食管癌術后吻合口瘺的介入治療應用

鄭成權 李二生

·論著·

食管癌術后吻合口瘺的介入治療應用

鄭成權 李二生

目的 介紹介入技術在食管癌術后吻合口瘺治療中的應用。方法 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管) 治療單側吻合口-胸膜腔瘺17例；采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管、縱膈內竇腔沖洗管)治療單側吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺3例；采用醫用生物膠治療吻合口-縱隔瘺3例；采用暫時性蘑菇狀內支架治療胸腔胃-縱隔瘺3例。結果 所有患者均成功接受了介入治療。2例患者由于嚴重胸、肺部感染，分別于介入術后3周和5周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。其余 24例患者經過介入治療后，瘺口全部愈合，拔管或取出支架后出院，治愈率93%。結論 介入技術治療食管癌術后吻合口瘺，操作簡單安全、創傷小、并發癥低，值得進一步推廣。

介入治療；吻合口瘺；空腸營養管；竇腔；沖洗管；支架

食管賁門癌術后最常見且病死率較高的并發癥是吻合口瘺，包括吻合口-胸腔瘺，吻合口-氣管瘺和吻合口-縱隔瘺等。文獻報道其發生率約為4.2%～13.2%[1]，病死率高達18.1%～53.6%[2]。盡管可經外科手術來二次修補瘺口，但手術風險極大，術后復發率高，因此外科成功修補瘺口的機率非常低。保守法包括禁食、胃腸減壓、營養支持、胸腔引流及抗感染治療是目前最常采用的治愈瘺口的非外科治療方法[3]。自2012年至2015年，采用放置引流管/營養管法、醫用生物膠填塞法及暫時性蘑菇狀內支架等介入方法診治食管癌術后吻合口瘺 26例，取得較好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本研究共納入邢臺市第九醫院收治的食管癌術后吻合口瘺患者26例，其中男11例，女15例；平均年齡(55.96±8.81)歲。3例發生于外科術后3 d(早期瘺)，21例發生于術后4～14 d(中期瘺)，2例在出院 2個月后發生(晚期瘺)。術前造影證實6例瘺口位于頸部，占23%，20例位于胸部，占77%。術前造影證實單個漏口有19例，兩個漏口有7例。漏口的平均直徑1.1 cm，最大徑 2.0 cm，最小徑0.5 cm。一側吻合口胸膜腔瘺17例，吻合口與縱隔腔瘺有9例。納入研究患者的基本特征見表1。口服泛影葡胺造影見造影劑可見膿性液體經頸部切口滲出或漏出，口服美藍后胸腔穿刺抽得胸液呈藍色。臨床癥狀主要表現為發熱、胸悶氣促、胸背痛或上腹疼痛。見表1。

表1 患者的基本特征

1.2 治療方法 (1)采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管)治療17例漏于單側胸膜腔。即：先口服76%的水溶性造影劑-泛影葡胺，透視下明確吻合口瘺部位、大小及胸腔瘺的范圍，確定胸腔引流管的放置部位。而透視下，將8F 導管與加強超導絲一起經鼻、經口進入胃內，至空腸近端，經加強導絲引入鼻胃管于空腸近端，撤出導絲，行早期腸內營養；采用同樣的方法引入第二條加超硬導絲于胃內，再經胃進入胸腔瘺的最底部。經加強導絲引入鼻胃管至胸腔瘺的最底部，撤出導絲，外接負壓，行胸腔內沖洗和引流；采用同樣的方法引入第二條加超硬導絲于胃內，經加強導絲引入鼻胃管至胃內，撤出導絲，外接負壓，行胃腸減壓。(2)采用“四管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管、竇腔沖洗管)治療3例單側吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺。本法是在“三管法”的基礎上引入第四條加超硬導絲進入縱隔瘺的最底部。經加強導絲引入5F多側孔豬尾導管至縱隔瘺的最底部，撤出導絲，每天用生理鹽水、滅滴靈作間斷沖洗2～3次，每隔3～5 d，造影復查 ，根據竇腔閉合情況 ，調整導管位置，確保導管端部位于竇腔最底部，直至竇腔閉合。(3)采用醫用生物膠細長的2例吻合口-縱隔瘺。在透視下將5F導管和導絲一同經口進入竇腔的最底部，明確位置后，經導管注入醫用生物膠，邊注射邊退管，直至殘腔完全消失。(4)采用暫時性蘑菇狀內支架治療3例胃殘端一縱隔瘺。先將5F多側孔豬尾導管和超滑泥鰍導絲一起經鼻、經口進入竇腔內，再經口置放暫時性蘑菇狀內支架(南京微創公司特制，其上口、下口和體部的直徑分別為 25 mm、50 mm和20 mm)，術后即刻恢復飲食。接負壓引流后，每天用0.9%氯化鈉溶液、滅滴靈間斷沖洗2～3次。定期造影復查并調整導管位置，直至竇腔閉合，撤出導管。竇腔閉合取出支架。

