以通陽法“溫暖”胸痹患者

賈甜甜

我們都知道，冠心病在西醫中的全稱是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈血管發生動脈粥樣硬化病變而引起的血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導致的心臟病。但是冠心病的范圍可能更廣泛，還包括炎癥、栓塞等導致管腔狹窄或閉塞。世界衛生組織將冠心病分為5大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心?。⑿慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死5種臨床類型。

張德貴教授介紹說：冠心病中醫學稱之為“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等，其病機中醫認為是陽虛寒凝，心脈痹阻。張教授結合自己的理解認為就是陽氣不能通達所致。如《黃帝內經·素問·痹論》云：“心痹者，脈不通。”這里的心痹、脈不通，當為陽氣本虛或寒邪傷陽而致陽氣不能通達、心脈痹阻之義。又如《素問·舉痛論》云：“寒氣人經而稽遲，泣而不行…卒然而痛。”這也是說卒然而痛發生的原因是由于寒凝經脈、陽氣不能通達所致。所以張教授提出冠心病的中醫治法就是通陽。通陽之法可補可消，關鍵在于一個“通”字。張仲景首開胸痹通陽治法之先河，如創瓜蔞薤白系列方以辨證治之。

張教授說：我治療冠心病通陽的觀點是源于對《素問·痹論》“心痹者脈不通”和《金匱要略》“陽微陰弦”的理解。

《素聞·痹論》首提五臟痹的概念，“凡痹之客五臟者”即成五臟痹。如心痹、肺痹、脾痹、肝痹、腎痹等，心痹屬五臟痹之一。而痹證的成因皆由風寒濕三氣雜致合而為痹。故心痹是風寒濕之氣凝滯經脈，阻遏陽氣所致，所謂“心痹者脈不通”是指心之經脈不通而非血脈不通，是心陽本虛或寒邪阻遏陽氣所致的心之經脈不通，而非瘀血阻滯血脈引起的血脈不通。故主張以通陽法治心痹，而非活血化瘀法治心痹。

通陽之法有三：一曰和少陽以通陽，一曰溫腎陽以通心陽，一曰溫脾陽以通心陽。其中，和少陽以通心陽為張教授最常用的方法。而張教授在冠心病治療方面提出通陽的思想更是得到了長期臨床醫學驗證。

患者，文某，男，54歲，干部，2016年7月26日初診。主訴：頭暈伴胸悶兩月?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，于2000年發現后經從肝論治，血壓穩定，后停服降壓藥至今。兩月前曾入住我院神經內科，診為“腦梗塞”，經擴血管等治療后仍感胸悶憋氣，今年以來因長期伏案，工作繁重，更加心情不舒暢致上述癥狀發生（患者屬內向型性格）。

中醫脈癥所見：形體偏胖，面色青暗，精神稍差，神情稍膽怯。語音低弱，胸悶不舒，氣短，舌質淡黯，苔滑，脈弦滑；實驗室檢查：甘油三酯2.8毫摩爾/升，膽固醇4.71毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.56毫摩爾/升；心電圖示：T波低平，ST段下移。

辨證：少陽失和，膽郁痰擾。

治則：和解少陽，溫膽化痰。

方用柴胡溫膽湯：柴胡12克，黃芩9克，法半夏9克，人參9克，陳皮12克，茯苓15克，竹茹9克，枳實9克，炙甘草9克，炒白術12克，白芍12克，生姜3片，大棗4枚。服14劑。

二診：諸癥明顯減輕，精神氣色轉好，脈象弦而略滑，有力。治在前法基礎上加活血之桃仁10克，紅花6克，再服14劑。

三診：胸憋氣短等癥基本未發。精神氣色進一步轉好。舌質淡紅，苔微膩，脈弦。復查血脂：甘油三酯2.2毫摩爾/升，膽固醇4.6毫摩爾/升，低密度脂蛋白3.2毫摩爾/升；心電圖示：ST段已無明顯下移，正常范圍心電圖。

處理：上方加桂枝9克，小茴香6克，淫羊藿10克，以上濟上焦之陽虛，下溫下焦肝腎之陰寒，再服10劑以鞏固。

張教授解釋道：柴胡溫膽湯中柴胡透泄少陽之邪，半夏、陳皮、枳實行氣寬胸、化痰降逆；茯苓健脾利濕，以杜生痰之源；黃芩、竹茹苦寒瀉熱，配合枳實降逆消痞。共奏和解少陽、化痰通陽之功。即小柴胡湯是通過和解少陽以通陽，溫膽湯是通過化痰祛濁以通陽?，F代研究也表明溫膽湯善治痰證，通過化痰以消除脂濁，達到減少脂肪沉積、控制體重增長的作用。另外，溫膽湯還有改善血液黏滯狀態、擴張冠脈血管、改善血液循環等作用，通過化痰祛濁，使氣機暢、陽氣達、心脈通。

少陽包括足少陽膽與手少陽三焦之脈，手足少陽在經絡上互相聯系，即足少陽膽經之脈行于兩脅，手少陽三焦之脈絡心包。又膽附于肝，在五行上屬木，心屬火，膽與心成母子關系，所以說膽心相通。若少陽膽經失和并三焦不得宣通，則心陽不通，氣機不得宣暢；或煩滿，或攻胸脅，而成胸痹之證。臨床表現為胸憋、胸脅痛，或痛連肩臂；口苦、咽干、頭暈、目眩，或伴有耳嗚、耳聾；舌邊尖紅，苔黃膩，脈弦或弦滑。

若少陽通則心陽通，少陽通則諸陽通（少陽乃諸陽運行之樞），故和解少陽即是通陽，化痰散寒亦是通陽。故通陽之法可使膽心之陽氣通，心腎之陽氣通，即可達到心脈通，心痹