PDCA循環(huán)原理下對醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型的創(chuàng)建研究

王艷茹

摘 要：基于PDCA循環(huán)原理，創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從根本上解決醫(yī)院醫(yī)保管理過程中存在的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)。在醫(yī)院管理中引入PDCA循環(huán)管理理念，創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型，開展醫(yī)療保險管理實(shí)施、規(guī)劃、控制和修訂工作。醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前的分值平均是62分，而在培訓(xùn)后的分值則為100分，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉提升率為61.3%，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。參與保險病人的門診咨詢滿意度自實(shí)施PDCA循環(huán)管理模式前的96.0%提高到當(dāng)前的99.0%，P<0.05，存在統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，PDCA循環(huán)管理模式能夠有效控制醫(yī)院醫(yī)療保險管理中的醫(yī)保費(fèi)用，對參保患者正當(dāng)權(quán)益進(jìn)行有效維護(hù)，值得醫(yī)院應(yīng)用與推廣。

關(guān)鍵詞：PDCA循環(huán)原理；醫(yī)療保險管理；醫(yī)保費(fèi)用

中圖分類號：F24 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）17-0168-02

現(xiàn)階段，PDCA循環(huán)管理模式已經(jīng)被應(yīng)用到醫(yī)院質(zhì)量管理工作中，且成效也比較顯著。為強(qiáng)化管理，同時使醫(yī)保病患醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到不斷提升，對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行合理控制，提升醫(yī)院醫(yī)保管理水平[1-3]，本研究基于PDCA循環(huán)原理，創(chuàng)建醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型。這對加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，從根本上解決醫(yī)院醫(yī)保管理過程中存在的問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)保管理目標(biāo)等極具重要意義。

一、PDCA循環(huán)管理模式的內(nèi)涵

所謂PDCA循環(huán)，其實(shí)是由四個英語單詞組成，即計劃Plan、執(zhí)行Do、檢查Check、行動Action的首個英文字母。而PDCA循環(huán)其實(shí)就是根據(jù)該順序展開的質(zhì)量管理，是展現(xiàn)科學(xué)認(rèn)識論的一套科學(xué)工作程序與管理手段，同時也是程序化、全面、標(biāo)準(zhǔn)的一種質(zhì)量管理方法與工作方法[4]，P階段為對管理中的問題進(jìn)行分析，制訂相應(yīng)工作計劃；D階段為選擇一定對策確保計劃順利執(zhí)行；C階段為對目標(biāo)達(dá)成程度進(jìn)行檢查；A階段為對工作進(jìn)行總結(jié)，同時明確下一階段的工作，將A階段中的問題調(diào)整至下一周期，其工作呈現(xiàn)螺旋式上升趨勢，具體如圖1所示。

二、PDCA循環(huán)原理下醫(yī)院醫(yī)療保險管理模型的具體實(shí)施

（一）計劃階段

依照PDCA循環(huán)計劃環(huán)節(jié)的步驟，與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，劃分醫(yī)院醫(yī)療保險計劃階段為分析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀、明確醫(yī)療保險管理目標(biāo)以及管理重點(diǎn)分析三大步驟。

1.分析醫(yī)療保險管理現(xiàn)狀

通過分析醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在近些年接受疾病治療的醫(yī)療保險患者呈逐年遞增趨勢，尤其是2012年新建樓層后，增加編制床位到2 000張，加之本院設(shè)置有介入放射診療中心、重癥醫(yī)學(xué)中心等專科診療中心與臨床重點(diǎn)莊科，所以在本院治病的醫(yī)療保險病人比較多。重癥醫(yī)學(xué)科與外科等科室有著較高的治療費(fèi)用，而且老年科與康復(fù)醫(yī)學(xué)科等因?yàn)榛颊哂兄^長的病程，很難控制患者住院時間，所以控制醫(yī)療保險費(fèi)用的工作就迫在眉睫[5]。

2.明確醫(yī)療保險管理目標(biāo)

保證醫(yī)療保險費(fèi)用指標(biāo)不超支、盡可能略有結(jié)余是本院醫(yī)療保險管理終極目標(biāo)，具體目標(biāo)是使醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率得到不斷提升，保護(hù)參保病人權(quán)益，對醫(yī)院不同科室醫(yī)療保險的指標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制。

