局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度分析

石穎秋 董瑾 胡洋揚 李詠梅 徐婷婷

·論著·

局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度分析

石穎秋 董瑾 胡洋揚 李詠梅 徐婷婷

目的 分析局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度。方法 回顧性分析2013年9月至2014年8月在醫院得到手術病理證實的小肝癌患者70例。比較不同分化程度小肝癌造影劑開始增強、達峰及消退時間。比較不同分化程度和不同病理類型小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式。結果 不同分化程度小肝癌造影劑開始增強時間、達峰時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，高分化的造影劑消退時間長于中分化、低分化高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化造影劑消退時間，兩兩比較具有明顯差異性(P<0.05)。不同分化程度小肝癌造影劑動脈相增強模式比較差異無統計學意義(P>0.05)，而高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化小肝癌造影劑的門脈相和延遲相增強模式差異有統計學意義(P<0.05)。不同病理類型小肝癌造影劑動脈相增強模式比較差異無統計學意義(P>0.05)，纖維硬化型和實體型、纖維硬化型和假腺管型、纖維硬化型梁索型、實體型和腺管型、實體型和梁索型、假腺管型和梁索型小肝癌造影劑門脈相、延遲相增強模式存在明顯差異性(P<0.05)。 結論 對小肝癌患者的超聲造影特征做出全面分析，有利于對腫瘤病理分化程度做出初步判斷，在臨床中制定治療方案及做出預后判斷時，也提供了影像學參考依據。

超聲造影；小肝癌；病理分化程度

原發性肝癌在惡性腫瘤中是較為常見的一種，小肝癌是指臨近癌結節直徑總和<3 cm，或者單個結節直徑≤3 cm的肝細胞癌[1]。對小肝癌的病理分化程度盡早做出確診，有利于臨床選擇合理有效的臨床治療方法及對預后做出評估。但當前在診斷小肝癌中依然存在局限性，在確定病理分化程度中最為常見的方式有穿刺活檢或手術切除，然而常常會因為操作不當致腫瘤轉移，費用較高、創傷大等不足之處，其廣泛應用性受到限制[2]。近年來，伴隨著新一代超聲造影劑在臨床中得到逐步推廣與運用，在實時動態觀察微循環灌注及腫瘤血管時相變化中也成為了可能，也給早期確定小肝癌患者病理分化程度提供了新途徑，然而依然欠缺循證依據，關于臨床價值的爭議依然尚存[3,4]。本研究通過回顧性分析小肝癌患者病理分化程度的不同在超聲造影中的表現，以分析局部小肝癌患者的超聲造影特征及病理分化程度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年9月至2014年8月在我院得到手術病理證實的小肝癌患者70例，并擬行超聲造影，其中男58例，女12例；年齡34～78歲，平均年齡(52.43±2.44)歲。對70例患者給予超聲造影檢查，共查出83個病灶，3個病灶的有2例患者，2個病灶的患者有9例，1個病灶的患者有59例。腫瘤直徑為12.43～29.54 mm，平均(18.43±2.54)mm。病理檢查和超聲造影檢查的時間間隔<2周。所有患者的腫瘤均進行了手術切除。根據WHO分級標準把小肝癌分為高分化(Ⅰ級)、中分化(Ⅱ級)、低分化(Ⅲ級)三個程度；把小肝癌分為纖維硬化型、實體型、假腺管型、梁索型四種病理類型[5]。在70例小肝癌患者83個病灶中共有42個高分化，31個中分化，10個低分化；病理類型中4個位纖維硬化型，10個是實體型，15個為假腺管型，54個梁索型。

1.2 方法

1.2.1 使用東芝aplio500型多普勒彩色超聲診斷儀，探頭6C1，頻率2～5 MHz，具有對比脈沖序列超聲造影成像技術，由意大利Bracco公司提供SonoVue造影劑，在使用前使用0.9%氯化鈉溶液5 ml溶解造影劑凍干粉，稀釋后使用注射器抽取2.4 ml，并注入至肘靜脈內，方式為團注形式。

1.2.2 在超聲造影前用二維超聲方式觀察病灶的內部回聲、邊界、大小、形態、位置及數目。當機械指數<0.1的造影模式時，對病灶及周圍組織時相變化及增強方式作出觀察，每個病灶的觀察時間保持在5 min。超聲造影過程共分為3個時相[6]，當注射造影劑5～30 s后屬于動脈相，31～120 s屬于門脈相，121～360 s屬于延遲相，按照周圍正常肝組織回聲和病灶回聲強度對結果進行比較，主要包括低增強、等增強、及高增強，當注射造影劑后，馬上啟動計時器，對造影劑開始增強的時間、達峰時間及消退時間進行記錄。

1.2.3 若患者的病灶有2處時，需選取合適的斷面對2處病灶進行同時觀察。若難以同時觀察，當檢查完其中一處病灶10 min后，重新注射造影劑，對另一處病灶進行觀察。需要2名具有經驗的醫師完成整個檢查過程。

1.3 觀察指標 比較不同分化程度小肝癌造影劑開始增強、達峰及消退時間。比較不同分化程度和不同病理類型小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式。

2 結果

2.1 不同分化程度小肝癌造影劑開始增強、達峰及消退時間比較 不同分化程度小肝癌超聲造影劑開始增強時間、達峰時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，造影劑消退時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

