中度肥胖患者行袖狀胃切除與袖狀胃切除聯合空腸旁路術的短期效果對比分析

劉 山,劉國棟,胡鵬飛,梁 馳,曹關義

(宿遷市第一人民醫院胃腸外科,江蘇 宿遷,223800)

肥胖及其并相關發癥已嚴重威脅人類健康。WHO數據顯示,自1975年以來世界肥胖人數已增長3倍。至2020年,成人肥胖人數高達6.5億(世界人口的13%)。中國肥胖人群增長更加迅速,《中國居民營養與慢性病狀況報告(2020年)》指出,中國居民超重與肥胖率分別為34.3%與16.4%,高于世界平均水平。肥胖及其并發癥帶來的后果非常嚴重,全球疾病負擔研究顯示,1990年超重與肥胖導致的死亡在慢性非傳染性疾病相關死亡中占5.7%,而這一數字在2019年已增至11.1%[1]。代謝和減重手術起源于1950年,經過半個多世紀的探索發展,被證實是具有確切降低體重、減輕肥胖相關并發癥的治療手段[2-3]。我國減重手術起步較晚,目前發展速度較快,2008年全國減重手術僅開展117例,2020年已增至12 837例[4-5]。腹腔鏡袖狀胃切除術(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)是目前應用最廣泛的減重術式。國際肥胖與代謝病外科聯盟統計,國外LSG約占46.0%,LRYGB約占38.2%[6]。我國減重術式的特點是LSG占比較高、LRYGB占比偏低。但近年也有一些變化,即袖狀胃聯合手術量的占比快速增長。2017～2020年袖狀胃聯合手術占減重手術的比例分別為0.17%、5.30%、8.14%、9.2%。袖狀胃聯合手術中以腹腔鏡袖狀胃切除加空腸旁路術(laparoscopic sleeve gastrectomy with jejunal bypass,LSG+JJB)占比最高,2019年、2020年分別占袖狀胃聯合手術總手術量的66.7%與74.3%[4-5]。雖有研究報道LSG+JJB與LRYGB減重效果相當[7],但關于LSG+JJB與LSG在術后減重效果、肥胖相關疾病控制方面的研究較少,尤其兩者在中等肥胖人群中的效果更未見報道。本研究旨在探討在中度肥胖人群(32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2)中,LSG+JJB的減重效果及并發癥發生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經醫院倫理委員會審核批準,篩選2019年1月至2021年11月我院符合納入條件的減重手術患者。納入標準:符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》手術指征,32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2,已行胃鏡、胸腹部CT檢查。排除標準:有上腹部手術史;嚴重心肺等基礎疾病無法耐受手術;有凝血功能障礙、急慢性感染;半年內隨訪失訪。所選病例行歷史性隊列研究,根據手術方式將患者分為兩組,其中31 例行LSG(LSG組),30例行LSG+JJB(LSG+JJB組)。

1.2 手術方法

兩組患者均取仰臥“大”字位,由同一手術團隊采取相同穿刺孔施術。于胃大彎處分離大網膜,充分游離胃底及胃后。LSG組:經口置入36Fr Bougie管。腔鏡下切割閉合器從距幽門4 cm處貼Bougie管切至距His角2 cm大彎處,切緣處倒刺線加固,袖狀胃大彎下1/3與相應大網膜縫合,將標本經主操作孔取出,腹腔不放置引流管。LSG+JJB組:同法行袖狀胃切除,距屈氏韌帶30 cm切斷空腸(圖1),立即于近端空腸處電鉤切開,預防后期吻合時不能辨認近端空腸。從小腸切斷處向遠端曠置200 cm空腸,將近端空腸與遠端空腸行側側吻合(圖2)。共同開口倒刺線手工縫合(圖3),全層縫合后漿肌層包埋。連續縫合關閉系膜裂孔,系膜裂孔處置入紗布引導,每縫合3～4針收緊后上鎖扣夾(圖4)。將標本經主操作孔取出,腹腔不放置引流管。

