救小組指導氣管插管，并紗布填塞陰道，生命體征T 36.7℃，P 76次/分，R 21次/分，BP 59/19mmHg，13：20 胸外按壓、球囊面罩加壓給氧。12：23 立即給予去甲腎上腺素維持血壓，氫化可的松抗過敏治療。13：25產婦神志轉清，予氧袋給氧，子宮收縮欠佳，予按摩子宮，陰道持續出血，色鮮紅，可凝。13：30 陰道出血總計1000ml，產婦貧血貌，末梢循環差，血氧飽和度無法測量，血壓測不出，予去甲10mg/NS500ml，予10ml/hiv-vp。13：32檢查血氣，血常規，血凝，BNP，心肌酶譜，TNI，肝腎功能電解質。13：35 予紅細胞2U快速滴注補充血容量。13：40嬰栗堿30mg+NS100ml緩解肺動脈高壓。13：42 轉ICU，積極補液擴容抗休克治療，予人血白蛋白、血小板滴注，予舒普深，圣諾安靜滴抗炎。15：00立即遵醫囑聯系麻醉科予右股靜脈置管術，術中產婦生命體征平穩。16：00 血液科會診，考慮產婦存在血小板減少病史，現出現羊水栓塞，予輸注血小板及血漿等支持治療，加用特比澳針15000uqd，并聯合丙球0.4g/kg/d*5d支持治療，并加用地塞米松10mg/d，對癥治療。12月5日產婦生命體征平穩，血化驗結果：白細胞15.0x10^9/L，血紅蛋白66g/L，血小板計數12x10^9/L，凝血活酶時間46.9s，纖維蛋白原1.49g/L，予輸注凝血因子8U。12月11日產婦由ICU轉病房，生命體征平穩，白細胞8.1x10^9/L，血紅蛋白79g/L，血小板計數71x10^9/L。D-二聚體8261ug/L。12月15日產婦白細胞8.5x10^9/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數133x10^9/L。D-二聚體3033ug/L。于12月17日出院。

2 護理

2.1 密切病情觀察

嚴密觀察產婦意識、生命體征，陰道出血、尿量，注意各項實驗室及輔助檢查結果。對于羊水栓塞，我們首要觀察產婦陰道流血是否鮮紅，凝不凝血，血氧飽和度是否下降，生命體征是否測出，及時準確判斷該病情是重要步驟。同時做好基礎護理，及時做好會陰消毒，擺好產婦的體位，防止壓瘡的發生。本例產婦出現神志淡漠，血壓，脈搏測不出來，提示羊水栓塞，及時呼叫搶救小組。遵醫囑予用藥，并且密切觀察產婦的生命體征，陰道流血情況，如發現異常情況，及時通知。在產婦病情穩定下，每日給予產婦會陰沖洗，生活的護理，每2小時翻身，督促產婦及時下床活動。

2.2 急救護理

迅速識別羊水栓塞是搶救成功的關鍵。一旦確定為羊水栓塞應立即匯報，呼叫搶救小組，使搶救人員即刻到位，合理分工，明確各自職責，情緒鎮定。心臟停搏的5min內是搶救有效的“黃金時間”，此時間內心臟性猝死 存在可逆期，隨著時間延長，成功率明顯降低[5]。改善低氧血癥是能否搶救成功的重要環節之一，產房必備面罩、呼吸機、血氧監測儀。若產婦已昏迷應盡快做氣管插管，機械通氣，持續正壓給氧預防呼吸衰竭。本例產婦出現呼之不應，大動脈測不出，護士迅速做出判斷，立即匯報，呼叫搶救小組，行氣管插管，并且立即行胸外按壓，球囊面罩加壓給氧，氧飽和度低，立即予去甲腎上腺素，氫化可的松抗過敏治療，嬰栗堿解痙。當產婦發生休克時，采取中凹臥位，保暖，持續心電監護，面罩上氧，密切觀察出血速度，準確計算出血量，專人記錄出入量。

2.3 做好充分準備

產婦病情危重，出血性休克，需ICU進一步監護搶救治療，考慮到產婦血小板減少，產科主任進行重大疑難危重癥病歷討論及進行多學科會診討論，并且各部門做好充分術前準備，首先麻醉科進行右股靜脈置管術，院內血液科主任會診，進一步確定治療方案。當產婦出現大出血時，及時通知輸血科，進行血液及血量的輸入，產婦搶救后轉至ICU，新生兒娩出，轉運新生兒。通過各部門相互配合，秉著高度的責任心，準確及時執行醫囑，促進產婦的恢復。

2.4 心理護理

血小板減少對于產婦承受著不同程度的心理壓力，產婦除了擔心胎兒情況，還擔心血小板減少影響自身生命安全。醫務人員應及時給予產婦心理咨詢，緩解產婦心理焦慮，爭取陰道分娩。當產婦出血過多，懷疑為羊水栓塞時，及時與產婦及家屬溝通，告知產婦家屬緊張不利于止血，向產婦介紹治療措施，有針對性做好思想工作，讓患者及家屬能夠對該疾病重新認識，精神上鼓勵患者堅持信念，生活給予關心幫助，讓患者能夠配合治療。

2.5 用藥護理

羊水栓塞一旦確診，應及時準確用藥。積極補液擴容抗休克治療，輸血糾正貧血，輸血漿、血小板、輸冷沉淀改善凝血功能。本例產婦發生羊水栓塞時，遵醫囑及時使用腎上腺素、氫化可的松、甲強龍等。當凝血功能異常時，輸紅細胞，血小板下降時，輸血小板18u。術后常規使用舒普深抗炎治療，并予巴曲亭針1支滴注，止血敏、止血芳酸針靜滴，同時予抑酸護胃，營養能量支持治療。在使用藥物過程中，嚴格三查七對，并且做好記錄，觀察產婦有無輸血反應。

3 小結

羊水栓塞是居我國孕產婦死亡的主要原因，當胎膜破裂后，宮縮加強 產婦突然出現尖叫、口吐白沫的癥狀，應考慮為羊水栓塞，醫護人員應迅速識別、早診斷、早處理[6]。在產程處理中，盡量避免羊水栓塞的誘發因素，采取積極的措施。一旦產婦陰道流血不凝，并且出血休克癥狀，應警惕羊水栓塞發生，及時通知醫生，做好搶救工作，制定搶救步驟及護理措施，密切關注產婦自覺癥狀，做好充分準備。醫務人員在搶救過程中，應準確及時執行醫囑，做好心理護理，取得患者的配合，從而縮短住院日、提高患者的生活質量。

【參考文獻】

[1]樂杰.婦產科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2008：208.

[2]Rath WH，Hoferr S，Sinicina I.Amniotic fluid embolism： an interdisciplinary challenge：epidemiology，diagnosis and treatment[J].Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：126-132.

[3]Knight M，Tuffnell D，Brocklehurst P，et al.Incidence and risk factors for amniotic-fluid embolism[J].Obstet Gynecol，2010，115（5）：910-917.

[4]夏建紅，趙慶國，田豐蓮，等.廣東省30年孕產婦死亡的變化[J].中國婦幼健康研究，2009，20（4）：380-382.

[5]李學良.猝死患者68例急救分析[J].中國誤診學雜志，201l，ll（4）：956.

[6]孟曉燕.羊水栓塞導致孕產婦死亡的相關因素[J].中國婦幼保健，2011，26（6）：840-841.

[責任編輯：田吉捷]