治療疾病必須明確診斷

文/貴州醫科大學神經內科教授、博士生導師、主任醫師 董佑忠

治療疾病必須明確診斷

文/貴州醫科大學神經內科教授、博士生導師、主任醫師 董佑忠

《長壽》雜志編輯部轉來一位讀者兼病友劉先生的有關病情咨詢資料，期盼我對他的病癥進行診斷和解答。該病友男性，70歲，從2013年初開始，出現足掌部像踩彈簧（注：踩棉花）樣感覺，步態不穩，左右搖晃，向前傾，足部像穿小鞋那樣，有捆綁感（注：緊束感），2016年足跟部也出現上述癥狀，站立行走更加不穩定。曾在縣醫院就診，否定了帕金森病，診斷為腦梗，治療不見好轉，今年四月到湘雅醫院就診，作肌電圖、神經電圖及體感誘發電位，未見明顯異常，磁共振顯示腦內多發腔梗灶，輕度白質疏松癥，部分空蝶鞍。該院神經內科專家診斷結果：腦腔梗，腦萎縮，軀體化不適？服了一個月的藥，無好轉，癥狀還似有加重，因而寫信向《長壽》雜志編輯部求助。

下面就該病友提出的有關問題加以適當的闡述。

我們知道，醫生診斷疾病尤其是復雜疑難病癥，需要詳盡的病史和全方位的檢查（如體格檢查、血液生化和儀器設備等檢查），方能做出正確的和符合客觀實際的診斷。就該病友提供的簡單病史和有限的檢查結果，明確提示其所患的疾病集中在腦內血管有病變即腦血管病。需要進一步了解的病史是：有無“三高”或“五高”癥、一過性眩暈、單眼黑朦、單肢或偏身短暫性發麻無力（小中風）、一過性耳聾（因據信中得知，該病友聽力很差，如能除外耳科疾患，很可能是血管源性耳聾）。另外，生活習性如何？如煙酒嗜好、膳食結構、運動與否等。認知功能如何？記憶力（尤其近記憶力）、計算力、定向力、綜合分析能力等等都需要深入了解。全面神經系統檢查非常重要，某些陽性或陰性體征常能提示神經系統損害的部位和嚴重程度，這些資料對患者的診療非常重要。而現在這些資料均沒有。所以，筆者僅就患者提供的資料做一些分析。

從磁共振掃描提供的信息看，多發性腦腔梗和腦白質疏松癥是肯定存在的，那么患者下肢出現的癥狀與這二種疾病之間有什么關系呢？

從神經解剖和神經生理上來講，它們之間是有關聯的。人的大腦表面一層是神經細胞密集的地方，稱“大腦皮質”，不同功能的細胞（如運動、感覺、視、聽、嗅、味等）發出纖維向下行走去支配全身各種組織器官，這些纖維在皮質下集中的地方稱為“白質”。腦腔梗主要發生在不同部位的腦實質即腦細胞受損，白質疏松癥主要是皮質下神經纖維受損，都是由于血管病變造成的。腦腔梗由于損害部位的不同，臨床表現錯綜復雜，國外有學者從20世紀60年代開始，經過大量的臨床與病理學研究將其歸納為21個類型或綜合征，該病友比較符合“共濟失調性輕偏癱”這一類型，即癱瘓肢體伴有小腦性共濟失調，行走左右搖晃，不能走直路，呈所謂醉漢步態，下肢重于上肢，病變多位于橋腦、內囊和白質，由于白質內的感覺纖維尤其是具有分辨能力的深層感覺和皮層的精細感覺受損，所以出現像踩彈簧樣或踩棉花樣感覺或緊束感。腦腔梗與白質疏松常相伴共存，有研究表明，白質疏松在多發性腦梗死癡呆、腦變性癡呆（阿爾茨海默病）和混合性癡呆的發病率分別為100%、33%和38%，在111例正常老年人中，約11%有白質疏松，雖無明顯癡呆，但都有智力下降情況。腦腔梗反復發作的結果是多梗死性癡呆（早期可能沒有癥狀或癥狀輕微），故研究者認為白質疏松是血管性癡呆的高危因素，是老年癡呆的早期標志，應引起高度重視。當該患者的軀體癥狀能用影像學的發現來獲得合理解釋的時候，就不能診斷“軀體化不適”了。軀體化不適屬心因性疾病，主要由心理科醫生診治。

該病友經過幾年的治療不見效，似有加重，可能的原因有：一是治療不正規或治療方法與措施不到位，二是病變損害的程度發展到了現有的藥物與方法不能使之逆轉的地步，三是腦內合并存在血管因素以外的難治性損害（如腦變性癡呆早期）。一個中風患者是否存在血管性癡呆不能由其個人主觀臆斷，要以客觀檢查為依據。建議該病友去條件優越的三甲醫院（如湘雅醫院）尋求經驗豐富的神經內科專家進一步診斷，重點測查認知功能，也著重查一下智商，采用簡便易行、受文化程度影響小、測試時間短、老年患者易接受、結果可信可靠的長谷川智力量表和改良的缺血量表，來確定你的診斷和治療方向。