1.3 觀察指標

(1)圍術期觀察指標:手術時間、術中出血量、術后飲水時間、術后排氣時間、術后嘔吐例數、并發癥例數、術后住院時間。(2)術后6個月減重效果及并發癥緩解情況:術后6個月的BMI、體重、多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss,EWL%)、總體重減少百分比,有肥胖相關并發癥患者分析術前與術后6個月空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂。(3)術后6個月營養不良、維生素及微量元素缺乏情況:貧血(男性<120 g/L,女性<110 g/L)、維生素D缺乏(<30 ng/mL)、Vit B12缺乏(<100 μg/mL)及葉酸缺乏(<4.5 nmol/L)情況,總結低蛋白血癥(<35 g/L)、便秘(<3次/周,排便費力,糞質硬結)、腹瀉(≥3次/d,稀便或水樣便)、膽囊結石及脫發例數。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者術前指標的比較

術前兩組患者性別、年齡、BMI、體重、血壓、血糖及血脂差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

2.2 兩組患者圍手術期指標的比較

LSG+JJB組手術時間長于LSG組(P<0.05)。兩組術中出血量、術后排氣時間、飲水時間、術后嘔吐例數、術后并發癥及術后住院時間差異均無統計學意義(P>0.05),LSG組術后發生1例嚴重嘔吐,行上消化道造影于局部狹窄,造影劑通過不暢,予以禁食,內鏡下擴張后緩解。LSG+JJB組術后1例主操作孔感染,術后引流、換藥治療。見表2。

表2 兩組患者圍手術期指標的比較

2.3 兩組患者術后6個月減重效果及并發癥緩解情況的比較

術后6個月,兩組患者體重較術前明顯減輕,但兩組間體重、BMI、EWL%及總體重減少百分比差異無統計學意義(P>0.05)。兩組間空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓比較差異亦無統計學意義。LSG+JJB組甘油三酯(P=0.010)、膽固醇(P=0.028)低于LSG組。見表3。

表3 兩組患者術后減重效果及并發癥減輕情況的比較

2.4 兩組患者術后6個月營養、維生素等情況的比較

術后6個月,LSG+JJB組腹瀉發生率較高(P=0.020);兩組便秘發生率差異無統計學意義(P=0.081)。其他營養及維生素吸收情況包括貧血、維生素D缺乏、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、低蛋白、膽囊結石發生率、脫發情況兩組差異無統計學意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

世界范圍內LRYGB是僅次于LSG的手術方式,兩者占比差距不大。但2020年我國減重手術中LSG占比82.3%,而LRYGB占比僅為7.4%[5]。控制攝入及吸收的聯合手術LRYGB在減重效果及并發癥控制方面優于單純控制攝入的LSG[8]。LRYGB在我國未能大規模開展的首要原因為術后腹腔殘留胃的遠期并發癥問題,降低了胃癌相對高發的亞洲人群尤其有胃癌家族史患者的可接受性。其次,肥胖本就是膽系結石發生的高危因素,旁路手術后膽系結石的發病率每年可增長5%。LRYGB患者術后無法行內鏡逆行胰膽管造影檢查與治療,喪失了一種微創治療膽管結石的手段。國人對LRYGB存在顧慮,而LSG又不能完全滿足臨床患者的需求,這可能是導致袖狀胃聯合手術占比在我國快速增長的原因。

袖狀胃聯合手術方式較多,其中LSG+JJB因操作相對簡單、對消化道解剖結構改變小一直在袖狀胃聯合手術中占比最高。LSG+JJB通過控制攝入與減少吸收兩方面減輕體重,理論上減重效果及并發癥的控制應優于LSG。Alamo等在BMI<35 kg/m2的患者中發現,LSG+JJB在術后1年、3年后減重效果及糖尿病緩解程度均優于LSG[7,9]。Lin等對BMI>35 kg/m2的患者隨訪發現,術后1年、3年LSG+JJB的減重效果均優于LSG,但糖尿病緩解程度兩者相似[10-11],這似乎也證實了LSG+JJB減重效果優于LSG這一觀點。但我們對中度肥胖(37.5 kg/m2≥BMI≥32.5 kg/m2)患者術后短期隨訪結果顯示,LSG與LSG+JJB的術后半年減重效果無明顯差異,術后半年糖尿病緩解情況及高血壓減輕情況差異亦無統計學意義。本研究結果表明,LSG+JJB術后對血脂的控制優于LSG。當然,本組隨訪時間較短,且研究對象為中度肥胖患者,也許LSG+JJB遠期效果或對超級肥胖的效果優于LSG,但也有報道稱聯合手術對肥胖并發癥的控制在術后早期優于LSG,但隨著時間推移,這種優勢在逐漸減小[12],我們也積極對兩組患者進行持續隨訪。在既往的減重患者隨訪中,我們發現半年的減重效果很大程度上已決定了整體手術的減重效果。杜德曉等[13]對減重患者隨訪5年,結果表明術后6個月的EWL%與術后5年的EWL%存在正相關關系。

