IPC輔助護理對THR術后下肢靜脈血流變的影響

陳俊麗 王瑩

·護理研究·

IPC輔助護理對THR術后下肢靜脈血流變的影響

陳俊麗 王瑩

目的 觀察間歇充氣擠壓泵對全髓關節置換術(THR)后下肢靜脈血流動力學的影響。方法 選擇40例行THR手術且術前排查無DVT的患者，隨機分為對照組(A組,術后予常規護理)和試驗組(B組,術后予間歇充氣擠壓泵輔助護理)。于術前、術后即刻及術后1～6 d，每日測定2組股靜脈的血流峰速度、血流平均速度、單位時間血流量、下肢周徑(術前及術后1～6 d)及引流量進行對比分析。術后7 d篩查2組下肢有無DVT形成。結果 2組股靜脈血流變比較，術前及術后即刻差異無統計學意義(P>0.05),術后1～6 d內B組則明顯優于A組(P<0.01)。2組下肢周徑手術前后比較，A組術后1～4 d內差異有統計學意義(P<0.01)，B組于術后第1天差異有統計學意義(P<0.05)。2組術后引流量差異無統計學意義(P>0.05)。術后7 d 2組下肢篩查均無DVT形成。結論 IPC模仿了踝關節運動促進靜脈血液回流的機制，可以達到穩定、快速促進靜脈血液回流的效果。

間歇充氣擠壓泵;深靜脈血栓形成;全髓關節置換術;血流動力學

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是髖關節、膝關節置換術后的嚴重并發癥之一。據統計，全髖關節置換術(total hip replacement，THR)后，DVT的發病率在西方國家約為64.3%[1]，我國約為40.0%[2]。目前預防DVT的常用方法有抗凝藥物抗凝療法[3]、輔助物理預防DVT的方法、藥物-物理聯合預防法、DVT的護理預防、傳統預防性護理:(如下肢穿戴循序減壓彈力襪[3])、治療性預防護理和血管腔內支架置入預防護理。近年來研究發現，間歇充氣擠壓泵(intermittent pneumatic compression，IPC)輔助護理可有效預防術后DVT的發生，而被廣泛應用，但我國對于應用IPC預防DVT作用機制的研究較少。因而，該實驗就IPC對THR術后下肢靜脈血流變的影響進行了對比分析研究，為預防DVT的護理措施提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇河北工程大學附屬醫院于2014年5月至2016年5月實施單側全髖關節置換的患者中，選取40例患者為研究對象，男25例，女15例；年齡50～80歲；且所選試驗對象的病例中，均有清晰的基本信息(年齡、性別、體重)和手術相關信息(手術時間及術中出血量)。

1.2 納入標準 (1)股骨頭缺血性壞死且擬行單側全髖關節置換術；(2)排除如下既往病史者：充血性心力衰竭、DVT、肺栓塞、血液病及周圍血管疾病；(3)術前行尿常規、血常規、出凝血時間、肝腎功能及胸部平片檢查全部無異常；(4)術前經多普勒彩超檢查無下肢DVT。

1.3 分組及試驗方法 針對遴選試驗研究對象，隨機分為對照組(A組)和試驗組(B組)，每組20例。A組：THR術后行常規護理(指導患者主動屈伸活動踝關節、股四頭肌等長收縮、下肢被動按摩)。B組：THR術后行IPC護理。術前告知患者及家屬IPC的使用方法、注意事項及目的；術后立刻行IPC應用且持續實施，分別于術后第2～6天規定時間實施IPC(工作時間1～2 h后間歇10～20 min)。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 血流變參數及計算方法：靜脈血流峰速度(peak venous velocity,Vp):隨機取3個周期血流峰速度值并計算其平均值。血流平均速度(average venous velocity,Va)：研究對象的血流峰速度，用彩色多普勒超聲儀分別測量并計算其平均值。血流量(Blood Flow,BF)：根據彩色多普勒超聲儀計算公式進行計算。

