跨關節鋼板內固定治療Lisfranc損傷的臨床研究

胡文林　朱建祥　唐慧斌　夏增兵

[摘要] 目的 總結切開復位跨關節鋼板內固定治療Lisfranc損傷的臨床經驗。 方法 自2012年4月～2016年4月期間，我院共收治24例Lisfranc關節損傷的患者，男14例，女10例，平均年齡42.6歲，損傷按Myerson分型：A型 5例；B型 11例；C型 8例。所有患者待足部軟組織條件改善后，擇期行切開復位跨關節鋼板內固定術。術后定期放射學檢查隨訪，采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）足評分進行治療效果評價，并記錄相關并發癥。 結果 24例患者術后平均隨訪22個月（6～36個月），隨訪期間未見傷口感染、皮膚壞死等軟組織并發癥，1例患者術后8個月復查時發現鋼板斷裂，但無不適主訴，予以取出內固定。1例患者術后13個月繼發創傷性關節炎，出現明顯疼痛伴行走困難，保守治療無效，予行跖跗關節融合術。X線片示術后平均12周（10～16周）骨性愈合。根據AOFAS足評分標準進行。結果顯示：好（>80分）11例，較好（60～80分）9例，差（<60分）4例。 結論用切開復位跨關節鋼板內固定治療Lisfranc關節損傷，可避免貫穿跖跗關節固定，減少關節軟骨繼發損傷，可以取得良好的臨床效果。

[關鍵詞] 足損傷；骨折固定術；鎖定鋼板；跖跗關節

[中圖分類號] R683.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0069-04

Clinical study on cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury

HU Wenlin ZHU Jianxiang TANG Huibin XIA Zengbing

Department of Orthopedics， Huzhou First Peoples Hospital of Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury. Methods a total of 24 patients with lisfranc joint injury from April 2012 to April 2016 were admitted to our hospital. There were 14 males and 10 females with an average age of 42.6 years. Injury was classified by Myerson classification： 5 cases of type A； 11 cases of type B； 8 cases of type C. All patients were given selective surgery of open reduction and cross-joint plate internal fixation after the improvement of the condition of foot soft tissues. Postoperative radiological follow-up was carried out regularly. The evaluation of the therapeutic effect was performed using the foot scores of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and related complications were recorded. Results 24 patients were followed up for an average of 22 months （6 to 36 months） after the surgery. No wound infection， skin necrosis and other soft tissue complications were observed during follow-up period. The re-examination in 1 case 8 months after the surgery found that the plate was broken， but there was no discomfort， and the broken plate was taken out for internal fixation. Secondary traumatic arthritis in 1 case 13 months after the surgery was detected， accompanied with significant pain and walking difficulty. Conservative treatment is invalid， and metatarsal tarsal joint fusion was given. X-ray showed bone healing after an average of 12 weeks（10 to 16 weeks）. The foot score was calculated according to the AOFAS. The results showed： good（> 80 points） in 11 cases， fair （60-80 points） in 9 cases， and poor（<60 points） in 4 cases. Conclusion Open reduction and cross-joint plate internal fixation in the treatment of lisfranc injury can avoid the fixation of cross-metatarsal tarsal joint and reduce the secondary injury of articular cartilage， which can achieve favorable clinical effect.

[Key words] Foot injury； Fracture fixation； Locking plate； Lisfranc

Lisfranc關節包括跖骨與骰骨及楔骨所組成的關節，即跖跗關節。其內在穩定性的關鍵在于其獨特的骨性結構，即第二跖骨與內外側楔骨間形成的凹陷。中跖附關節韌帶提供了Lisfranc關節的穩定性。其獨特的解剖結構，決定了它是一個相對穩定的關節復合體。其在步行時完成重力由中足向前足傳導，并在步態各期中支持體重。因此一旦該部位受到損傷結構破壞而不處理，會導致慢性疼痛和嚴重的功能障礙。但Lisfranc損傷的發生率較低，約占所有骨折的0.2%，同時約有20%的病例被漏診，而產生遠期的不穩定[1，2]。但近年來隨著高能量損傷的增多，Lisfranc關節損傷也呈逐年上升的趨勢，從2012年4月～2016年4月間我科采用切開復位跨關節鋼板內固定治療24例Lisfranc關節損傷，取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年4月～2016年4月在我院手術治療的24例閉合性Lisfranc關節損傷患者，其中男14例，女10例。年齡18～57歲，平均42.6歲。致傷原因：高空墜落傷8例，交通傷7例，擠壓傷6例，運動傷3例。所有患者均行足部正斜位、側位的三維CT檢查。損傷按Myerson分型[3]：A型5例；B型11例，其中B1型3例，B2型8例；C型8例，其中C1型5例，C2型3例。臨床表現為中足的腫脹、畸形、疼痛及活動受限。所有患者入院后均采用抬高患肢、冰敷及消腫處理，待軟組織條件改善后采用切開復位跨關節鋼板內固定術。所有患者均在4～14 d（平均6 d）內手術。

