集束化護理在機械通氣伴鎮靜患者每日喚醒中的應用

李榮 范麗江 梁越珍

集束化護理在機械通氣伴鎮靜患者每日喚醒中的應用

李榮 范麗江 梁越珍

目的 探索集束化護理在機械通氣伴鎮靜患者每日喚醒中應用的有效性和可行性。方法 選取某院ICU 2013-03—2016-06應用機械通氣超過48 h需要鎮靜治療的危重患者132例，隨機分為觀察組66例，對照組66例，觀察組將所有需要喚醒患者集中管理，采用集束化護理對患者實施喚醒，對照組按照常規對患者實施喚醒，比較兩組患者的機械通氣時間、ICU住院時間以及呼吸機相關性肺炎發生率之間的差異。結果 觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＝0.000；P＝0.000；P＝0.009)。結論 每日為患者中斷鎮靜用藥，將集束化護理運用到喚醒期間，減少了機械通氣時間、ICU住院時間以及呼吸機相關性肺炎的發生率。

集束化護理；機械通氣；鎮靜；每日喚醒

采用機械通氣治療的患者常常處于強烈的應激狀態之中，各種有創操作和機械通氣帶來的疼痛不適，以及擔心疾病的預后、對死亡的恐懼等等，這些均會導致患者焦慮煩躁，進而躁動掙扎對治療產生排斥而危及生命安全[1]。通過鎮靜方法，可以促進患者舒適，減輕焦慮情緒，降低氧耗，為器官功能恢復贏得時間，并且降低意外拔管[2]。然而，過量的鎮靜可能導致低血壓、靜脈血栓、機械通氣時間延長、增加肺炎發生率，并延長ICU治療時間[3]。實行每日喚醒策略，可最大程度的避免過度鎮靜，減少藥物用量和蓄積，降低相關并發癥的發生率，減少住院費用，縮短機械通氣時間及ICU住院天數[4]。然而每日喚醒可增加患者自行拔除管道的發生率，使患者發生一些長期心理方面的并發癥，因此，每日喚醒在臨床上應用并不十分廣泛[5]。本研究為了機械通氣伴鎮靜患者每日喚醒更安全、更容易被護士接受，2013-03—2016-06將集束化護理運用到了機械通氣伴鎮靜患者的每日喚醒中，以表格式規范的喚醒操作流程，效果顯著，現將體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院ICU 2013-03—2016-06應用機械通氣超過48 h，需要鎮靜治療的危重患者132例，其中男98例，女34例，年齡26～92歲，平均年齡(62.2±8.3)歲，隨機分為觀察組66例，對照組66例，兩組患者均使用丙泊酚與芬太尼聯合鎮靜，劑量一致，并采用Ramsay鎮靜評分法[6]，以3～4分為鎮靜目標，1分：焦慮躁動或不安狀態；2分：平靜合作、具有定向力；3分：僅對指令有反應；4分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應敏捷；5分：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應遲鈍；6分：對刺激無反應，呈深睡或麻醉狀態。兩組患者一般資料和病情比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規喚醒護理，即在使用機械通氣期間，每日09：30—11：30中斷所有鎮靜藥物，由管床護士記錄評估清醒程度，患者如出現不適癥狀，立即停止喚醒，繼續給予原來劑量的鎮靜藥物。

1.2.2 觀察組 采用集束化護理，即結合本科實際情況，制定集束化護理標準操作流程，包括以下幾點：①成立集束化護理小組，選擇責任心及業務能力強的護士，由護士長講解集束化護理的具體方法、注意事項，特別強化護理安全。②對接受喚醒的患者集中管理，每日09：30—11：30，14：30—16：30中斷所有鎮靜藥物，充分喚醒后，由小組人員每15～30 min對患者進行綜合評估，包括意識、生命體征、血氧飽和度≥88%，吸入氧濃度≤50%，呼吸末正壓(PEEP)≤8 cmH2O(1 cmH2O＝0.098 kPa)等。③讓患者做一些簡單的指令性動作，如點頭、搖頭、握拳、伸舌等，以判斷患者是否清醒，對于清醒患者，為其進行心理疏導，加強健康教育，講解各種管路的作用，意外拔管的后果，與患者進行交流，訓練其與呼吸機保持同步呼吸。如果患者表現平靜、自主呼吸恢復良好，則考慮撤除鎮靜藥物和進行脫機試驗。如患者明顯出現躁動，自主呼吸≥35次/min或≤10次/min，心率≥100次/min或≤60次/min，血氧飽和度≤88%，則立即以原來的一半劑量重新開始給予鎮靜，并逐漸調整至原來劑量。④對以上項目制成表格，護士長每日按照表格，評估集束化護理落實情況。

1.2.3 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分比(%)表示，采用χ2檢驗進行比較，計量資料以(±s)表示，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者的機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05，表1)。

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率的比較[(±s)，n(%)]

表1 兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間、呼吸機相關性肺炎發生率的比較[(±s)，n(%)]

?