2 結果

2.1 所有患者均成功接受了介入治療。17例單側吻合口-胸膜腔瘺采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管) 治療；3例單側吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺應用“四管法”(胸腔引流管、胃引流管、空腸營養管、縱膈內沖洗管)治療；3例吻合口-縱隔瘺采用醫用生物膠治療；最后3例胸腔胃-縱隔瘺采用暫時性蘑菇狀內支架治療。1例單側胸膜腔患者和1例吻合口-胸腔瘺患者由于胸腔和肺部感染，分別于介入術后三周和五周死于全身衰竭，死亡率 7%(2/26)。采用“三管法”治療的剩余16例患者經過7～75 d，平均42 d 的治療后，瘺口全部愈合，拔管后出院。經“四管法”治療的二例患者經過38～62 d，平均50 d的治療后，瘺口全部愈合，拔管后出院(圖2)。應生物膠治療的3例患者，分別在術后 28、37、49 d治愈。采用蘑菇狀支架治療的3例患者，膿腔分別于術后 14、16和21 d 消失。在引流導管拔出1星期后，支架被順利取出，再次造影示瘺口消失，膿腔愈合。見表2。

表2 患者吻合瘺口類型、治療方法及歸轉 例

2.2 隨訪結果 24例患者隨訪時間12～46個月，平均(28.1±8.1)個月。所有患者完全康復，在隨訪過程中均未出現吻合口瘺相關的臨床癥狀。末次造影隨訪顯示所有24例患者瘺口完全消失，未見復發現象。見表3。

表3 隨訪結果

2.3 典型病例 見圖1、2。

圖1 采用“三管法”(胸腔引流管、胃管、空腸營養管) 治療單側吻合口-胸膜腔瘺；A口服泛影葡胺示食管癌術后吻合口-胸膜腔瘺(箭)；B經口腔置入空腸營養管(箭)；C經口腔和鼻腔分別置入空腸營養管(箭)與胃管(箭)和經胸部穿刺置入胸膜腔引流管；D、E術后46 d立位和俯臥位口服泛影葡胺示吻合口-胸膜腔瘺消失

圖2 采用“四管法”(胸腔引流管、胃腔引流管、空腸營養管、縱膈內沖洗管)治療單側吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺；A口服泛影葡胺示食管癌術后吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺(箭);B首先經口腔置入空腸營養管(箭)，接著經食管胃吻合口瘺處置入胸腔引流管(箭)和縱隔引流管(箭)，最后置入胃管(箭);C術后38 d立位口服泛影葡胺示吻合口-胸腔瘺合并縱隔瘺消失

3 討論

食管賁門癌術后最為嚴重的并發癥為吻合口瘺，對患者的生命造成嚴重的危害，根據外科手術史和臨床表現不難做出診斷。絕大多數食管賁門癌患者由于術后營養不良，體質虛弱，如果合并吻合口瘺，患者身體條件較差，很難耐受二次開胸手術。目前主要治療方法是采取保守治療，當然對于早期吻合口瘺、患者身體狀況尚好，感染較輕或疑及胃壁有大面積壞死時可考慮積極的二次開胸手術。

禁食、胃腸道減壓、營養支持 、胸腔導管引流及抗感染治療是內科保守治療的主要原則[4]。隨著介入技術引進，徹底改變了以往食管胃吻合口瘺的治療模式，并大大提高的食管胃吻合口瘺的治愈率并明顯降低了死亡率。本組患者食管胃吻合口瘺的愈合時間1～10.7周 ，平均 6周，圍手術期患者病死率為7%。因此，介入治療治療不但治療周期短而且病死率低，而且具有微創、治愈率高的特點。

3.1 禁食、胃腸減壓及營養支持是瘺口治愈的根本 一旦確診吻合口瘺，早期禁食、胃腸減壓及營養支持是瘺口治愈的根本[5]。此類患者的吻合口瘺多數在術后拔管進食后發現，采用盲插法重新置入胃管易致胃管進入竇腔甚至使瘺口擴大；胃鏡本身粗、硬，插管時易致損傷，且患者身體弱加之恐懼而拒絕治療。利用介入技術，在X線監視下，經鼻、經口插入1 mm的導管細軟的彎頭泥鰍導絲進入胃內，交換加強導絲后，置入胃管。此方法無損傷，痛苦小，能被大多數患者接受。在加強超導絲引導下置入胃管，定位準確；便于調整胃管頭端的位置，使引流、減壓更充分[6]。

