兩種術式治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性比較分析

艾義國，杜源生，湯玲歡，楊偉，詹彩珍

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

兩種術式治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性比較分析

艾義國，杜源生，湯玲歡，楊偉*，詹彩珍

（汕頭大學醫學院第二附屬醫院 心胸外科，廣東 汕頭 515041）

目的比較胸膜切除術／胸膜剝脫術 （P／D）與胸膜外全肺切除術 （EPP）治療惡性胸膜間皮瘤 （MPM）的效果與安全性。方法選取我院2005年1月至2016年12月收治的21例MPM患者，根據不同的手術方式分為P／D組 （11例）和EPP組（10例）。比較兩組患者的療效與圍術期并發癥。結果兩組患者的總緩解率比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。P／D組的并發癥總發生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統計學意義 （P＜0.05）。結論P／D與EPP治療MPM的效果相當，但P／D能顯著降低患者的圍術期并發癥發生率，對于技術上可行的MPM患者，可優先考慮采用P／D治療。

惡性胸膜間皮瘤；胸膜切除術／胸膜剝脫術；胸膜外全肺切除術；療效；安全性

惡性胸膜間皮瘤 （malignant pleural mesothelioma，MPM）是源于胸膜間皮細胞及胸膜下間質組織的一種罕見的原發性胸膜腫瘤，具有高度侵襲性及強致死性。該病起病隱匿，臨床表現無特異性，故診斷較為困難，易造成誤診、漏診，目前尚缺乏有效、規范的治療方法，預后極差。本研究觀察比較胸膜切除術／胸膜剝脫術 （pleurectomy／decortication，P／D）與胸膜外全肺切除術 （extrapleural pneumonectomy，EPP）治療惡性胸膜間皮瘤的效果與安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2005年1月至2016年12月收治的惡性胸膜間皮瘤患者21例，均經胸部CT或病理初步確診，其中男 13例，女 8例；平均年齡 （65.57±0.64）歲，平均身高（165.35±0.78）cm，平均體重 （55.48±0.35）kg，平均病程（0.5±0.4）年；Ⅰ期6例，Ⅱ期12例，Ⅲ期3例。根據患者病情及家屬意愿實施不同的手術方式，其中P／D 11例，EPP 10例。P／D組中，男6例，女5例；平均年齡 （65.75±0.84）歲，平均身高 （165.35±0.76）cm，平均體重 （56.15±0.38）kg，平均病程 （0.6±0.3）年；Ⅰ期 4例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期1例。EPP組中，男 7例，女 3例；平均年齡 （65.59±0.45）歲，平均身高 （165.30±0.75）cm，平均體重 （55.82±0.43）kg，平均病程 （0.7±0.4）年；Ⅰ期 2例，Ⅱ期 6例，Ⅲ期2例。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方式P／D組：胸鏡下完全切除受侵犯胸膜及可見腫瘤，不切除肺、膈肌與心包，并根據手術需要重建橫膈或心包膜。EPP組：胸鏡下完全切除同側胸腔內的胸膜、肺、膈肌及心包，并行淋巴結清掃。

1.3 評價標準①療效標準：完全緩解 （CR）：所有目標病灶完全消失，無新病灶出現，維持 4周以上；部分緩解 （PR）：腫瘤病灶的最大徑及其最大垂直徑的乘積減少≥50%，維持4周以上；好轉 （MR）：腫瘤病灶兩徑乘積減少≥25%，但＜50%，無新病灶出現，維持四周以上；病變進展 （PD）：腫瘤病灶兩徑乘積增大＞25%，或出現新病灶。總緩解率 ＝（CR例數 ＋PR例數）／總例數 ×100%。②并發癥：主要觀察患者圍術期的胸悶、胸痛、血性積液、心律失常及感染情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 18.0統計軟件，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的療效比較P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者的療效比較 ［n（%）］

2.2 兩組患者的圍術期并發癥比較P／D組的并發癥總發生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統計學意義 （P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的圍術期并發癥比較 ［n（%）］

3 討論

MPM的發病機制尚未明確，石棉接觸被認為是首要的致病因素。研究［1］表明，約 70% ～80%的患者可能有石棉暴露史，其發病與石棉暴露有明顯的劑量關系。石棉被吸入人體肺部后沉積于胸膜，導致胸膜間皮細胞發生惡變，其潛伏期可長達石棉暴露后的 15～50年。 其它致病因素［2-3］還包括自然／人造纖維、猿猴空泡病毒40（SV40）、遺傳、基因突變等。

