全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統并發癥原因分析及預防

岳侃 岳國強 孫永輝

·論著·

全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統并發癥原因分析及預防

岳侃 岳國強 孫永輝

目的 總結全腔鏡下食管癌根治術對呼吸系統損傷的特點，探討圍術期呼吸系統并發癥發生的原因及其防治策略。方法 回顧行全腔鏡食管癌根治術，術后出現呼吸系統相關并發癥患者16例的臨床資料，對圍術期呼吸系統損傷因素和臨床特點進行總結分析。全組術式均為全腔鏡下食管癌切除+食管-管狀胃頸部吻合術，早期6例術中采用雙腔支氣管插管，余10例均在單腔氣管插管+人工氣胸下實施手術。結果 全組無中轉開胸及開腹手術。雙腔支氣管插管有2例患者術中發生氣管、支氣管損傷，在腔鏡下完成修補，術后正常康復。單腔氣管插管的10例術中均未發現明顯氣管損傷。術后發生聲音嘶啞并肺部感染3例，經喉鏡檢查，證實為左側聲帶麻痹。3例出現乳糜胸，其中保守治療1例、再次胸腔鏡下結扎胸導管2例，均成功治愈。單純肺部感染4例，4例出現嚴重肺部感染并呼吸功能衰竭，行氣管切開、呼吸機輔助呼吸，其中合并吻合口瘺3例，最終并發氣管-食管瘺死亡1例。結論 呼吸系統損傷是全腔鏡下食管癌根治術的重要圍術期并發癥，可通過圍術期霧化、術中單腔氣管插管+人工氣胸、注意神經保護等措施來更好地預防。

食管腫瘤；電視胸腔鏡；外科手術；呼吸系統

食管癌是臨床常見的消化系統腫瘤之一[1]，我國食管癌的發病率居世界之首，擁有全球50%以上的新增病例。外科手術是食管癌治療的首選方法，但由于創傷大圍術期病死率和并發癥發生率較高[2,3]。隨著微創理念近年來的不斷發展，以及微創技術的廣泛應用，全腔鏡下食管癌根治術臨床應用越來越廣泛，全腔鏡下食管癌根治術的弊端也逐漸顯現出來，如因食管周圍解剖結構復雜、手術操作難度大以及圍術期并發癥等[4]。而全腔鏡下食管癌根治術圍術期中最嚴重的、關乎患者術后能否順利恢復健康且亟待解決的問題，即是圍術期呼吸功能的保護，呼吸系統并發癥是導致患者住院期延長、甚至術后死亡的主要原因[5,6]，是降低手術風險的重要步驟之一。隨著微創外科的發展，全腔鏡下食管癌根治術逐步得以開展，研究表明胸腹腔鏡微創手術較傳統的開胸術創傷小、呼吸系統并發癥發生率低，但目前關于全腔鏡下食管癌根治術的治療效果仍有爭議[7-10]。2012年3月至2015年3月間，共有61例食管癌患者在我科接受全腔鏡下食管癌根治術，發生圍術期呼吸系統相關并發癥16例(26.23%)，本文回顧其臨床資料，以期尋找最佳干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 圍術期呼吸系統損傷及并發癥的食管癌患者16例，其中男9例，女7例；年齡42～78歲，平均年齡(61.3±7.6)歲。病變部位：食管上段3例，食管中段7例，食管下段6例；術后病理檢查均提示鱗癌，臨床分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期8例。納入標準：術前經食管鏡取病變組織送病理檢查，明確診斷為食管癌者；無胸部手術史者；無遠處轉移者。排除標準：術前已經行放化療者；心肺功能嚴重障礙者。

1.2 手術方法 本組術前檢查與術前準備，同常規開放食管手術。本組手術方式為食管癌切除+淋巴結清掃+管狀胃-食管頸部吻合。早期行雙腔支氣管插管、靜吸復合麻醉6例，10例后改為單腔氣管插管+人工氣胸法實施手術。16例均取左側臥位，前傾30°，胸腔鏡充分游離食管，并清掃周圍淋巴結。再取仰臥位，腹腔鏡游離胃，由劍突下腹部正中做一長約5 cm切口，由其將胃拖出，制成管狀胃(寬3～4 cm)由食管床拉至頸部與食管行端側吻合。