食管賁門癌患者由于手術創傷大、術后禁食，導致營養狀況較差，加之吻合口瘺繼發感染消耗大量蛋白能量等導致患者嚴重的營養不良。因此，此類患者必需給予足夠的營養。以往靜脈高營養和空腸造瘺是最常用的營養方法。長期靜脈高營養由于費用高，很難滿足人體所需的各種微量元素，多數患者往往因經濟原因放棄治療。介入技術在X線監視下，在導管、泥鰍導絲的引導下，置入自制營養管，簡單，經濟，無損傷，痛苦小，可以早期進行腸內營養，患者易于接受。另外，在介入治療后，患者的營養狀況得到明顯改善，死亡率大大降低。

3.2 胸腔引流通暢是關鍵 在胸腔瘺或縱隔瘺確診后，采用胸透或超聲聯合定位，將胸管引流管安置在竇腔的最低處。介入胸腔引流常用5F豬尾導管，直徑1.67 mm，尾部呈卷曲狀且有側孔。通過介入的方法可使5F豬尾導管的頭端到達細小殘腔的末端，且在竇腔內呈豬尾狀，不僅減輕了對竇腔周圍組織的損傷，而且能將竇腔內的腔液徹底沖洗和引流。

3.3 生物膠封堵縱膈內細長竇道 生物膠的特點:(1)能快地制止組織創面滲血和小靜脈出血，從而到達封閉缺損組織、促進創面愈合的目的。(2)它的組織吸收短，2周內基本被完全吸收[7]，于病變后期并不會引起體溫升高和白細胞升高等。另外它可以經過很細的導管注入。對于縱隔內又細又長的竇腔，沖洗導管或引流管很難放至竇腔里去，這時可以采用生物膠封堵縱膈內細長竇道。在透視下，先將細導管放置到竇腔內，然后經導管注入醫用生物膠，邊退邊打膠，直至縱隔內竇腔被徹底填塞。合并較小的吻合口氣管瘺患者，也可采用此方法。但如果竇腔較大，由于生物膠注入后很快凝固，不易均勻彌散而使竇腔填塞不全，因而不宜使用。

3.4 “韓式”支架在隆突下吻合口瘺的應用 對于合并食管-胃吻合口瘺的患者，由于瘺口長期不愈，加之胃液反復刺激胸腔或縱隔竇腔，致使感染逐步加重，死亡率相當高。采用微創技術在透視下置入引流管并負壓抽吸膿液，再置入蘑菇狀覆膜內支架封堵瘺口[8,9]，這樣，一方面，保證膿腔的充分引流，另一方面，使竇道的環境相對密閉，胃液難以進出瘺口，這樣縮短了病程并促進了瘺口愈合。

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3 孫長恩,周世民,李家成,等.胸內食管胃吻合口瘺的再手術治療.中華外科雜志,1985,23:95-96.

4 趙雍凡，楊俊杰 ，伍佇,等．食管插入吻合法在處理吻合口再瘺中的應用．中華胸心血管外科雜志，1996,12：242-243.

5 孫勇，熊剛，吳蔚,等．食管賁門癌術后胸內吻合口及胸胃瘺的臨床處理.局解手術學雜志，2005,14：151-152.

6 馬東法，高計林 ，吳玉蘭．導絲引導下空腸置管技術在吻合口瘺治療中的應用．中國腫瘤臨床．2001,28：98.

7 阮成華 ，劉飛，李桂香,等．經內鏡注入醫用生物蛋白膠治療食管一呼吸道瘺．臨床消化病雜志，2003,15：233.

8 韓新巍，吳剛，趙高峰,等．暫時性蘑菇狀內支架與經鼻經食管膿腔引流管置入治療食管一胃吻合口瘺．介入放射學雜志，2005,14：156-159.

9 Han XW,Li YD,Wu G,et al.New covered mushroom-shaped met allic stent for managing anastomotic leak after esophagogastrostomy with a wide gastric tube.Ann Thorac Surg,2006,82:702-706.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.16.031

055250 河北省邢臺市第九醫院放射科 河北省巨鹿縣醫院放射科(鄭成權);邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院放射科(李二生)

李二生，055250 邢臺醫學高等專科學校第一附屬醫院放射科;

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1002-7386(2017)16-2511-03

2017-04-06)