右美托咪定在肥胖患者鎖骨骨折內固定術中的鎮痛鎮靜效果及不良反應分析

周綱　應婷婷　李商庚　陳玲陽

[摘要] 目的 探討右美托咪定在肥胖患者鎖骨骨折內固定術中的鎮痛鎮靜效果及不良反應。 方法 80例患者均為本院2014年1月～2016年10月期間收治的鎖骨骨折病例，所有患者BMI評價為肥胖，均行鎖骨骨折內固定手術。根據前瞻性研究將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組40例患者給予右美托咪定，對照組患者給予咪達唑侖鎮痛鎮靜。觀察并記錄兩組患者麻醉前、切口時、骨折復位時、縫合時各個時間段血壓、心率及血氧飽和度的變化情況，以兩組患者術后不良反應發生率展開分析。同時，采用Ramsay評分對兩組患者術后鎮痛鎮靜情況進行評價。 結果 對照組患者麻醉前HR（82.3±6.4）次/min、SPO2（104.3±23.4）%、收縮壓（123.5±14.2）mmHg、舒張壓（84.8±12.2）mmHg，與觀察組（84.6±8.8）次/min、（101.4±6.6）%、（125.4±13.0）mmHg、（85.8±11.2）mmHg比較無明顯差異（P>0.05）。T1～T3期間，觀察組患者血壓、心率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組T1～T3血氧飽和度無明顯差異（P>0.05）。觀察組術中1例出現心動過緩、1例術后有惡心的情況，不良反應發生率5%；對照組患者術中出現2例呼吸抑制、3例術后有惡心的感覺、1例嘔吐，不良反應發生率15%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后Ramsay評分比較，觀察組（4.3±0.8）分顯著優于對照組（3.0±0.5）分，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 針對鎖骨骨折內固定手術肥胖患者，要特別注意使用不影響血流動力學、穩定性好、安全性高、鎮痛鎮靜效果好的藥物，右美托咪定在此次研究中的表現良好，可在臨床推廣使用。

[關鍵詞] 右美托咪定；肥胖；鎖骨骨折內固定；鎮痛鎮靜

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0112-04

Observation on the analgesic effect and adverse reaction of dexmedetomidine in clavicular fracture fixation surgery of obese patients

ZHOU Gang YING Tingting LI Shanggeng CHEN Lingyang

Department of Anesthesiology， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the analgesic effect and adverse effects of dexmedetomidine in clavicular fracture fixation in obese patients. Methods 80 patients with clavicle fracture admitted in our hospital from January 2014 to October 2016 were chosen， and all people were obesity by BMI evaluation and underwent clavicular fracture internal fixation surgery. According to a prospective study， 80 patients were divided into observation group and control group， with 40 patients in each group. 40 patients in the observation group were given dexmedetomidine， and the control group was given midazolam for analgesia and sedation. The changes of blood pressure， heart rate and blood oxygen saturation in the two groups were observed and recorded before anesthesia， when incising， resetting the fracture and stitching and the incidence of adverse reactions after operation in the two groups was analyzed. At the same time， the Ramsay score was used to evaluate the postoperative analgesia and sedation of the two groups. Results Before anesthesia， there were no significant differences between the observation group and the control group in HR[（82.3±6.4） times/min vs （84.6±8.8）times/min]， SPO2[（104.3±23.4）% vs （101.4±6.6）%]， systolic blood pressure[（123.5±14.2） mmHg vs （125.4±13.0） mmHg] and diastolic blood pressure[（84.8±12.2） mmHg vs （85.8±11.2） mmHg]（P>0.05）. During the period T1～T3， the blood pressure and heart rate were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）， but there was no significant difference in blood oxygen saturation between the two groups（P>0.05）. In the observation group， 1 case had bradycardia， 1 case had nausea and the adverse reaction rate was 5%. In the control group， there were 2 cases of respiratory depression， 3 cases had nausea after operation and 1 case of vomiting， and the incidence of adverse reactions was 15%， the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The Ramsay score in the observation group was（4.3±0.8） points was significantly better than that of the control group（3.0±0.5）， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Special attention should be paid to the use of drugs that do not affect hemodynamics， and has good stability， safety， analgesia and sedation in patients with obese clavicular fractures. Dexmedetomidine in this study perform well and can be used in clinically.endprint

[Key words] Dexmedetomidine； Obesity； Clavicular internal fracture fixation； Analgesia and sedation

