宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者診斷中的應(yīng)用價值

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

·論著·

宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者診斷中的應(yīng)用價值

楊艷景 薛穎 張少靜 郭清 盧玲 劉俊霞

目的 探討宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者診斷中的應(yīng)用價值。方法 子宮內(nèi)膜癌患者124例，隨機分為觀察組(宮腔鏡手術(shù)組,n=65)和對照組(分段診刮組,n=59)，分析比較2組病例相關(guān)情況、兩種診斷方法術(shù)前病理診斷符合率以及2組術(shù)前聯(lián)合診斷分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較的準確率。結(jié)果 觀察組術(shù)前診斷與術(shù)后病理結(jié)果符合率為96.9%(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的81.4%(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準確率為Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%，高于對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2組Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期者診斷準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 與常規(guī)分段診刮方法相比，宮腔鏡手術(shù)提高了病理診斷符合率和術(shù)前聯(lián)合診斷分期準確率，有助于臨床醫(yī)師進行臨床決策；該方法易于掌握，對硬件設(shè)備要求低，適合基層醫(yī)院開展和推廣。

宮腔鏡手術(shù)；子宮內(nèi)膜癌；絕經(jīng)期；診斷；分期

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，占女性生殖道腫瘤的20%～30%[1]。在我國，子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率呈上升趨勢，這與廣大基層地區(qū)絕經(jīng)期女性缺乏定期體檢以及相關(guān)健康意識有關(guān)，子宮內(nèi)膜癌在絕經(jīng)期患者中以陰道流血、陰道異常排液以及腹痛等為首發(fā)癥狀[2]。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病相關(guān)高危因素：肥胖，高血壓，糖尿病。根據(jù)NCCN指南關(guān)于子宮內(nèi)膜癌分期的建議，術(shù)前正確診斷對于后續(xù)臨床決策以及手術(shù)計劃、手術(shù)范圍的制定至關(guān)重要，并直接影響患者的預(yù)后、結(jié)局和生存質(zhì)量[3，4]。本研究回顧性分析我院診治的絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者臨床資料，探討宮腔鏡手術(shù)在絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年1月至2016年12

月期間收治的絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者，所有病例均由手術(shù)病理檢查結(jié)果確診。根據(jù)術(shù)前診斷方法不同分為觀察組(宮腔鏡手術(shù)組,n=65)采用宮腔鏡手術(shù)取子宮內(nèi)膜組織送病理進行診斷；對照組(分段診刮組,n=59)采用常規(guī)分段診刮法進行診斷。觀察組平均年齡(57.1±8.4)歲、BMI(24.6±3.5)kg/m2、絕經(jīng)時間(11.6±5.0)年與對照組平均年齡(59.5±9.2)歲、BMI(23.8±4.1)kg/m2、絕經(jīng)時間(10.2±5.7)年相比差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后病理為Ⅰ型56例、Ⅱ型9例，對照組病理為Ⅰ型54例、Ⅱ型5例；觀察組手術(shù)病理分期為Ⅰa期29例、Ⅰb期22例、Ⅱ期8例、Ⅲ、Ⅳ期者6例，對照組手術(shù)病理分期為Ⅰa期31例、Ⅰb期14例、Ⅱ期4例、Ⅲ、Ⅳ期者10例，構(gòu)成比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組臨床資料具有可比性。見表1。

表1 2組病例資料相關(guān)情況比較

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①絕經(jīng)期女性，絕經(jīng)年數(shù)>1年；②所有病例均由術(shù)后石蠟病理結(jié)果確診為子宮內(nèi)膜癌；③臨床資料完整，術(shù)前進行全面評估、血清學檢查與影像學檢查聯(lián)合診斷；④除外陰道病變、宮頸病變以及宮內(nèi)節(jié)育器引起出血等疾病；⑤根據(jù)NCCN指南建議行手術(shù)治療者。

1.2.2 排除標準：①各重要臟器功能障礙、嚴重凝血功能異常、合并其他部位惡性腫瘤或難以控制的感染性疾病無法耐受手術(shù)者；②其他有手術(shù)禁忌情況或臨床資料不完整者。

