新農合支付方式改革的實際狀況及策略分析

潘力

摘 要：依照新型醫療改革的基本要求以及新型農村合作醫療制度健康發展的需要，各地都展開了門診總額預付制、住院按照床日付費以及住院按照單個病種進行付費這些新型農村合作醫療制度中支付方式的改革方式。在進行操作中，對于醫患雙方沖突，以及在個別地區對于統籌的考慮還不夠周全，最終的改革效果也受到了很多方面的影響，使得最終不能夠準確進行評價。新型農村合作醫療制度改革支付方式是改革整個醫療衛生體制的試金石，并且應該使其在農村衛生等綜合方面的改革當中起到正確的引導作用，從協調性、深度以及廣度來最終合理確定所支付單元，從而同步推動配套制度的改革。

關鍵詞：支付方式；改革；新農合

中圖分類號：F24 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2017）17-0153-02

新農合（全稱新型農村合作醫療制度）改革支付方式從根本上來說就是為了控制新型農村合作醫療制度的醫療成本，使得所有參與農民的總收益率提高。這是衛生資源的大小和流向能否得到有效控制，以及是否能夠深化醫療衛生體制的重要制度保障[1]。現階段研究的主要問題就是在良好控制衛生費用以及正確的選擇支付方式的同時，全面激勵并且提升衛生服務的服務質量。我國政府在所發布的《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》[2]當中表明，改革新型農村合作醫療制度的支付方式，就是要通過參照門診總額預付、按照床日付費以及按照單個病種進行付費的支付方式，把新型農村合作醫療制度的支付方式從單一的按照項目進行付費的方式逐步轉向于混合的支付方式，其中的主要內容就包括改革支付住院費用和改革支付門診費用。

一、改革新型農村合作醫療制度支付方式的現狀

（一）按照項目服務進行付費

第一，參照所有付費服務項目的實施辦法。給患者一次性消耗衛生資源或者提供一次性的服務，使用這種方式并且按照標準來收取患者的醫療費用，也就是所謂的“計件式收費”。目前對于大多數國家來說，這是一種較為普遍的使用方式。第二，施行這種方式付費的優勢。在所有醫療機構當中，想要提升業務的收入，能夠使用增加診斷次數以及分解收費的項目，可以直接獲取經濟效益。

（二）按照床日進行付費

第一，按照床日施行付費。參照每日床位的定價，患者住院一天就要繳納一天的床費。一般來說，計算方法為醫院的歷史成本與患者住院的天數相除所得到的就是需要繳納的費用。第二，該方式進行付費的優勢。醫院的管理比較簡單，但是由于病理類型、特殊病房以及醫院類型這些因素之間的差異，要經常性進行調整，從而計算得出每天的費用。

（三）傳統支付方式所存在的弊端

費用上漲得比較快是按照項目進行付費當中最大的弊端，即便醫療所產生的費用不會與個人相掛鉤[3]；另外一個弊端就是，一旦按照床日進行付費，那么就會使得一些機構會誘導患者進行長時間的住院治療，從而導致醫療資源的浪費，使得醫療費用大幅度增長。在傳統支付方式當中的最大弊端，無疑就是被動支付，使得監督和管理工作很難進行。

二、改革新型農村合作醫療制度的發展趨勢

（一）門診總額預付制度

1.門診總額預付制度的具體實施辦法。前提就是要先對全縣當中的總額付費資金進行預算，在最終確定之后，提取新型農村合作醫療基金總額3%—5%的風險基金，總額的40%是補償門診費用，60%是補償住院費用；接著對本年度全縣的預計門診人次進行確定，計算公式為：本年度全縣的預計就診人次=全縣上年度的門診就診率×本年度全縣的參合人數；之后將每個門診的人次補償費用進行確定，計算公式為：全縣總額付費的資金預算/本年度全縣的預計門診就診的人次=每個門診的人次補償費用；最后確定每個鄉鎮當中門診總額付費的包干資金，計算公式為：本年度全縣預計門診的就診人次×全縣沒門診人次的平均補償費用=全縣門診總額付費的包干資金。

2.在試點縣推行門診總額預付制度之后的效果。其中收費、用藥、診療的行為越來越規范化，并且服務的質量和服務的態度都呈現提升和改善的趨勢[4]。按照比例去展開門診總額的預付制度。在統籌相關門診制度的約束體制下，山西省陽高縣各個門診的定點醫療機構都使用了統一的門診票據、門診日志、門診病理以及門診處方，并且收費、用藥以及診療都呈現出規范化的行為，此外逐步提升和改善的還有服務質量以及服務態度，為此該地區農村都受益匪淺[5]。隨著醫療機構不斷發展，新型農村合作醫療將根據各個鄉鎮門診的服務能力、就診人次等因素，最終測算付費的總額度，其中一部分劃撥到鄉鎮的衛生院。如果出現結余，就留歸醫院進行支配；如果出現虧損，那么醫院就自己進行承擔。伴隨該激勵體制的不斷推進，醫院想要更好實現利益最大，就會將醫療成本千方百計地降低，那些過度的醫療行為就會減少，最終實現醫院經濟效益得到提升、農民看病少花錢這種雙贏的目的。