鎖骨骨折是臨床上常見的骨折類型，鎖骨位于皮下，表淺，受外力作用時易發生骨折。因其位置比較特殊，對治療的要求較高，切開復位是臨床上針對鎖骨骨折最有效的治療手段，而鎖骨骨折手術的麻醉一直以來都受到人們的廣泛關注。鎖骨骨折采用的麻醉方式通常是肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經麻醉，而針對肥胖患者而言，受到患者肌間溝臂叢神經定位困難的影響，容易導致麻醉阻滯不全，術后患者出現疼痛難耐的情況。既往有臨床研究提出，對于肥胖患者行肌間溝臂叢手術，可利用右美托咪定實現很好的鎮痛鎮靜效果[1]。本次研究就以本院2014年1月～2016年10月期間收集的80例肥胖鎖骨骨折患者為例，探討右美托咪定在肥胖患者鎖骨骨折內固定術中的鎮痛鎮靜效果及不良反應，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

80例患者均為本院2014年1月～2016年10月期間收治的肥胖鎖骨骨折病例，所有患者行骨折內固定手術前均經影像學檢查確診。根據前瞻性研究將80例患者分為觀察組和對照組，每組40例。對照組40例中男18例，女22例，年齡14～55歲，平均（34.4±4.5）歲，觀察組40例患者中男20例，女20例，年齡15～58歲，平均（36.5±4.8）歲。本次研究經我院倫理委員會批準，并由患者及其家屬簽署同意書，兩組患者基線資料均衡可比（P>0.05）。

納入標準：患者BMI指數>28 kg/m2；有外傷史；發病位置在鎖骨中1/3或中外1/3交界處；骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異常活動及骨擦音；X線檢查確定骨折類型和移位情況。排除標準：意識障礙者，麻醉藥物禁忌者，合并肝腎功能疾病者，未簽署同意書者[2]。

1.2 方法

所有患者均行鎖骨骨折內固定手術，術前禁食8 h，禁飲4 h。術前30 min給予肌注0.5 mg阿托品（本溪恒康制藥有限公司，國藥準字H21024272）和0.1 g苯巴比妥（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167），入室后行常規消毒鋪巾，連接心電監護，建立靜脈通路，兩組患者均行肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經麻醉[3]。取患者平臥位，頭稍微偏向一側，對切開位置的皮膚進行消毒，取前、中斜角肌肌間溝頂點為穿刺點，向內進針感覺到肩部異感回抽無血、無腦脊液后注入20 mL 0.33%羅哌卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字H20060897）后行頸淺叢神經阻滯麻醉[4]。消毒皮膚后，于胸鎖乳突肌后緣終點位置向內進針，穿過頸筋膜時，感受到突破感后再進針一點，觀察回抽無血、無腦脊液后注入7 mL羅哌卡因，退出穿刺針，沿胸鎖乳突肌后緣再向下進針，注入5 mL羅哌卡因阻滯鎖骨上神經[5]。術后，觀察組患者通過靜脈給藥給予1 μg/mg右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20090248），對照組患者給予0.05 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037）以鎮痛鎮靜[6]。

取患者仰臥位，并墊高患側肩部，以上述步驟完成麻醉。其次以骨折為中心，采用鎖骨前上方作5 cm略弧形切口，依次切開皮膚和皮下組織，暴露骨折端。將4～5孔鋼板放置在鎖骨上表面進行固定，按照常規鉆孔并擰緊螺釘，復位后用1枚克氏針經肩峰臨時固定，再用兩枚克氏針由遠端骨折塊傳入近端骨折塊，取出臨時克氏針作8字張力固定帶固定。固定好后對傷口進行沖洗，按照常規行切口縫合，術后給予常規抗感染治療。術后1～3 d可根據患者個體情況開始進行關節外旋和內旋訓練，術后5 d可進行爬墻訓練。

1.3 觀察指標

觀察并記錄兩組患者麻醉前（T0）、切口時（T1）、骨折復位時（T2）、縫合時（T3）等時間段血壓、心率及血氧飽和度變化情況，并就兩組患者術后不良反應發生率展開分析。同時，采用Ramsay評分對兩組患者術后鎮痛鎮靜情況進行評價。

1.4 統計學方法

本組研究數據均應用SPSS19.0統計學軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間進行t檢驗，計數資料采用百分比表示，組間進行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前術中各項指標比較

兩組患者麻醉前各項數據比較無明顯差異（P>0.05），而T1～T3期間，觀察組患者血壓、心率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組T1～T3血氧飽和度無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

觀察組術中1例出現心動過緩、1例術后有惡心的情況，不良反應發生率5%；對照組患者術中出現2例呼吸抑制、3例術后有惡心的感覺、1例嘔吐，不良反應發生率15%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.5556，P<0.05）。

