鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發慢性淚囊炎1例

王朋，陶海，王立華，白芳，柳川

·個案報告·

鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發慢性淚囊炎1例

王朋，陶海，王立華，白芳，柳川

鼻淚管下口纖維瘤；鼻淚管阻塞；慢性淚囊炎

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，但鼻淚管下口腫物較為隱匿，不易被發現，容易出現誤診和漏診，我們收治了一例鼻淚管下口纖維瘤致鼻淚管阻塞繼發慢性淚囊炎的患者，現報告如下。

圖1 淚道CT三維重建的冠狀位片：左側鼻淚管下方腫物（白色箭頭所指）。圖2淚道CT三維重建的矢狀位片：左側鼻淚管下方腫物（白色箭頭所指）。圖3鼻內窺鏡下：左側下鼻道內鼻淚管下口可見腫物生長（白色箭頭所指）。圖4術中切除的鼻淚管腫物，腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm。圖5切除組織的病理片，（左鼻淚管下口）纖維瘤，（左淚囊）粘膜慢性炎癥。

患者郭xx，男，52歲，主因“左眼流淚伴粘液半年”來我院就診。患者于半年前無明顯誘因出現左眼流淚伴粘液，在當地醫院沖洗左眼淚道：通而不暢，給予滴眼液點左眼，流淚及分泌物癥狀無明顯緩解。患者于2013年5月31日以“左眼慢性淚囊炎”收住院。眼科檢查：左眼：淚囊區皮膚無紅腫，按壓見少量白色分泌物返流，上下淚點位正、形圓。沖洗淚道：上下淚點進針均可達骨壁，沖洗液上沖下返，下沖上返，伴白色分泌物返流，沖洗液不能入咽。淚道CT水平位+三維重建回報：（1）左側淚囊窩及鼻淚管造影劑殘留。（2）左側鼻淚管下方可見一腫物。（3）雙側上頜竇炎（圖1-圖2）。鼻內窺鏡下：左側下鼻道內鼻淚管下口可見一腫物（圖3）。患者于2013年6月3日在局麻下行左眼小切口改良淚囊鼻腔吻合+經鼻內窺鏡鼻淚管腫物切除+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術。應用鼻內窺鏡完整切除鼻淚管腫物，腫物呈類圓形2cm×1cm×1cm（圖4），質地較韌，送病理。同時行小切口改良淚囊鼻腔吻合術，手術中探查淚囊腔和鼻淚管上段，未見腫物，切取部分淚囊組織，送病理檢查。術后病理回報：（左鼻淚管下口）纖維瘤（圖5），（左淚囊）粘膜慢性炎癥。術后隨訪6個月，拔管無復發。

討論

淚囊位于眶周的淚囊窩，向下延伸為鼻淚管，鼻淚管被上頜骨與淚骨組成的骨性管道包繞，并向下開口于下鼻道，與鼻腔相通[1]。鼻淚管由上皮索末端形成的通道組成，來源于鼻-眼裂的外胚層組織[2]。慢性淚囊炎的發病機制尚不十分清楚，至今研究表明，慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞或狹窄之間有互為因果、相互加重的關系。鼻淚管阻塞的致病因素包括：感染（細菌、病毒、真菌、寄生蟲）、炎癥、淚道腫瘤[3]、結石、眼外傷、先天性因素、全身性感染等，其中炎癥和纖維化是鼻淚管阻塞或狹窄的最常見的原因[4-5]。由于淚囊上連接結膜囊，下通鼻淚管和鼻腔[4]，容易發生炎癥反應，也很容易發生阻塞。炎癥包括急慢性結膜炎、沙眼、淚小管炎、鼻炎、鼻竇炎等[5]，腫瘤導致的鼻淚管阻塞是很少見的[6]。