1.4.2 測量下肢周徑反映血液回流情況：術前1 d及術后每天于髕骨上、下緣10 cm處分別測量下肢周徑。

1.4.3 傷口出血情況檢測：為術后留置負壓引流的液量。

1.4.4 DVT形成率檢測：以有無下肢脹痛、胸悶、呼吸困難，患肢膚色、皮溫及有無紫紺征象作為DVT發生的診斷標準，并于術后7 d行下肢深靜脈系統彩色多普勒超聲檢測有無DVT形成。

2 結果

2.1 2組患者THR手術前后血流變指標比較 術前及術后即刻，2組股靜脈血流變指標Vp、Va、BF比較差異無統計學意義(P>0.05)，這表明2組在手術前后未經護理措施干預時，下肢靜脈血液回流差異無統計學意義(P>0.05)。而術后1～6 d，B組血流變指標均明顯優于A組(P<0.01)，尤以術后1～3 d最為顯著。見表1，圖1～4。

表1 2組患者手術前后血流變指標比較 ±s

注：與A組比較，*P<0.01

圖1 2組術前及術后即刻血流變指標比較

2.2 2組患者THR手術前后下肢周徑變化 A組術后1～4 d下肢周徑測量值手術前后差異有統計學意義(P<0.01)。而術后5 d 2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。這表明術后血液瘀滯導致肢體腫脹，并隨術后運動的增加，腫脹逐漸減輕。B組術后1 d下肢周徑測量值手術前后差異有統計學意義(P<0.05)，而術后2～6 d比較差異無統計學意義(P>0.05)。這表明術后應用IPC可以改善血液瘀滯狀態從而達到迅速消腫的效果，也就是說術后下肢有一過性腫脹表現。見表2，圖5、6。

圖2 2組不同天數Vp值比較

圖3 2組不同天數Vp值比較

圖4 2組術后不同天數BF值比較

時間A組膝上膝下B組膝上膝下術前1d45.25±3.5233.93±2.5845.31±3.7531.86±2.10術后1d47.01±3.42#34.03±2.61#44.85±3.82#31.93±2.09*術后2d46.91±3.40#33.82±2.61#44.51±3.76*31.91±2.07術后3d46.34±3.45#32.76±2.53#44.50±3.7831.88±2.05術后4d45.65±3.39#32.05±2.4644.48±3.7131.85±2.06術后5d44.67±3.2132.03±2.4344.46±3.6831.81±2.04術后6d44.59±3.2432.05±2.5144.39±3.7231.79±2.03

注：與術前第1天比較，*P<0.05，#P<0.01

圖5 手術前后2組膝關節髕上周徑的比較

圖6 手術前后2組膝關節髕上周徑的比較

2.3 2組患者THR術后傷口引流液量比較 全髖關節置換術后，2組引流管引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。這說明全髖關節置換術后輔助應用IPC不會增加手術切口周圍組織的出血量。見表3。

組別引流量t值P值A組341.9±80.51.04>0.05B組379.8±69.4--

2.4 術后A、B 2組DVT形成發生率 將膝關節上髕骨上10 cm處測得的周徑與術前比較，A組周徑增加大于1.5 cm(1.66 cm，1.76 cm)2例，但是從外觀上看，該2例患肢術后下肢膚色、皮溫及淺靜脈怒張等情況差異無統計學意義(P>0.05)，并于術后第3天呈逐漸消退現象。手術后第7天，對所有患者行臨床外觀觀察均未發現栓塞征象、彩超檢查均未探及深靜脈血栓形成。

3 討論

在我國，雖然人工髖、膝關節外科的起步較西方國家晚，但近年隨著學術交流的頻繁化和注重新技術引進等舉措的開展，該領域的技術得到了迅速發展。伴隨手術技術、手術相關麻醉技術及相關藥物治療水平的提高，置換假體質量的改善和術后有效的康復治療，使患者接受手術的機會得到大大增加。因我國人口老齡化趨勢日益增加，對接受髖、膝關節置換的老年患者人數也在逐年增加，因此，該手術后深靜脈血栓形成的發生率也呈現升高趨勢。