2.3 兩組患者術后鎮痛鎮靜效果比較

兩組患者術后Ramsay評分比較，觀察組（4.3±0.8）分顯著優于對照組（3.0±0.5）分，差異有統計學意義（t= 8.4138，P<0.05）。

3 討論

鎖骨骨折最常見的治療方法就是切開復位，切開復位手術需要行臂叢神經麻醉，切開后暴露骨折端進行復位內固定手術。因術中需要行復位、鉆孔、攻絲、螺釘內固定等操作，如果鎮痛鎮靜效果不好可導致嚴重的疼痛[7]。對于肥胖患者來說，行肌間溝臂叢神經麻醉時，因其體表脂肪較多，很難對神經位置進行定位，因而導致阻滯不全，在剝離骨膜、骨折復位等多個環節的操作中，受到強烈刺激導致疼痛、心跳加速、血壓升高、患者不配合治療的情況[8]。再加上肥胖患者的呼吸儲備功能在術前處于相對低下的狀態，同時內臟器官周圍也圍繞著大量的脂肪組織，常促使患者腹部膨隆，胸廓相對固定，限制了患者的呼吸運動。而且麻醉本身在一定程度上對患者呼吸存在影響，因此對于肥胖患者來說要更加注重。endprint

以往針對肥胖患者骨折復位手術多采用間斷給予小劑量芬太尼的方式，芬太尼是一種μ阿片受體，具有較強的親脂性，更容易透過血腦屏障與血漿蛋白結合，該藥的半衰期較短，鎮痛效果較強，但作用時間不長，往往在術中會加用芬太尼的量，盡管用藥后可經廣泛的生物轉化，由腎臟排出[9]。但同時也存在多種鎮痛藥物的不良反應，包括呼吸抑制、惡心、頭痛等。同樣，咪達唑侖常用于外科手術或診斷檢查時作誘導睡眠，具有典型的苯二氮■類藥理活性，能夠起到抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥及肌肉松弛的作用[10]。但該藥物的起效快持續時間短，常常與芬太尼一樣需要術中追加劑量[11]。麻醉或外科手術時10.8%～23.3%的患者可有呼吸容量和呼吸頻率降低的情況，靜脈注射可有15%的患者發生呼吸抑制。尤其是針對老年人或長期使用過咪達唑侖藥物治療失眠、焦慮的患者來說，要謹慎用藥[12]。右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥物，α2受體的選擇性遠遠大于可樂定等藥物，半衰期為2 h，起效快，作用時間短，目前主要用于臨床鎮靜、抗焦慮、鎮痛劑，改善手術期間患者的心血管穩定性[13]。同時，右美托咪定能夠作用于突觸前膜，進而抑制突觸前膜神經遞質釋放，阻斷突觸后膜的活性，也可使交感神經系統活性受到抑制，發揮鎮痛鎮靜的效果，穩定患者生命體征[14-16]。

本次研究結果顯示，兩組患者麻醉前各項數據比較無明顯差異（P>0.05），而T1～T3期間，觀察組患者血壓、心率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。但兩組T1～T3血氧飽和度無明顯差異（P>0.05）。術后統計，觀察組患者不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后Ramsay評分比較，觀察組高于對照組（P<0.05）。這也顯然說明，右美托咪定具有良好的鎮靜鎮痛作用，尤其適用于肥胖患者臂叢神經麻醉，能夠作用于中樞神經突觸，抑制腎上腺素能受體釋放，降低突觸后膜的神經興奮性。同時這種藥物起效快，作用時間較長，可顯著減少阿片受體激動劑的用量，并且不會對患者心率、呼吸等造成影響[17-19]，不良反應少，能幫助穩定患者生命體征，與于天超等[20]的研究成果相符，于天超等針對收治的90例患者分為三組行頸叢阻滯聯合生理鹽水靜脈泵入、低濃度右美托咪定組、高濃度右美托咪定組。結果顯示，B組、C組血壓、心率均較A組低；B組C組呼吸頻率稍低，脈搏氧飽和度三組無明顯變化；C組鎮靜強于B組，患者滿意度B組、C組強于A組，B、C兩組間無顯著性差異。再次證明，右美托咪定聯合頸叢阻滯用于鎖骨骨折手術鎮靜效果好、安全、病人滿意率高。

綜上所述，針對鎖骨骨折內固定手術肥胖患者，要特別注意使用不影響血流動力學穩定性、安全性高、鎮痛鎮靜效果好的藥物，右美托咪定在此次研究中的表現良好，可在臨床推廣使用。

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（收稿日期：2017-03-09）endprint