淚道系統的腫瘤經常發現很晚或無意中發現，因為它周圍包裹著淚骨和上頜骨的額突。溢淚是最常見的表現，這種情況持續存在。反復發作或慢性淚囊炎是另一個特征。淚點內有無流血的癥狀是排不排除惡性腫瘤的依據。淚囊腫瘤發生眼球突出或非軸向的眼球移位較晚。臨床上，特殊癥狀的存在，如：流血，鼻出血，淚囊鼻腔吻合術的失敗和內眥韌帶上的明顯包塊，有助于診斷淚囊和鼻淚管腫瘤。惡性腫瘤，特別是起源于鼻竇和鼻咽，也是根據這些不尋常的癥狀進行診斷的，在任何一個有鼻淚管阻塞的患者，需要考慮有新生物的存在。因此，在早期診斷和治療中，這些少見的臨床特征被認為是最基本的因素[6]。腫瘤從自身的腔壁長出或從周圍的鼻組織伸出，導致壁外的壓力。大部分壁內的腫瘤來源于淚囊[7]。文獻報道：淚道系統腫瘤包括三大類：原發于上皮，原發于非上皮及炎性病變，最常見的原發性上皮性腫瘤包括：乳頭狀瘤，鱗狀細胞癌和移形細胞癌。最常見的原發性非上皮性腫瘤是：纖維組織細胞瘤，惡性淋巴瘤和惡性黑色素瘤。最常見的炎性病變包括：結節病，韋格納肉芽腫和化膿性肉芽腫[8]。大約有350種原發淚囊的腫瘤，其中大部分是原發于上皮的腫瘤[9]。最近的一項對起源于淚囊的腫瘤的Meta分析顯示：72%為惡性，70%為上皮源性[10]。

國外有文獻表明：成年男性最容易患淚囊腫瘤，60歲左右這種情況更常見。鼻淚管腫瘤的病因尚不可知。鼻淚管淋巴瘤可能與系統性淋巴瘤或白血病有關。原發于乳腺和前列腺的癌細胞的擴散也被報道。原發于鼻淚管的惡性腫瘤要比臨近組織播散（如眼瞼癌或鼻腔腫瘤）相對少見。三維成像技術能夠對周圍骨骼和軟組織結構提供信息[7]。

本文患者外觀無明顯異常，且也無明顯鼻塞等慢性鼻炎的表現，在行淚道CT三維重建和鼻內窺鏡檢查時，發現鼻淚管下口有一腫物，若無淚道CT三維重建及鼻內窺鏡檢查，本病極易誤診。通過這個病例我們可以總結以下經驗：（1）淚道病是一種交叉學科，其診斷和治療是需要眼科和耳鼻喉科的相關知識，如果不進行淚道CT三維重建和鼻內窺鏡檢查，只是盲目進行探通和插管，是無法去除鼻淚管下口腫物的阻塞，即使穿破腫物進入鼻腔，待人工淚管去除后，阻塞仍不可避免，同時還因為刺激腫物造成腫物的生長加劇，甚至惡變。（2）我們應用鼻內窺鏡不僅發現并定位了腫物，而且通過鼻內窺鏡切除了鼻淚管下口腫物，鼻內窺鏡現在已經成為淚道病診療不可缺少的工具。

[1]R.K.Weber,R.Keerl,S.D.Schaefer,etal.Atlasof Lacrimal Surgery[M]. Berlin Heidelberg:Springer-Verlag,2007:20-23.

[2]Britto FC,Rosier VV,Luz TV,et al.Nasolacrimal ductmucocele: case report andliterature review[J].Int Arch Otorhinolaryngol, 2015,19（1）:96-98.

[3]LitschelR,SianoM,Tasman AJ,etal.Nasolacrimalductobstruction caused bylymphoproliferative infiltration in the course of chroniclymphocytic leukemia[J].Allergy Rhinol,2015,6（3）:191-194.

[4]KashkouliMB,Sadeghipour A,Kaghazkanani R,et al.Pathogenesis of primary acquired nasolacrimal ductobstruction[J].Orbit,2010,29（1）:11-15.

[5]郭欣，陶海.慢性淚囊炎的病理學研究進展[J].東南大學學報（醫學版）,2011,30（2）:384-387.

[6]Jung JH,Shin DH,Cho KS,et al.Nasolacrimal duct obstruction caused byoncocyticcarcinoma[J].Korean JOphthalmol,2013,27（2）: 126-129.

[7]Tanweer F,Mahkamova K,Harkness P.Nasolacrimal duct tumours in the era of endoscopicdacryocystorhinostomy:literature review[J].J LaryngolOtol,2013,127（7）:670-675.

[8]Heindl LM,Junemann AG,Kruse FE,et al.Tumors of the lacrimal drainagesystem[J].Orbit,2010,29（5）,298-306.

[9]Holliday EB,Esmaeli B,Pinckard J,et al.A multidisciplinary orbit-sparing treatment approach that includes proton therapy for epithelial tumors of the orbit and ocular adnexa[J].Int JRadiat Oncol BiolPhys,2016,95（1）:344-352.

[10]Eweiss AZ,Lund VJ,Jay A,et al.Transitional cell tumours of the lacrimaldrainageapparatus[J].Rhinology,2013,51（4）:349-354.

R777.2

B

1002-4379（2017）03-0196-02

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2017.03.015

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陶海，E-mail：taohaiwj@sina.com