1.2 手術方法

在腰麻或全身麻醉下，患者仰臥位，常規術野消毒鋪巾，驅血后上止血帶。在足背踇長伸肌腱外側第1、2跖骨基底間縱切口，逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護足背血管、腓深神經，顯露第1、2跖楔關節及內、中楔骨間隙，清除嵌塞的軟組織和碎裂的小骨片，以利復位。復位時按“由近及遠（足舟骨、內側楔骨、第1跖骨基底）、由內向外（內側柱到外側柱）”的順序逐一在直視下復位跖骨基底部骨折和跖楔關節，復位后用復位鉗或克氏針臨時固定。對于內側柱處理，取微型“T”或“L”型鎖定鋼板跨跖楔關節固定，放置于內側柱背內側或背側，使鋼板轉角部分位于內側楔骨，以利于內側楔骨可使用2枚或以上螺釘固定。如存在第2跖楔關節脫位，直視下進行復位，在內側楔骨的內側和第2跖骨基底采用點式復位鉗加壓復位并維持，透視下確認復位滿意后，經鋼板或鋼板外單獨用螺釘固定。對于中間柱處理，對于第2、3跖骨基底嚴重粉碎的患者，螺釘內固定無法獲得足夠的穩定性，且導針或螺釘的反復置入會造成關節軟骨的再損傷，影響手術療效。故對于中間柱損傷，在解剖復位后仍采用微型直型或“T”型鎖定鋼板跨跖楔關節固定。對于外側柱處理，外側柱一般在內側柱、中間柱復位后自行復位，閉合行外側柱克氏針彈性固定即可。如果閉合復位不成功，可在第4、5跖骨基底背側另做短縱行切口行切開復位內固定，但須注意切口長度與皮瓣寬度之比小于2。完成固定之后，術中使用C臂X線機透視，以明確骨折和脫位已完全糾正，同時評估內固定的位置及深度。切口沖洗并常規留置負壓引流管，逐層縫合傷口，患肢加壓包扎。

1.3 術后處理

術后患足加壓包扎，抬高患肢，局部冰敷、靜脈使用消腫藥物以減輕腫脹。常規使用抗生素1～3 d。術后48 h第一次更換敷料，拔除引流管，并開始足趾的主動功能鍛煉。術后保護性石膏固定4周，避免負重3個月，拆除石膏后盡早開始功能鍛煉，術后6～8周拔除外側柱克氏針，一般于術后1年取出鋼板。定期門診隨訪，復查X線片，評估復位和固定效果，末次隨訪時根據美國矯形外科足踝協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足評分對患足恢復情況進行評估，并記錄有無相關并發癥發生。

2 結果

24例患者均獲隨訪，隨訪時間為6～36個月，平均22個月。X線片示術后平均12周（10～16周）達到骨性愈合。隨訪期內未見切口感染、皮膚壞死、第1與2趾蹼間麻木發生，1例跖跗關節復合體損傷年輕患者于術后8個月攝X線片發現內側柱鋼板斷裂，但無不適主訴，予以取出內固定。1例患者術后13個月發生創傷性關節炎，保守治療無效，予行跖跗關節融合術。根據患者是否有疼痛、活動行走步態、足踝穩定性，以及足踝力線是否伴有畸形，術后功能評價采用美國矯形外科足踝協會（AOFAS）足評分標準進行。結果顯示：好（>80分）11例，較好（60～80分）9例，差（<60分）4例。

3 討論

3.1 Lisfranc關節的解剖與診斷

Lisfranc關節由5塊跖骨的基底、3塊楔骨及1塊骰骨組成，其復雜的韌帶及關節囊結構維持中足的穩定性[4]。功能上分為3個柱[5]：內側柱、中間柱和外側柱，這對于指導治療有重要意義。跖跗關節的3個柱活動度不同，因此損傷后手術固定的方法也不同。內側柱和中間柱活動度輕微，需要做堅強固定，而外側柱活動度較大，彈性固定以利于早期活動。由于跖跗關節損傷常累及舟楔關節和楔骨間關節，可造成以上兩關節的骨折或脫位，甚至合并舟狀骨和骰骨骨折，故臨床診治時應強調“跖跗關節復合體”這一概念[6]，將相應的楔骨間關節和舟楔關節乃至整個中足作為一個整體進行復位固定。