3.重點(diǎn)分析醫(yī)療保險管理模式

因?yàn)楸驹涸诮┠暾{(diào)整了管理模式，所以吸引了很多病情復(fù)雜、重癥患者到本院就診，由此就增加了醫(yī)療保險費(fèi)用的上升幅度，所以，本院將醫(yī)療保險管理的核心放在參與醫(yī)療保險病人的權(quán)益保護(hù)方面。不僅對醫(yī)療保險病人住院費(fèi)用進(jìn)行有效控制，減輕參保病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時對參與醫(yī)療保險病人的知情同意權(quán)進(jìn)行主動積極保障，尤其是應(yīng)用具有較高自付比例與全自費(fèi)醫(yī)療器材與藥品情況下的知情同意權(quán)，將不同的就診方案提供給患者，從而提升參保病人的自助選擇能力。

（二）實(shí)施階段

從根本上說，醫(yī)療保險管理實(shí)施階段具體分為宣傳醫(yī)療保險政策、醫(yī)療保險考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整、創(chuàng)建醫(yī)療保險交流溝通聯(lián)絡(luò)機(jī)制、強(qiáng)化日常監(jiān)督與檢查工作。

1.宣傳醫(yī)療保險政策

本院醫(yī)療保險辦公室應(yīng)用多種方式宣傳醫(yī)療保險政策。首先，對基本醫(yī)療保險政策宣傳手冊進(jìn)行編制，內(nèi)容主要包括門慢、門統(tǒng)、門特以及不同醫(yī)療保險類別患者住院待遇等。其次為每月進(jìn)行一到兩次的醫(yī)療保險政策學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，詳細(xì)講解科室中的醫(yī)療保險政策，解答病區(qū)醫(yī)護(hù)工作者所提出的問題，通過培訓(xùn)前后所做試卷對醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率加以了解。再次，將本院最新醫(yī)療保險政策發(fā)布在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站中，保證臨床與相關(guān)職能科室能夠及時了解最新醫(yī)療保險政策。最后，及時將醫(yī)療保險相關(guān)問題反映給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，同時在醫(yī)院周會中開展通報，使本院工作人員對醫(yī)療保險政策的認(rèn)識與理解能力得以提升。

2.醫(yī)療保險考核方案的創(chuàng)建與調(diào)整

依照醫(yī)療保險中心所創(chuàng)建的定額指標(biāo)對科室指標(biāo)進(jìn)行設(shè)立，同時依照節(jié)省獎勵、超支懲罰原則對醫(yī)療保險考核方案進(jìn)行創(chuàng)設(shè)，為與醫(yī)療保險中心支付模式相適應(yīng)，適當(dāng)調(diào)整本院各科室醫(yī)療保險考核方案，盡可能提升醫(yī)院科室的控費(fèi)自主性，保證醫(yī)療保險費(fèi)用支出得到不斷降低。

（三）檢查階段

在醫(yī)院醫(yī)療保險管理檢查環(huán)節(jié)，第一步需要對醫(yī)療保險管理績效評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定，同時定期考核評估標(biāo)準(zhǔn)，并在年終開展管理效果評估。

1.績效評估標(biāo)準(zhǔn)

需要劃分醫(yī)療保險管理績效評估標(biāo)準(zhǔn)為三大環(huán)節(jié)，即：員工醫(yī)療保險政策知曉率、參保病人權(quán)益保護(hù)情況以及醫(yī)療保險指標(biāo)績效。同時又可劃分參保患者權(quán)益保護(hù)情況為門診咨詢滿意度與參保病人知情同意兩環(huán)節(jié)。

2.實(shí)際成效

首先，醫(yī)護(hù)工作者醫(yī)療保險政策知曉率在醫(yī)院腎科、普外科、血透室以及腫瘤等各科室展開政策培訓(xùn)，具體內(nèi)容涉及到定點(diǎn)透析、門慢以及門特等醫(yī)療保險政策。將相關(guān)醫(yī)護(hù)工作者抽出來進(jìn)行醫(yī)療保險政策試卷答題，醫(yī)護(hù)人員在培訓(xùn)前的分值平均是62分，而在培訓(xùn)后的分值則為100分，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保政策知曉提升率為61.3%，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。