1.3 方法

1.3.1 綜合評估:完整的病史、體格檢查(包括婦科查體)；術(shù)前常規(guī)血清學化驗檢查、腫瘤標志物檢查；胸片、心電圖、婦科B超，必要時行盆腔核磁共振顯像檢查[5]。觀察組采用宮腔鏡手術(shù)取子宮內(nèi)膜組織送病理進行診斷，對照組采用傳統(tǒng)分段診刮法進行診斷。子宮內(nèi)膜癌病理學分類及分期標準參照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)診斷標準進行實施[6]。見圖1。

圖1 子宮內(nèi)膜癌病理圖片

1.3.2 診斷方法

1.3.2.1 觀察組:①手術(shù)設(shè)備：宮腔鏡使用德國STORZ 4 mm檢查鏡，膨?qū)m介質(zhì)為5%甘露醇溶液，膨?qū)m壓力為20～22 kp。②手術(shù)方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露并鉗夾宮頸，注入膨?qū)m介質(zhì)，將鏡體置入宮腔，調(diào)整視野，轉(zhuǎn)動鏡體，順序觀察宮腔及宮頸管的形態(tài)：a順序檢查宮底部、雙側(cè)宮角、雙側(cè)輸卵管開口、宮腔前后壁、左右側(cè)壁內(nèi)膜；b置檢查鏡置于宮頸內(nèi)口處觀察宮腔整體形態(tài)，退鏡時觀察宮頸管；c注意宮腔形態(tài)、深度、內(nèi)膜色澤、厚度，檢查時根據(jù)病灶情況(局部血供豐富、糟脆出血、灰白色暗等)采取定位診刮和/或直視下內(nèi)膜活檢送病理組織學檢查，高度懷疑內(nèi)膜癌患者不再進鏡觀察。見圖2。

圖2 宮腔鏡下子宮內(nèi)膜癌

1.3.2.2 對照組:采用常規(guī)方法進行分段診斷性刮宮術(shù)：刮取宮頸管組織后擴張宮口，再刮取子宮內(nèi)膜組織送病理組織學檢查[7,8]。

1.4 觀察指標 (1)以術(shù)后病理檢查結(jié)果為標準計算兩種診斷方法術(shù)前病理診斷結(jié)果的診斷符合率并進行比較。(2)根據(jù)術(shù)前聯(lián)合診斷分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較、分析2組術(shù)前子宮內(nèi)膜癌分期診斷的準確率。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)病理診斷符合率比較 觀察組術(shù)前診斷與術(shù)后病理學檢查結(jié)果符合者為63例(96.9%)(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的48例(81.4%)(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)病理診斷符合率比較 例(%)

2.2 2組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準確率比較結(jié)果 觀察組術(shù)前宮腔鏡手術(shù)及其他化驗檢查診斷分期與手術(shù)病理分期結(jié)果準確率：Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%與對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組Ⅱ期75.0%、Ⅲ、Ⅳ期者66.7%與對照組Ⅱ期75.0%、Ⅲ、Ⅳ期者70.0%比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組9例術(shù)前診斷分期不準確者，其中4例分期被低估，5例分期被高估；對照組20例術(shù)前診斷分期不準確者，其中11例分期被低估，9例分期被高估。見表3。

表3 2組術(shù)前聯(lián)合診斷分期準確率比較 例(%)