MPM起病隱匿，缺乏特異性的臨床癥狀，患者多于常規體檢或X線檢查時發現。早期一般無癥狀或僅有活動后的胸悶、氣促，病情進展時出現咳嗽及胸痛，胸痛常較劇烈。晚期常見癥狀為持續性胸痛和呼吸困難，還可出現惡液質狀態［4］。約70%的患者有不同程度的胸腔積液，常伴有明顯胸膜增厚，右側多于左側，多為血性胸腔積液，且其積液性質、影像學特征和臨床表現與結核性胸膜炎、肺癌胸膜轉移等引起的胸腔積液較為相似［5］。約30%的患者可出現胸壁腫塊，可浸潤到鄰近組織和器官。肝臟、腎臟、顱腦是MPM較常見的遠處轉移部位。MPM的臨床癥狀與體征都缺乏特異性，極易造成漏診、誤診。

MPM的確診主要依靠細胞學或組織病理學的診斷結果。獲取方式包括胸水細胞學檢查、外科電視輔助胸腔鏡 （VATS）或開胸活檢。胸水細胞學檢查的敏感性較低 （30%），而電視輔助胸腔鏡 （VATS）胸膜活檢能取得足夠的組織學標本作進一步的免疫組化染色，在電子顯微鏡下檢查，具有創傷小、恢復快的優點，是MPM診斷的金標準。研究［6］表明，胸腔鏡檢查可為90%的病例提供確切診斷。對于疑似病例應積極進行胸腔鏡檢查，鏡下觀察并在直視下針對性取材進行免疫組化檢查為確診MPM的首選方法。

外科手術是唯一治愈MPM的手段，根治性的手術即EPP，主要通過切除整個胸膜、肺膜、心包膜、膈膜等，切除半側胸廓內所有肉眼可見的腫瘤，并行淋巴結清掃，以達到根治腫瘤的目的，適用于Ⅰ、Ⅱ期、選擇性Ⅲ期的 MPM患者。但因MPM起病隱匿，多數患者在確診時已為晚期，錯失了根治性手術的機會，且該術式對患者的機體生理功能影響較大，術后并發癥發生率較高，并不能有效改善MPM患者的遠期生存率，只有少數的患者能從中獲益。相關研究［7］表明，行EPP患者的遠期生存率和非手術治療患者比較，差異無統計學意義 （P＞0.05）。故臨床上多被迫進行姑息性減輕癥狀的手術治療，如P／D等［8］，可有效地控制惡性胸腔積液的產生并顯著改善患者的臨床癥狀。

本研究結果顯示，P／D組的總緩解率為90.9%，與EPP組的90.0%比較差異無統計學意義 （P＞0.05）；P／D組的并發癥總發生率為36.4%，明顯低于EPP組的80.0%，差異有統計學意義 （P＜0.05），與Flores等［9］的報道結果一致。

綜上所述，P／D與EPP治療MPM的效果相當，但P／D能顯著降低患者的圍術期并發癥發生率，對于技術上可行的MPM患者，應優先考慮P／D治療。

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（責任編輯：何華）

Comparative Analysis on Effect and Safety of Two Surgical Methods in the Treatment of Malignant Pleural Mesothelioma

AI Yiguo,DU Yuansheng,TANG Linghuan,YANG Wei*,ZHAN Caizhen
(Department of Cardiothoracic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Shantou University Medical College,Shantou 515041,China;*

YANG Wei,E-mail:yangwei_98@126.com)

ObjectiveTo compare the effect and safety of pleurectomy/decortication(P/D)and extrapleural pneumonectomy(EPP) in the treatment of malignant pleural mesothelioma(MPM).Methods21 cases of MPM patients admitted to our hospital from January 2005 to December 2016 were selected and divided into P/D group(11 cases)and EPP group(10 cases)according to different surgical methods. The curative effect and perioperative complications were compared between two groups.ResultsNo statistical difference was found in the total remission rate between groups(P＞0.05).The total incidence of perioperative complications of P/D group was 36.4%,significantly lower than 80.0%of EPP group,with statistical difference(P＜0.05).ConclusionsP/D has similar effect with EPP in the treatment of MPM, but P/D can significantly reduce the incidence of perioperative complications.For MPM patients with technical feasibility,P/D is prefered.

Malignant pleural mesothelioma;Pleurectomy/decortication;Extrapleural pneumonectomy;Effect;Safety

R734.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0997

2017－02－06

2017-05-11

艾義國，男，山東臨沂人，主治醫師，研究方向：心胸外科。*

楊偉，E-mail：yangwei_98@126.com。