兩種消毒劑在預防血液透析導管相關性血流感染中的效果研究

張 帆 肖友文 王 勤

兩種消毒劑在預防血液透析導管相關性血流感染中的效果研究

張 帆①肖友文①王 勤①

目的：探討兩種消毒劑對預防血液透析導管相關血流感染(CLABSI)的臨床效果。方法：選取168例通過中心靜脈置管行血液凈化的患者，按照隨機數表法將其分為對照組(82例)與觀察組(86例)，對照組采用碘伏消毒液對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒；觀察組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫用葡萄糖洗必泰棉棒對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒。比較兩組患者中心靜脈插管前和中心靜脈插管消毒后、中心靜脈插管后24 h皮膚菌落數及CLABSI發病率。結果：兩組患者中心靜脈插管前，穿刺點周圍皮膚菌落數比較，差異無統計學意義(t=-1.478，P＞0.05)；觀察組消毒后24 h皮膚菌落數低于對照組；按照CLABSI診斷標準比較兩組患者CLABSI發病情況，觀察組患者CLABSI發病率低于對照組患者，差異有統計學意義(x2=6.048，P＜0.05)。結論：采用葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液可以降低血液透析導管相關血流感染的發生率，其抑菌時間長于碘伏，值得臨床推廣使用。

葡萄糖洗必泰酸鹽；碘伏消毒液；導管相關血流感染；血液透析導管

臨床中安全穩定的血管通路是血液透析患者進行血液凈化治療的基本保證，但患者在暫時喪失永久性透析通路、新近開始透析、需要等待動靜脈內瘺成熟或嚴重周圍血管疾病限制通路的選擇時，中心靜脈置管成為了血液凈化通路的重要手段[1]。然而，導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)是中心靜脈置管最常見的合并癥[2]。2009年美國國家醫療保健網(NHSN)報告顯示，CLABSI發病率為1.2～5.3例/千插管日，血液透析導管感染的患者病死率為10%～30%[3]。規范地使用與維護中心靜脈導管，對于降低導管相關血流感染具有重要意義。為此，本研究在血液透析深靜脈置管使用過程中，應用葡萄糖洗必泰酸鹽代替傳統的碘伏(5000 mg/L)對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒，并對比兩種消毒劑在預防血液透析導管相關血流感染的防控效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月至2017年2月通過中心靜脈置管行血液凈化的168例患者，按照隨機數表法將其分為對照組(82例)與觀察組(86例)。對照組中男性42例，女性40例；平均年齡(47.01±14.09)歲；其中糖尿病腎病28例，慢性腎小球腎炎44例，急性腎衰竭10例；該組采用碘伏消毒液(5000 mg/L)對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒。觀察組中男性39例，女性47例；平均年齡(45.70±14.03)歲；其中糖尿病腎病29例，慢性腎小球腎炎50例，急性腎衰竭7例；該組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫用葡萄糖洗必泰棉棒對中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒。兩組患者在年齡、性別、原發病、置管時間、置管部位以及導管類型等比較無差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：患者中心靜脈置管穿刺行血液凈化治療，導管留置時間＞48 h。

(2)排除標準：①行中心靜脈置管前并發嚴重感染；②應用激素及免疫抑制劑治療的患者。

1.3 消毒方法

(1)對照組：采用碘伏消毒液(5000 mg/L，四川華天科技實業有限公司)對血液凈化中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒。

(2)觀察組：采用由2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇及28%注射用水混合而成的醫用葡萄糖洗必泰棉棒(江蘇省健爾康醫用敷料有限公司)對血液凈化中心靜脈導管及穿刺點周圍皮膚進行消毒。

(3)兩組均由經過培訓的血液凈化專科護士進行操作，按血液透析用血管通路護理操作指南[4]以置管為中心順時針旋轉消毒，消毒范圍8～10 cm，重復消毒3遍，自然待干至少30 s。兩組患者均嚴格遵循手衛生、置管最大無菌屏障以及嚴格無菌操作規程等中心靜脈導管相關血流感染預防策略(2014版)常規預防措施[5]。