由于Lisfranc關節復雜的解剖關系、脫位后自發復位、醫師認識上的欠缺及疏忽是導致漏診誤診的關鍵。任何存在中足的腫脹與疼痛的外傷患者及存在跖骨骨折者都要懷疑存在Lisfranc損傷可能[7]，足的正位、側位、斜位X線片對診斷是必不可少。但普通X線片陽性表現可能是很細微的，如跖跗關節的不對稱，第1、2跖骨間隙增寬、第2跖骨基底部小撕脫骨折等。負重位或應力位X線片可能發現跖跗關節輕度移位，但患者疼痛明顯，需麻醉下進行。有學者提出[8]利用患足自重應力攝片能發現第一跖楔關節不穩定，從而幫助Lisfranc損傷的診斷。CT診斷在跖跗關節損傷中具有重要作用，易發現隱匿性骨折，MRI不僅能顯示骨折，還能顯示Lisfranc韌帶損傷。有時健側對照X線攝片及CT檢查對準確診斷非常有幫助。

3.2 治療方法的選擇

對于Lisfranc損傷，治療的根本目的是恢復關節的無痛、穩定及正常的足弓[9，10]。解剖復位和穩定的內固定是治療跖跗關節骨折脫位的金標準[11]。早期我們對此認識不足，部分三柱損傷患者采取閉合復位經皮克氏針固定，術后患者出現克氏針松動，足部明顯疼痛，下地行走困難，經保守治療無效后再次行跖跗關節融合術。后期通過不斷學習和交流，以及在臨床工作中經驗的積累，對Lisfranc損傷有了新的認識，術中我們發現第1、2跖骨間隙常存在軟組織或碎骨塊嵌頓，閉合復位困難，切開復位能在直視下復位關節，修復受損的組織，可獲得更佳的效果。對于患者治療方法的選擇，術前需對X線片及CT片進行仔細評估，根據損傷類型和嚴重程度制定個體化治療方案。其中骨折-脫位型或骨折移位明顯的Lisfranc損傷均需行切復內固定治療。目前有學者提出可一期即進行關節融合[12，13]，認為對于陳舊性損傷或既往存在骨關節炎或合并嚴重關節粉碎性骨折者，遠期存在創傷性關節炎的可能性較大，應該考慮行受累關節融合術。Ly TV等[14]進行前瞻性研究發現，經過對比切開復位內固定術（ORIF）和早期關節融合術治療移位的韌帶性Lisfranc損傷，結果早期融合術術后效果明顯好于ORIF組。也有學者[15]持反對意見，認為即使嚴重開放性損傷也不需要早期融合，因為存在較高的跖跗關節的自發融合發生率。我們認為Lisfranc關節涉及的關節數目較多，如一期進行關節融合，尤其是對于年輕患者而言，可能會造成鄰近關節提早退變和發生關節炎，因此，我們認為Lisfranc關節損傷首選治療方法仍為切開復位內固定術，而融合術可作為切開復位內固定失敗后的二期挽救性手術。

3.3 內固定材料的選擇

對于開放性Lisfranc損傷，大多數學者主張使用克氏針，因為克氏針可以避免加重軟組織損傷，降低對關節軟骨的破壞，同時在患者回訪時可以輕松拔除[16]。對于閉合性Lisfranc損傷，解剖復位及堅強內固定已逐漸成為標準治療方法。以往認為使用螺釘經跖跗關節固定為Lisfranc損傷的“金標準”，隨著理論的更新及實驗研究[17]的深入，使用螺釘的堅強固定理念目前存在爭議[18]，有學者對關節軟骨破壞的遠期后果表示擔心[19，20]。而使用跨關節鋼板內固定，既能達到堅強固定的要求，又避免了關節軟骨損傷。我們選用微型鋼板做跨關節固定具有如下優勢：①鋼板固定的技術相對簡單，可在直視下進行固定；②跨關節鋼板固定粉碎骨折，有利于恢復柱的長度；③避免了關節軟骨再損傷；④背內側跨關節鋼板固定，既有利于Lisfranc螺釘經鋼板固定，又利于糾正背側脫位，以利于復位；⑤如果斷裂，與經關節固定螺釘相比，取出更容易。本組患者術后隨訪平均12周即已獲骨性愈合，說明采用跨關節鋼板固定可以獲得堅強穩定的固定效果。堅強固定有利于早期功能鍛煉和更好的康復，本組患者最終隨訪治療效果良好，優良率達83.3%。但采用鋼板固定的成本肯定高于單純螺釘固定，因此價格較高是其臨床應用的一個缺點。

盡管本組病例數相對較少，但可以得出一個初步結論：切開復位跨關節鋼板內固定是治療Lisfranc關節損傷的有效方法，手術治療臨床效果好，術前應緊密結合受傷機制、臨床體征、X線片和CT掃描結果進行綜合分析，制定個體化治療方案。

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（收稿日期：2017-03-01）