1.3 觀察指標 統計16例圍術期呼吸系統并發癥發生情況，以及處理方法及預后。

2 結果

2.1 并發癥發生情況 16例手術過程順利，術中無中轉開胸及開腹者。本組圍術期呼吸系統并發癥見表1。

2.2 并發癥處理及預后 氣管、支氣管損傷2例，術中及時發現，并行腔鏡下修補術，術后順利康復。3例術后經喉鏡證實聲音嘶啞(左側聲帶麻痹)，伴有肺部感染，治療后康復出院；術后3個月隨訪，恢復正常2例，隨訪半年，仍聲音嘶啞1例。乳糜胸3例，保守治療后痊愈1例，胸腔鏡下行二次手術結扎胸導管后治愈2例。單純肺部感染4例，行藥物敏感試驗后予敏感抗生素及對癥等治療后痊愈。呼吸衰竭并嚴重肺部感染4例，予二次氣管插管及氣管切開呼吸機輔助呼吸，呼吸緩解；同時并吻合口胸腔瘺3例，其中因縱隔感染致氣管-食管瘺死亡1例，經食管瘺口及胸管引流治愈2例。

表1 16例全腔鏡下食管癌根治術后患者并發癥發生情況

3 討論

3.1 術式分析 外科手術切除仍然是目前食管癌的主要治療手段[11]。1992年Pellegrini等[12]在食管疾病手術治療中，首次采用胸腔鏡技術，并受到較好效果，此后這一術式逐步發展并逐漸完善。該術式主要采用胸腔鏡下游離食管并聯合腹腔鏡下游離胃，目的是使胸、腹部無開放性切口；其優點在于創傷小、恢復快，無需破壞胸壁肌肉、撐開肋骨、打開膈肌，患者術后咳嗽、咳痰能力明顯增強，可有效減輕肺損傷，有利于患者術后呼吸功能的恢復，尤其適用于肺功能差、不能耐受開胸手術的食管癌患者[13]。基于該術式的微創性及良好手術效果，越來越多的國內外學者開始采用該術式治療食管癌[14]。現在，胸、腹腔鏡越來越多的被應用到食管癌切除術上，Cushcheri等[15]研究表明微創食管癌切除術與開胸手術對食管癌的治療同樣有效，然而部分學者對腔鏡食管癌根治術的安全性、腫瘤根治性等方面存在一定的爭議。

3.2 并發癥原因分析 手術不可避免會帶來一定的組織損傷，術后并發癥在所難免。據文獻報道，全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統并發癥的發生率為20%～40%，如果不能很好的控制全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統并發癥，患者會產生術后缺氧，吻合口愈合延遲，吻合口瘺發生率增加[16]，更甚者會導致呼吸衰竭，以致患者死亡[17]。呼吸系統并發癥特別肺部并發癥是食管癌切除術后常見的并發癥，文獻報道，開放手術肺部并發癥發生率在20%～30%，患者病死率在1.2%～8.6%[18,19]。分析原因可能是腔鏡微創手術傷口較開放手術明顯較小，避免了胸壁和肋間肌的損傷，減少了膈肌損傷，有效地保護了胸壁的完整性，肺部感染的發生率明顯降低，另外術后切口引起的疼痛相對較輕，術后患者咳嗽咳痰能力增強，呼吸功能恢復快，從而肺部感染機會大大減少，肺部并發癥發生率也明顯減少。食管癌術后吻合口瘺也是食管癌根治術圍術期嚴重的并發癥，是導致患者死亡的重要原因之一。

筆者分析認為，全腔鏡下食管癌根治術圍術期呼吸系統并發癥發生的可能原因有如下幾點。(1)氣管支氣管損傷發生原因：因氣管、支氣管膜部腫瘤體型較大，侵犯氣管、支氣管，加之如若全腔鏡下食管癌根治術中超聲刀操作誤傷，可損傷氣管支氣管。此外，雙腔支氣管插管雖然可改善患者呼吸功能，提供良好的手術視野，但是因置管直徑較大，損傷、刺激氣管壁的作用相對較大，加之有時需要反復插拔管操作，使氣道損傷的幾率大幅增加。本組2例發生氣管支氣管損傷的原因為，雙腔支氣管插管后氣管膜部被氣囊頂起，使瘤體間隙變小，致超聲刀誤傷。(2)聲音嘶啞發生原因：有學者認為，在全腔鏡下食管癌根治術行淋巴結清掃操作時，易損傷喉返神經，從而可導致術后聲帶麻痹、聲音嘶啞[20]。本組3例因左側喉返神經位置較深，顯露相對困難，全腔鏡下食管癌根治術中操作損傷左側喉返神經，致術后聲音嘶啞。(3)乳糜胸及肺部感染發生原因：當胸導管或較大淋巴管損傷導致術后出現乳糜胸，同時肺部感染率也再增加[21,22]。