（二）住院費用推行單病種的付費方式

1.施行單個病種付費的具體實施方式。該模式將針對于某一病種，在醫療服務的過程當中科學測算其中合理產生的費用總額，也就是在醫療機構接診該種病理的患者，其中產生的醫療服務的支付總額和醫療服務的收入總額。而總額支付又分為患者自付的部分和新型農村合作醫療的制度額度，這將由患者和新型農村合作醫療制度的經辦機構共同承擔。這就要求患者的住院的初期只需要支付個人自付的那一部分費用，而新型農村合作醫療制度的補助將通過經辦機構和醫療機構來共同結算[6]。

2.施行單個病種付費方式之后所產生的效果。其中住院的費用比較同一時期有所降低。依據調查顯示，自2009年江蘇省贛榆縣施行單個病種的付費制度以后，新型農村合作醫療制度其中十個單個病種的住院費用平均為2 543元，和同期相比下降30%。這不僅使醫療行為更加規范，還促進了定點醫院的自律。施行“單病種定額付費”的模式，對不合理的醫療費用上漲進行有效控制，并且還使用經濟杠桿控制指標撥付費用，加強了定點醫院的自律行為，并且使得醫院的工作重心轉到提升醫療服務質量上面，最終實現醫院有序、合理、公平的競爭，在減少醫療糾紛、醫療事故的同時，全面規范醫療行為，使得農民真正享受到實惠。

（三）總額付費制度

總額付費制度是指保險機構或者政府部門在充分考慮醫療服務情況的基礎之上，參照某種標準，比如醫院的服務量、服務人群數量、技術以及機構規模，來最終確定一定時期（一般為一年）內某個醫療機構的預算總額。同時也作為一種計劃性很強的費用結算方式，從而高度掌控醫院的費用和工作量，也是最有效最可靠的控制醫療費用的方式。

1.施行總額付費制度的方式。對總額系數的指標進行調整以及準確制定總額當中的參數目標，將預付總額合理確定并且進行合理調整，使得醫院內所施行的醫療服務能夠符合基本醫療保險政策，從而確保參保人的權益，并且可以使資金正常運轉，以及在結算的時候有可靠且真實的依據作為保障。其中總額參數指標的確定依據為年齡結構、參保人數、服務質量、支出基金的總量、醫療機構當中支出費用的水平以及基本醫保的給付范圍等等。建立新型農村合作醫療制度的第一年，要充分留有預付總額的余地，從而更好調整指標體系。依據醫療質量上總額預付的結算方式所有可能出現的問題，一定要通過審核事后費用的支出進行防范，在預付總額在被確定之后，制定出服務醫療的質量規范，將審核服務指標的結果當做兌現撥付經費標準。那些通過審核指標的部分要給予全額撥付，沒通過指標審核的部分要將撥付額扣除，從而在措施上以及制度方面嚴厲杜絕部分醫療機構為使醫療服務的成本有所降低而減少一些必須的醫療服務，使得新型農村合作醫療制度中參保人的權益受到損害。

2.施行總額付費制度的優劣。施行總額付費制度以后的優勢為，醫療機構不能夠任意延長住院的天數并且擴大服務的項目，從而有效控制了不合理醫療費用的增長；同時有利于各個醫療機構能夠主動積極地參與費用管理以及降低醫療服務的成本。而弊端在于，想要制定出合理科學的預算額度較為困難，制定較高的預算，就會使得醫療費用呈現不合理的增長趨勢，制定較低的預算，則會影響到患者的自身利益以及醫院工作人員的積極性。

結語

綜上所述，想要合理控制過度增長的醫療費用，最為有效的手段就是改革支付方式。其最終的目標是全面建立一個自我約束的醫療機構的機制，使得醫療機構當中的醫療服務行為更加規范，從而是醫療服務的質量提升，更好控制醫療服務的行為，進而使得新型農村合作醫療制度得到更為健康持續的發展。使用混合制的支付方式，建立健全激勵和監管制度，加強支付方式的所有配套措施的建設以及合理的制定制度標準，這樣更加有助于推進改革支付方式的步伐。

參考文獻：

[1] 舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革的知信行現狀[J].中國全科醫學，2016，（19）：2307-2311.

[2] 周曉慶，陳蕓，趙斌，等.新農合支付方式改革對患者住院均次費用的影響研究[J].中國醫院管理，2014，（5）：58-59.

[3] 舒之群，荊麗梅，李明，等.家庭醫生對新型農村合作醫療“按人頭支付”改革知信行的影響因素研究[J].中國全科醫學，2016，（19）： 2312-2315.

[4] 荊麗梅，孫曉明，崔欣，等.新型農村合作醫療“按人頭支付”改革的實證研究[J].中國衛生經濟，2014，（2）：18-20.

[5] 張曉，周繼平，沐陽，等.加強核心指標的監管考核推進新農合支付方式改革[J].南京醫科大學學報：社會科學版，2015，（3）：182-185.

[6] 譚妍.醫保新農合支付方式改革與臨床路徑的財務思考[J].行政事業資產與財務，2016，（22）：66-67.