3 討論

宮腔鏡手術(shù)具有操作直觀、簡學易會、無創(chuàng)等技術(shù)優(yōu)勢[9]，對手術(shù)室硬件設(shè)備要求低，具備一定婦科手術(shù)基礎(chǔ)和宮腔操作經(jīng)驗的婦產(chǎn)科醫(yī)師均易上手，適合在基層醫(yī)院廣泛開展，本研究實施的硬件和技術(shù)條件均不存在障礙。當下，在我國大部分地區(qū)，絕經(jīng)期女性的平均年齡約在50周歲以上，整體文化水平偏低，一些地區(qū)觀念保守，缺乏體檢意識以及相關(guān)健康觀念，因此很多絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者就診時往往已有較長時間的陰道流血病史，因此及時、準確、規(guī)范的診療決策顯得尤為重要[10，11]。對于絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前的準確診斷有助于制定手術(shù)方式和手術(shù)范圍。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)前診斷與術(shù)后病理學檢查結(jié)果符合率為96.9%(其余1例為病理類型不符，1例誤診為癌前病變)，高于對照組的81.4%(其余2例為病理類型不符，9例誤診為癌前病變)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明宮腔鏡手術(shù)相比常規(guī)分段診刮術(shù)對于絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者有利于提高診斷準確率。分析原因：宮腔鏡手術(shù)在對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者的診斷過程中在可視條件下進行操作，能夠更直觀、更形象的認識內(nèi)膜病變情況，找出可疑病灶位置；分段診刮術(shù)對于宮底、宮角以及宮腔形態(tài)不規(guī)則者有時無法做到全面、準確取材，而宮腔鏡直視下在活檢取材過程中能夠保證最大程度上減少遺漏，術(shù)者在宮腔鏡檢查時也可以初步評估病情，作為臨床決策的重要參考[12]。

根據(jù)NCCN2016子宮腫瘤指南中規(guī)定[13]，子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)范圍應(yīng)根據(jù)術(shù)前評估病變的累及范圍制定：(1)當病變局限于子宮體，肌層浸潤深度<1/2時，行全子宮雙附件切除術(shù)；(2)特殊病理類型、肌層浸潤深度≥1/2、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、癌灶累及宮腔面積超過50%者行子宮內(nèi)膜癌分期術(shù)(全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動脈旁淋巴結(jié)切除)；(3)當病變累積宮頸時應(yīng)加做根治性子宮切除；(4)當病變超出子宮局限于腹腔(包括腹水細胞學陽性、累積附件、網(wǎng)膜或腹膜轉(zhuǎn)移時)應(yīng)加做減瘤術(shù)。本研究中觀察組由宮腔鏡手術(shù)進行內(nèi)膜活檢，由血清學檢查(腫瘤標志物等)和影像學檢查(如婦科B超、核磁共振顯像等)明確病變累積范圍及病情嚴重程度，進行聯(lián)合診斷[14]。觀察組術(shù)前聯(lián)合診斷分期與手術(shù)病理分期結(jié)果比較準確率為：Ⅰa期89.7%、Ⅰb期90.7%，高于對照組Ⅰa期64.5%、Ⅰb期64.3%(P<0.05)；2組的Ⅱ期、Ⅲ、Ⅳ期者診斷準確率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組中4例分期被低估，5例分期被高估；對照組中11例分期被低估，9例分期被高估。說明宮腔鏡手術(shù)有助于提高Ⅰa期和Ⅰb期的診斷準確率，而子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期和Ⅰb期恰恰是術(shù)前制定手術(shù)計劃時臨床醫(yī)師最需要的參考依據(jù)。例如，術(shù)前診斷如將Ⅰb期患者低估為Ⅰa期并行全子宮雙附件切除術(shù)，患者需要再次承受二次手術(shù)之痛苦；如術(shù)前診斷分期被高估，手術(shù)范圍的無效擴大也會對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量帶來不利影響[15]。

郎景和院士于2015年提出將“價值醫(yī)學”理念[16]應(yīng)用于婦科腫瘤患者的診療中，并作出重要闡述，即“將患者的生活質(zhì)量考慮進來，提高診斷準確率，減少并發(fā)癥、盡量減少患者痛苦，進行個體化治療，從“以人為本”角度出發(fā)去認識醫(yī)學、醫(yī)療和對待患者” 。本研究中采用宮腔鏡手術(shù)對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜癌患者進行病理診斷并聯(lián)合其他輔助檢查手段進行診斷分期，與常規(guī)分段診刮方法相比，提高了病理診斷符合率和術(shù)前聯(lián)合診斷分期準確率，有助于臨床醫(yī)師進行臨床決策；該方法易于掌握，對硬件設(shè)備要求低，適合基層醫(yī)院開展和推廣。

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2017-02-13)