然而，目前我國針對預防THR和TKR術后DVT形成的研究報道尚未不足。為此，我們就IPC在關節置換術后預防DVT形成的預防效果和血流變機制展開了研究。

THR術中、術后均可能會對下肢靜脈血流變造成一定的影響，患者因采取的術式不同要求擺放不同的手術體位。無論患者手術時采取什么樣的手術體位，下肢血管系統均會因體位的擺放而受到牽拉、變形，而造成血管壁的損傷，導致血液回流障礙[5,6]。鑒于該理論基礎，傳統預防DVT形成的主要措施有：抬高患肢、早期行患肢的主動或被動功能訓練等。而該實驗對比分析了THR術后傳統護理和IPC輔助護理對患肢股靜脈血流改變的影響及其依從性評價，旨在肯定IPC的優越性、有效性和簡易性，從而為IPC的臨床應用提供一定的相關可能理論依據。

IPC輔助護理較常規護理有效改善了THR術后對患肢血液造成的瘀滯狀態。A組術后血流改變的趨勢變化結果表明，靜脈瓣膜功能正常、骨骼肌持續性收縮和胸腔負壓吸引可能是影響下肢靜脈血液回流的主要原因。術后即刻Vp較術前明顯減慢(P<0.01)和術后BF較術前明顯減少(P<0.0l)。這一結果表明，術后影響下肢血流淤滯可能存在的原因：(1)手術操作過程中為適應手術對肢體體位的特殊要求，肢體不得不受牽拉、過度內收或內旋及外旋，從而造成下肢靜脈系統的扭曲，導致靜脈系統正常功能受損。(2)手術所需的相關麻醉作用，減弱了下肢肌肉組織的收縮能力，從而降低了“肌肉擠壓泵”的功能，這些功能減低增強了下肢血管系統內血液的留滯程度。(3)手術相關性疼痛減弱了呼吸系統的功能，降低了胸腔負壓對血液回流的促進作用。另外，術后2、3 d的Va及BF均明顯高于術后1 d，這可能與術后2、3 d醫護人員開始指導和督促患者行下肢活動因素有關。但是術后4 d Vp明顯增快可能與留置引流管的去除減輕了疼痛因素有關。于術后第5天，與術前比較Vp、Va的平均值分別增加了78%、77%，而術后第6天，二者比較差異無統計學意義(P>0.05)，這可能與患者年齡較大有關：首先，老年人靜脈本身的病理性改變、下肢肌肉松弛、肌肉調節能力下降等原因，導致擠壓泵作用減弱[8]。其次，老年人踝關節活動范圍(ankle joint-range of motion,AJ-ROM) 減小，導致腓腸肌肌肉泵的效應性降低，不利于促進血流回流作用。 Back等[9]研究表明，80歲患者與50歲比較，其AJ-ROM下降了15%。再次，老年人體弱、易疲勞限制了術后活動的強度。因此，傳統護理在一定程度上改善了THR術后血流淤滯的狀態。B組患者在術后沒有馬上應用IPC時，手術相關性麻醉作用可使下肢肌群仍處于麻痹、松弛狀態，這造成了靜脈系統血流速度的明顯減慢(P<0.01)。應用IPC后，Va及單位時間BF明顯增加(P<0.01)。而術后1～6 d Va及BF差異無統計學意義(P>0.05)。這表明應用IPC給予下肢循環的擠壓顯著增快了術后下肢靜脈血液回流的速度、有效地改善了術后血液淤滯狀態。另外，IPC的機械性對靜脈血流變的影響是相對恒定、可調控的，在一定程度上有效地避免了患者術后因疼痛、體力下降、留置引流管等因素造成的主觀早期活動意愿下降，肢體靜脈系統血流瘀滯、回流障礙的局限性。