LSG+JJB通過曠置部分空腸來減少吸收。其中小腸曠置的長度及曠置小腸是否會有遠期并發癥是LSG+JJB不得不面對的問題。早期的空回腸旁路術約90%的小腸被曠置,雖然減重效果確切,但因術后嚴重營養不良及微量元素缺乏等相關并發癥已被棄用。近年發現,并發癥可能與曠置小腸長度有關。Sepúlveda等[14]應用改良的空回腸旁路術(即減少曠置小腸長度)未發生嚴重不良臨床癥狀。那么曠置多長的空腸合適呢?Raines等[15]報道,西方人小腸長度為9.98 m(6.3～15.1 m)。Lin等對69例中國減重患者小腸長度測量,長度為4.05～8.05 m,平均(5.75±0.81)m[11]。他們曠置200 cm小腸,術后1年及3年未發生嚴重營養不良[10-11]。我們距屈氏韌帶30 cm切斷空腸,曠置200 cm空腸,術后LSG+JJB組腹瀉發生率明顯增高,可能與曠置腸管后總可消化小腸縮短及曠置空腸內細菌過度繁殖有關。關于最佳曠腸長度是應曠置固定長度的近端小腸還是保留固定長度的遠端小腸,亦或按小腸總長度百分比曠置,尚無指南明確規定;近期一項Meta分析提示,應盡量避免小腸共同通道小于200 cm,以避免發生嚴重營養不良[16]。空腸曠置另一問題為腹腔內曠置小腸是否存在遠期并發癥?有觀點認為,被曠置小腸可能因黏膜屏障減弱及細菌過度繁殖導致細菌移位引起相應并發癥;也有報道指出,減重患者曠置小腸內雖多數有腸道細菌過度繁殖,但很少出現嚴重不良癥狀[17]。Lin等對LSG+JJB患者隨訪1年時未發現術后出現與細菌過度生長、移位相關的感染、腹痛及爆發性腹瀉等癥狀[10];隨訪3年時發現,與SG相比,LSG+JJB組增加了惡臭排氣的發生,但未觀察到其他嚴重臨床癥狀[11]。

手術并非一勞永逸的手段,越來越多的研究證實術后規范飲食、合理運動是保證手術效果的關鍵[18]。很多時候患者過度依賴手術,其實減重手術的完整步驟應是手術聯合術后健康的生活方式。減重術式應選擇合適的而非僅單純注重于減重效果。2018年我國修正手術占比約1.1%[5],而同期國際肥胖與代謝病外科聯盟統計修正手術量占比高達9%[19]。我國減重修正手術占比較低得益于減重手術開展較晚,這使我們躍過了一些不恰當的手術方式,少走彎路。但如果不嚴格把握手術指征,也會導致修正手術量的快速增長。中度肥胖人群的半年隨訪結果顯示,與LSG相比,LSG+JJB僅降低血脂有明顯優勢,在減重效果、減輕糖尿病及高血壓效果方面無明顯優勢,而LSG+JJB作為一種聯合手術,手術時間明顯長于LSG,且尚存在如曠置空腸遠期并發癥等不確定因素,在中度肥胖患者中應謹慎選擇。當然,隨著肥胖人群越來越大,醫生對新術式的探索不會止步,根據目前的趨勢,LSG+JJB在減重手術中的占比會進一步提高。但作為創新性代謝手術,多中心、大樣本、前瞻性的研究是必需的[20]。本研究為歷史性隊列研究,隨訪時間較短,主要因多數患者半年后體重基本恢復至正常范圍,并發癥緩解明顯,因經濟、工作或其他原因未及時隨診檢查,本中心也積極對手術患者進行術后長期隨訪,同時也在積極開展關于LSG+JJB的前瞻性研究,希望能對以后減重代謝手術方式指南的制定提供一定助益。