小肝癌分化程度開始增強時間達峰時間消退時間高分化(n=42)14．21±2．0229．21±2．4399．78±9．43中分化(n=31)13．98±2．0129．03±2．4172．43±7．15低分化(n=10)13．25±1．9828．97±2．3942．65±4．36χ2值0．00580．00507．5098P值0．99710．99750．0234

2.2 不同分化程度小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式比較 不同分化程度小肝癌造影劑動脈相增強模式比較差異無統計學意義(P>0.05)，而高分化和中分化、中分化和低分化、高分化和低分化小肝癌造影劑的門脈相和延遲相增強模式存在明顯的差異性(P<0.05)。見表2。

表2 不同分化程度小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式比較 例(%)

2.3 不同病理類型小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式比較 不同病理類型小肝癌造影劑動脈相增強模式比較無明顯差異性(P>0.05)，纖維硬化型和實體型、纖維硬化型和假腺管型、纖維硬化型梁索型、實體型和腺管型、實體型和梁索型、假腺管型和梁索型小肝癌造影劑門脈相、延遲相增強模式存在明顯差異性(P<0.05)。見表3。

表3 不同病理類型小肝癌造影劑動脈相、門脈相及延遲相增強模式比較 例(%)

2.4 小肝癌梁索型病灶超聲造影形式 實體型、假腺管型及梁索型小肝癌病灶造影劑主要表現為“快出”模式，73.33%(11/15)的假腺管型和74.07%(40/54)的梁索型小肝癌病灶主要表現為延遲相與門脈相等增強或者低增強及動脈相高增強的“快進快出”模式。見圖1。

2.5 小肝癌纖維硬化型病灶超聲造影形式 小肝癌纖維硬化型病灶造影劑表現為“快進慢出”形式。見圖2。

3 討論

腫瘤血液供應類型和超聲造影的影像學特征存在著密切的關聯性，大部分小肝癌患者的血液供應來自于肝動脈，也有少部分患者是門靜脈與肝動脈雙重供血或者單獨的門靜脈供血[7,8]。本研究結果顯示，大部分小肝癌病灶在動脈相中呈現為高增強模式，在延遲相及門脈相中表現為等增強或者低增強模式，是一種典型的“高-低-低”或者“高-等-低”模式，其中動脈相中的高增強模式占到了全部病灶的85.54%(71/83)，和相關文獻[9]報道具有一致性。通過進一步研究得出，造影劑的消退時間隨著分化程度的不同具有差異性，高分化腫瘤的造影劑消退時間明顯長于低分化腫瘤，即腫瘤分化程度越高，則造影劑的消退時間會相對較長。究其原因主要是因為中、低分化小肝癌患者的供血主要來自肝動脈，造影劑能通過動脈作用快速流入腫瘤；但周圍的肝實質供血途徑主要來自門靜脈，增強時間較晚；一旦腫瘤中的造影劑快速廓清后，正常肝實質強化，和肝組織相比，腫瘤內的回聲強度相對較低[10,11]。相關研究顯示，在門脈相中表現為等增強或高增強模式相對于低增強模式，病灶分化程度相對較好，在延遲相中表現為等增強模式的相對于低增強，其病灶分化程度相對較好[12]。本研究結果顯示，腫瘤分化程度和小肝癌門脈相、延遲相的增強水平存在密切關聯性。高分化腫瘤缺乏新生動脈血管、具有門靜脈與肝動脈雙重供血的病理特征、包膜不完整或未形成，也是導致動脈相回聲時間較長增強的主要因素。除此之外，伴隨著小肝癌分化程度的降低，延遲相與門脈相造影劑消退時間會縮短，還會減少低增強病灶個數，表明分化程度和小肝癌門靜脈血供情況有著密切的關聯性[13]?？梢?，在對造影劑開始增強時間及消退時間做出測量時，也相應地觀察延遲相與門脈相回聲特征做出觀察，有利于判斷小肝癌分化程度。

圖1 小肝癌梁索型病灶超聲造影形式

小肝癌病理類型包括纖維硬化型、實體型、假腺管型、梁索型[14]。小肝癌假腺管型的癌細胞表現為腺管狀排列，小肝癌為梁索型的索狀結構是根據厚薄不同的癌細胞緊密排列而形成，并且有些小肝癌梁索型為高分化的組織結構和正常肝組織類似[15]。本研究結果顯示，小肝癌假腺管型和梁索型在超聲造影中表現和高、中分化腫瘤差不多一致，大部分為“快進快出”模式，也有一些病灶動脈相表現為等增強改變，究其原因可能和小肝癌梁索型細胞較為成熟，并未擴張梁索間血竇，未增加血供；但小肝癌假腺管型的腺腔是因為假腺管中心部出現凝固反應而壞死，此部分具有較差的血供能力。小肝癌實體型癌細胞主要表現為緊密排列，低分化為主，為片狀或巢狀。本次研究中的小肝癌實體型為“高-低-低”造影劑增強模式。

圖2 小肝癌纖維硬化型病灶超聲造影形式與病理圖

綜上所述，對小肝癌患者的超聲造影特征做出全面分析，有利于對腫瘤病理分化程度做出初步判斷，在臨床中制定治療方案及做出預后判斷時，也提供了影像學參考依據。

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224001 江蘇省鹽城市第三人民醫院超聲診斷科

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2017-03-11)