缺血分級對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后的預測價值

鄭克偉，柯植泉

（汕頭潮南民生醫院 心內科，廣東 汕頭 515144）

缺血分級對急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術后的預測價值

鄭克偉，柯植泉

（汕頭潮南民生醫院 心內科，廣東 汕頭 515144）

目的研究缺血分級對急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者PCI術后的預測價值。方法選取我院收治的196例行PCI術的急性STEMI患者，根據Birnbaum的缺血分級標準，分為Ⅱ級缺血組 （75例）和Ⅲ級缺血組 （121例）。觀察并比較兩組患者的心血管事件發生率和術后的心功能改善情況。結果Ⅲ級缺血組術前術后的CK－MB值均明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），LVEF均明顯低于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05）；Ⅲ級缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度傳導阻滯、心力衰竭發生率均明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05）。結論 缺血分級對急性STEMI患者PCI術后有預測價值，在相同的手術條件下，Ⅲ級缺血提示患者預后較差。

ST段抬高型；心肌梗死；心功能；預測價值

目前臨床上一般采用心電圖監測評價急性ST段抬高型心肌梗死 （STEMI）患者的預后［1］。2001年，Birnbaum等首次根據患者心電圖中QRS波群的形態對急性STEMI患者的心肌缺血程度進行分級，證實急性STEMI患者的預后與心肌缺血程度密切相關，但目前國內外尚未有關于心電圖缺血分級對急性STEMI患者行冠狀動脈經皮介入 （PCI）術后的ST段回落程度的預測價值的具體定論［2］。本研究觀察急性STEMI患者PCI術后的ST段回落水平等，探討缺血分級對患者預后的預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年5月至2016年5月收治的196例行PCI術的急性STEMI患者，其中男115例，女81例；年齡44～80歲，平均 （57.8±9.8）歲。納入標準：①有胸痛史，缺血性胸痛時間＞30 min，且服用硝酸甘油不能得到緩解；②心電圖中可見相鄰兩個或以上導聯出現ST段抬高＞0.1 mV；③均行PCI術，前降支放置支架數≤1枚；④有典型的血清肌酸激酶同工酶 （CK-MB）濃度序列變化；⑤患者同意并簽署知情同意書，依從性好。排除標準：①患陳舊性心肌梗死；②存在束支傳導阻滯；③有兩個以上導聯ST段抬高幅度最大的相鄰導聯T波倒置；④心電圖資料不全。

1.2 分組方法根據Birnbaum的缺血分級標準［3］將患者分為兩組。Ⅱ級缺血組 （75例）：男42例，女33例；年齡41～81歲，平均（54.1±6.2）歲。Ⅲ級缺血組 （121例）：男 75例，女46例；年齡 43～78歲，平均 （50.4±8.8）歲。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.3 評估標準患者入院時均實行血清CK-MB和心電圖檢查，行PCI術前按照患者的情況給予藥物治療，同時采用Judkins法行冠狀動脈造影、成形和支架植入術。評估心功能的具體指標為射血分數 （LVEF）和CK-MB峰值。分別于患者入院時，PCI術后2 h、24 h進行心電圖檢測，觀察ST段的回落情況：①完全回落：回落幅度≥75%；②回落一半及以上：50%＜回落幅度＜75%。進行6個月以上的隨訪，記錄患者的心血管事件發生率，包括心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ ～Ⅲ度傳導阻滯、心力衰竭、再梗死。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料用表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較Ⅲ級缺血組術前術后的CK-MB峰值均明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），LVEF均明顯低于Ⅲ級缺血組 （P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較 （）

表1 兩組的LVEF和CK－MB峰值比較 （）

L V E F（%） C K -M B峰值 （U／L）術前 術后 術前 術后Ⅲ級缺血組 1 2 1 3 4.1 6 ± 1 0.1*3 6.0 8 ± 9.3* 3 8 6.5 ± 1 0 7.3*3 8 2.6 ± 9 7.3*Ⅱ級缺血組 7 5 5 2.8 9 ± 9.2 5 4.4 2 ± 8.9 2 0 9.4 ± 9 4.5 1 9 8.1 ± 9 7.3組別 例數

注：與Ⅱ級缺血組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組的心血管事件發生率比較Ⅲ級缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導阻滯發生率均明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），但是兩組的再梗死發生率比較差異無統計學意義 （P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的心血管事件發生率比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者術前及術后的ST段情況比較患者入院時的心電圖顯示，Ⅲ級缺血組的ST抬高程度明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），Ⅱ級缺血組PCI術后2 h的ST段回落情況均明顯優于Ⅲ級缺血組 （P＜0.05）。Ⅱ級缺血組PCI術后24 h的ST段完全回落情況明顯優于Ⅲ級缺血組 （P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后的ST段情況比較 ［，n（%）］

表3 兩組患者術前及術后的ST段情況比較 ［，n（%）］

組別 例數術前S T段 術后2 h 術后2 4 h 術后2 h 術后2 4 h S T段完全回落 S T段回落一半及以上Ⅲ級缺血組 1 2 1 0.8 3 ± 0.1 9 2 5（2 0.7） 5 7（4 7.1） 3 8（3 1.4） 1 3（1 0.7）Ⅱ級缺血組 7 5 t／χ2 1 4.1 0 0 7.5 2 0 2 0.8 2 0 5.4 2 6 0.3 0 0 P＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＜0.0 5 ＞0.0 5 0.4 2 ± 0.2 1 2 9（3 8.7） 6 0（8 0.0） 3 6（4 8.0） 1 0（1 3.3）