3 討論

機械通氣是各種疾病并發呼吸衰竭時常用的治療手段之一[7]。患者在進行機械通氣的同時，采取鎮靜治療，使患者處于安靜狀態，有利于治療及護理，現已作為ICU機械通氣患者的常規治療得到廣泛應用。但長時間使用鎮靜藥物若鎮靜程度、時間掌握不當常常會導致過度鎮靜，導致患者咳嗽和排痰能力減弱、呼吸抑制、撤機困難、低血壓、深靜脈血栓形成等并發癥，治療超過1周，還可能產生藥物依賴和戒斷癥狀的風險，并且藥物蓄積和藥效延長，延長了患者的蘇醒時間[8]。因此如何讓患者獲得適度的鎮靜又能避免鎮靜過度所帶來的危害，是目前急需解決的一個問題，每日喚醒在機械通氣顯得尤為重要，每日喚醒已經作為機械通氣的“捆綁”治療措施[9]。但由于喚醒過程中患者舒適度改變，可出現躁動、人機對抗、意外拔管等，風險較大，需要護士有很高的專業能力判斷喚醒期間的病情，隨時調整鎮靜藥物的劑量，嚴格床邊監護，預防不良事件發生，無形增加了護士的工作量，護士接受程度不高。實施集束化護理，規范了喚醒操作流程，更適合臨床工作需要。

集束化護理是將一系列經循證醫學驗證的護理措施集合起來處理某種難治疾病的護理措施[10]。集束化護理可提高護理人員對患者管理的認識，減少了護理差錯的發生[11]。集束化護理可根據標準操作流程，讓護士清楚在什么時間做什么事情，將被動護理轉化為主動護理。觀察組在實施集束化護理中，對需要喚醒的患者集中管理，指派固定護士每日為患者實施喚醒，中斷鎮靜用藥，減少了藥物蓄積、鎮靜過度以及呼吸機相關性肺炎的發生。對患者進行綜合評估，保障了患者的安全。喚醒前護士為患者翻身、扣背、吸痰，必要時給予膨肺吸痰以清除氣道內分泌物，喚醒過程中病房保持安靜，避免燈光、噪音刺激，盡量讓患者體位舒適，將所有的有創操作安排在喚醒前完成，避免了喚醒期間刺激患者，導致喚醒失敗，妥善固定好各種管道，待患者清醒后與其有效的溝通交流，避免引起非計劃性拔管。集束化護理的有效運用，減少了機械通氣時間以及ICU住院時間，降低了呼吸機相關性肺炎的發生率，可以在臨床上推廣。

[1]Crippen D，Ermakov S.Steess，agitation，and brain failure in critical care medicine[J].Crit Care Nurs Q，1992，15(1)：52-74.

[2]錢露.ICU護士對每日喚醒的認知和實踐情況的調查[D].杭州：浙江大學，2011.

[3]中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)[J].中華外科雜志，2006，44(17)：1158-1166.

[4]賴巍，康焰.鎮靜中的每日喚醒[J].中華內科雜志，2013，52(4)：289-291.

[5]AugustesR，Ho KM.Meta-analysisof randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adult patients[J].Anaesth Intensive Care，2011，39(3)：401-409.

[6]李佩麗，邵換璋，李海云，等.由護士主導每日喚醒在重癥機械通氣患者中的醫用[J].護理學報，2014，21(16)：50-52.

[7]陳泓伯，劉俊，陳利欽，等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中應用效果的meta分析[J].中華護理雜志，2014，49(9)：1029-1034.

[8]李梅，侯宜靜，李靜，等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9(19)：38-39.

[9]ConcepcionSC.ABCDEsof ICU：Awakening[J].CritCare Nurs Q，2013，36(2)：152-156.

[10]吳欣期，黃曉薇，伍文英，等.集束化護理對青光眼患者術后視力及生活質量的影響[J].齊魯護理雜志，2015，21(24)：30-32.

[11]羅祖媚，杜海紅.集束化護理在外科臨床護理中的應用價值[J].國際護理學雜志，2014，33(6)：1492-1493.

2016-12-13)

1005-619X(2017)06-0603-02

10.13517/j.cnki.ccm.2017.06.019

066100 北京軍區北戴河療養院(281醫院)

梁越珍