3.3 防范措施

3.3.1 術前防控：行積極戒煙、適當呼吸功能鍛煉等術前呼吸道準備。術前常規霧化吸入可使肺阻力有效降低，肺順應性明顯改善，術后肺部并發癥明顯減少[23]。我們的做法是，術前3 d常規予氨溴索注射劑、布地奈德霧化混懸液聯合異丙托溴銨氣霧劑霧化吸入，這樣做的作用是舒張并濕化氣道，有利于痰液排出，改善支氣管痙攣。

3.3.2 麻醉管理：我們的做法是，在行全腔鏡食管癌根治術后期采用單腔氣管插管+人工氣胸的方法，優點如下：①單腔管插管操作簡單，極大減少了插管損傷機會，縮短了麻醉時間[24]。②人工氣胸視野開闊，可使肺組織有效壓縮；打開縱隔胸膜后，高壓氣體進入食管周圍疏松結締組織，使操作更加容易、安全[25]。③術中氣管支氣管膜部會隨呼吸動作起伏，可清楚暴露氣管支氣管，從而不易誤傷；且單腔插管也有利于左喉返神經暴露。④高頻小潮氣量通氣符合保護性肺通氣策略，具體方法：氣腹機CO22～3 L/min低速充氣，使胸內壓維持在6～8 mm Hg，同時予有創動脈壓、HR、脈搏血氧飽和度、氣道壓及呼氣末CO2分壓等呼吸、循環指標監測[26]。但單腔氣管插管+人工氣胸方法也有不足之處，筆者總結注意點如下：①在分離肺與胸壁粘連時，盡量避免損傷肺組織；②術中需動態監測呼氣末二氧化碳，避免高壓CO2沿破損的肺泡逆行進入血液，致高碳酸血癥；③術中勿使用負壓吸引，其可使肺膨脹導致術中意外出血。

3.3.3 仔細的術中操作：①體位術中取半俯臥位：術中采用半俯臥位體位，肺組織因重力作用自然向前下方萎陷，顯露后縱隔作用明顯，可有效減少肺機械性損傷[27]；②超聲刀分離：術中應用超聲刀分離食管及胃效果顯著，能減少出血，但需注意熱效應損傷；③避免喉返神經損傷：全腔鏡下食管癌根治術中機械性損傷或熱效應損傷是發生喉返神經損傷的最主要原因。Marcus等[28]在腔鏡食管癌根治術中，采用超聲刀清掃喉返神經旁淋巴結時發現，熱傳導效應常會造成嚴重程度不同的喉返神經損傷。有學者指出，術中充分暴露喉返神經，仔細操作，多可避免神經損傷的發生，但目前關于術中是否應常規顯露喉返神經爭議較大[29]。因喉返神經解剖變異較多，筆者認為術中常規顯露喉返神經可降低其損傷概率。④食管裂孔不可過早打通：若全腔鏡下食管癌根治術中打通食管裂孔過早，高壓CO2可流入胸腔對患者呼吸循環產生不良影響。

3.3.4 術后積極糾正誘發因素：合理的機械通氣，限制性液體復蘇，鼓勵患者自主咳嗽排痰，常規予止咳、祛痰、解痙等藥物，加強霧化吸入；加強呼吸道管理，必要時行纖支鏡吸痰；若發生吻合口胸腔瘺，應及早沖洗引流，避免感染甚至引發呼吸衰竭。

綜上所述，對于手術適應證明確的食管癌患者，全腔鏡微創手術可以作為常規選擇。全腔鏡下食管癌根治術術后呼吸系統損傷是該類手術圍術期的重要并發癥，本文經對全腔鏡下食管癌根治術后呼吸系統相關并發癥的發生原因進行分析，有針對性地尋找圍術期干預措施，以較少圍術期呼吸系統并發癥的發生，保證手術安全，減少患者損傷，確保患者順利康復。

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055550 河北省寧晉縣醫院胸外科

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