3 討論

在心肌損傷或壞死后，機體的心肌酶水平會出現不同程度的升高，CK－MB峰值是反映心肌梗死面積和壞死的敏感指標，峰值越高，梗死面積越大，壞死越嚴重［4］。本研究中，Ⅲ級缺血組的CK-MB峰值明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），表明Ⅲ級缺血組的心肌梗死面積比Ⅱ級缺血組大，壞死程度也更嚴重；同時，Ⅲ級缺血組的LVEF明顯低于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），LVEF可直觀地反映心臟的收縮功能。心臟的收縮功能與心肌梗死面積、壞死程度直接相關，Ⅲ級缺血組的心肌梗死面積明顯較大，因此其心臟收縮功能也相對較弱，當冠狀動脈阻塞時，機體會通過建立側支循環提供代償性的血液灌注，減少心肌缺血壞死的風險。但Ⅲ級缺血患者存在較多單支病變，在冠狀動脈阻塞時不能很好地建立側支循環，使心肌缺乏保護，引起機體自主神經紊亂，心臟外周阻力和動脈壓增加，心力衰竭、惡性心律失常等心血管事件發生率顯著提高。本研究中，Ⅲ級缺血組的心源性猝死、惡性心律失常、Ⅱ～Ⅲ度傳導阻滯和心力衰竭發生率均明顯高于Ⅱ級缺血組 （P＜0.05），表明Ⅲ級缺血與患者的預后密切相關，同時COX風險比例模型表明Ⅲ級缺血是心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導阻滯、再梗死等心血管事件的獨立預測因子。

對于冠心病患者而言，PCI術可重建冠狀動脈，改善血運和心肌灌注情況，從而降低患者可能由于心肌缺血而引發并發癥的風險，術后早期ST段的回落反映心肌的血液再灌注情況。術后2 h，Ⅱ級缺血組的ST段完全回落、回落一半及以上情況均明顯優于Ⅲ級缺血組 （P＜0.05）；術后24 h，Ⅱ級缺血組的ST段完全回落情況明顯優于Ⅲ級缺血組 （P＜0.05），但兩組的ST段回落一半及以上情況比較差異無統計學意義 （P＞0.05），這是由于Ⅲ級缺血患者的心肌損傷比Ⅱ級缺血更嚴重，甚至可能存在部分微血管損傷，導致血液再灌注不良。研究［5］表明，Ⅲ級缺血患者ST段回落不良與其CK-MB峰值高、心室收縮功能差密切相關，提示在臨床相同的手術條件下，Ⅲ級缺血患者的預后較Ⅱ級缺血患者差。

綜上所述，Ⅲ級缺血對心源性猝死、惡性心律失常、心力衰竭、Ⅱ～Ⅲ度傳導阻滯等心血管事件有預測價值，在相同的手術條件下，Ⅲ級缺血提示患者預后較差，因此臨床上應對有Ⅲ級缺血的患者予以高度重視，明確診斷，合理治療，提高患者的臨床治療效果。

[1] 何勃,何文博,魯志兵,等.低強度神經節叢刺激對正常心室電生理性質和急性心肌缺血室性心律失常發生的影響 [J].中華心律失常學雜志,2013,17(3):214-218,223.

[2] 王榮英,石漢文,田英平,等.缺血分級對急性心肌梗死患者心律失常的影響 [J].中華急診醫學雜志,2012,21(2):141-142.

[3] 徐永慶,吳春健.缺血性修飾蛋白和心型脂肪酸結合蛋白在急性心肌梗死早期診斷和嚴重程度評估中的應用 [J].實用醫學雜志, 2014,30(19):3169-3171.

[4] 韓永生,褚俊,楊楊,等.急性冠狀動脈成形術術后ST段回落與急性ST段抬高型心肌梗死患者心電圖缺血分級之間的關系 [J].安徽醫學,2012,33(9):1149-1152.

[5] 馮云紅,陳志堅.缺血分級對ST段抬高急性心急梗死患者心律失常的影響 [J].中國醫藥導報,2013,10(14):65-67.

（責任編輯：常海慶）

Predictive Value of Ischemic Classification in Patients with Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction after PCI

ZHENG Kewei,KE Zhiquan(Department of Cardiology,Shantou Chaonan Minsheng Hospital,Shantou 515144,China)

ObjectiveTo study the predictive value of ischemic classification in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)after PCI.Methods196 cases of patients with acute STEMI undergoing PCI in our hospital were selected and divided into gradeⅡgroup(75 cases)and gradeⅢgroup(121 cases)according to Birnbaum's ischemic classification standard.The incidence of cardiovascular events and improvement of heart function after surgery were observed and compared between two groups.ResultsThe peak values of CK-MB of gradeⅢgroup before and after surgery were significantly higher than those of gradeⅡgroup(P＜0.05),and the LVEF were significantly lower than those of gradeⅡgroup(P＜0.05).The incidences of sudden cardiac death,malignant arrhythmia,Ⅱ ～Ⅲconduction block and heart failure were significantly higher than gradeⅡ group(P＜0.05).ConclusionsIschemic classification has predictive value in patients with acute STEMI after PCI.Under the same operative condition,gradeⅢ ischemia shows patients'poorer prognosis.

ST-segment elevation;Myocardial infarction;Heart function;Predictive value

R542.2+2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.07.0893

2017-01-20

2017-03-06

鄭克偉 （1982-），男，本科學歷，主治醫師，研究方向：冠脈介入治療。