IPC對下肢的擠壓作用，增加了血液回流，有效地促進了術后患肢腫脹的消退。分析THR術后下肢周徑的變化趨勢，A組患者術后1 d，髕骨上、下10 cm處的周徑均較術前顯著增加(P<0.01)，且于術后第2天達到最大，后隨術后天數的增加二者的差異性逐漸變小，至術后第5天二者的這種差異接近消失。這說明術后患肢組織腫脹程度與術后時間的長短成反向線性關系，從而也進一步揭示了術后下肢組織腫脹與靜脈系統血流變學間變化的關系。究其原因可能為：(1)術中因體位要求，患肢不得不變換擺放，從而造成了股靜脈被迫受牽拉、變形引發的血液流變學改變，靜脈內局部血液瘀滯性血管容量增加致使壓力增高，血管內體液外滲至組織間隙而引發水腫。(2)術區組織內微小靜脈系統及淋巴管系統受損，加重了遠端血運的回流障礙。術后4 d才表現出血液回流明顯增快、肢體腫脹逐漸減退的情況增加了DVT形成的風險。B組患者術后1 d，患肢髕上、下周徑大小與術前比較均有增大 (P<0.01)；但術后2～6 d兩者比較則無明顯改變。這說明應用IPC可以增加對術后下肢的擠壓作用，避免了手術過程中或術后功能鍛煉下肢因股靜脈受牽拉而造成的血流變學改變導致的局部血液瘀滯[10,11]；這種擠壓作用具有“足踝泵”的機制，在一定程度上利于促進下肢靜脈系統的血液回流和減輕了因局部靜脈瘀滯性充血造成的節段性壓力。這些作用均可利于術后患肢腫脹的消退。

THR術后應用IPC不會增加術區組織的滲血量及其風險，消除了患者對此產生的心理負擔，增強了患者術后早期活動的意愿，有效預防了DVT的形成。由于THR的創傷性相對較大，術區組織滲血風險較高，容易導致髖關節關節腔內及其周圍組織滲血形成血腫，從而增加了局部術后感染或周圍組織瘢痕愈合影響髖關節的功能。為此，術后術區留置引流管暢通引流極其重要。然而，術后又不得不應用抗凝藥物來改變血液的高凝狀態進行預防DVT的形成，但應用抗凝藥物可以增加術后關節腔引流液量[12]。就這一矛盾而言，本實驗進行了常規護理與輔助應用IPC的對比研究，結果發現二者術后引流液量無差別。這說明IPC應用并不會增加患者術后傷口出血的危險性，這可以消除患者對術后因留置引流管會增加傷口出血的誤解，從而增強了患者早期活動的意愿。

IPC輔助護理可能降低術后DVT的發生率。于術后7 d，對2組患者行下肢深靜脈多普勒彩色超聲篩查，均無深靜脈血栓形成。導致此試驗結果的可能原因：(1)試驗遴選對象數量小，在一定程度上不能反映深靜脈血栓的形成率。(2)硬膜外麻醉可以減少術后DVT的發生率[13,14]，恰好本試驗的研究對象均采用了硬膜外麻醉。(3)在進行急性DVT檢查時，彩色多普勒超聲檢查存在一定的假陰性[15]。雖然本實驗存在樣本量較小、2組DVT的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但上述內容證實，IPC利于術后下肢靜脈系統血液的回心流量，一定程度上可有效防止DVT的形成。

全髖關節置換術后容易造成患者下肢靜脈血液的淤滯。采用IPC模仿患者人為主動、被動功能鍛煉促進靜脈血流回心循環的機制，而有效預防術后患者深靜脈血栓的形成，且IPC具有可控性、穩定性、高效性的特點。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.14.042

項目來源：邯鄲市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號：1423108064-3)

056002 河北省邯鄲市，河北工程大學附屬醫院骨科(陳俊麗)；河北工程大學醫學院(王瑩)

R 473.6

A

1002-7386(2017)14-2220-05

2017-01-17)