1.4 感染監測方法

1.4.1 CLABSI診斷標準

參照美國疾病預防控制中心(CDC/NHSN)2008年更新發布的CRBSI防控指南診斷標準[6]：①有靜脈導管植入史；②臨床上有發熱或感染跡象，體溫＞38 ℃；③靜脈血和中央靜脈導管血培養同時陽性，為同一病原菌或導管血培養報陽時間早于靜脈血培養報陽時間，且時間差＞2 h；④拔管后患者體溫正常；⑤無其他明顯的感染源。

1.4.2 皮膚觀察及細菌學監測

觀察兩組患者每次更換敷料時穿刺點有無紅、腫、熱、痛等局部感染癥狀；于中心靜脈插管前、中心靜脈插管消毒后以及中心靜脈插管24 h后分別進行穿刺部位皮膚采樣，監測穿刺部位皮膚菌落數。皮膚采樣者嚴格按照無菌操作規程，無菌生理鹽水棉簽以穿刺點為中心旋轉擦拭5 cm×5 cm范圍，置于培養管內送細菌室接種于滅菌平皿，37 ℃恒溫培養48 h，計數菌落數。

1.4.3 血標本及導管尖端標本采集

當懷疑有導管血流相關感染時，在體溫上升期或寒戰時，并在應用抗菌素前，嚴格按照血培養標準采集流程，分別從導管內和外周靜脈采取2套血培養，每套血標本20 ml，分別注入需氧和厭氧瓶各10 ml[7]。導管血和外周血標本采集時間＞5 min，并標明采集時間。如決定拔除深靜脈導管者，則從獨立的2個外周靜脈部位，按操作規程采集2套血培養，同時將無菌操作下取出的導管剪下末梢5 cm導管送實驗室。

1.4.4 導管相關感染目標性監測

開展導管相關目標性監測，收集病區中心靜脈插管患者導管總日數，患者中心靜脈置管類型、置管部位、置管日期以及置管感染情況。

1.5 觀察指標

(1)中心靜脈置管穿刺點細菌培養菌落數：于中心靜脈插管前和中心靜脈插管消毒后以及中心靜脈插管24 h后分別進行穿刺點皮膚周圍采樣，監測穿刺部位皮膚菌落數。

(2)導管相關血流感染率：按照CLABSI診斷標準進行診斷，并計算每1000個中心靜脈導管日的導管相關血流感染數[8]。

1.6 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，組間比較采用卡方檢驗，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者穿刺點周圍皮膚消毒前后細菌學觀察

兩組患者中心靜脈插管前，穿刺點周圍皮膚菌落數相比無統計學意義(t=－1.478，P＞0.05)；消毒后，穿刺點周圍皮膚菌落數采樣監測，兩組比較差異有統計學意義(t=-8.834，P＜0.05)；置管后24 h穿刺點皮膚周圍菌落數采樣監測，兩組比較差異有統計學意義(t=-40.325，P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者CLABSI發病情況

按照CLABSI診斷標準比較兩組患者CLABSI發病情況。觀察組使用2%葡萄糖洗必泰消毒的患者CLABSI發病率低于對照組采用5000 mg/L碘伏消毒液的患者，兩組比較差異有統計學意義(x2=6.048，P＜0.05)，見表2。

3 討論

3.1 兩種消毒液消毒效果比較

碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液均能有效減少皮膚的暫居菌。中心靜脈插管部位皮膚的定植菌通過穿刺點或經皮下移行至導管尖端是引起導管感染最常見的途徑，因此嚴格的穿刺部位皮膚消毒是防止感染的重要措施[9]。本研究結果顯示，應用5000 mg/L的碘伏消毒液和葡萄糖洗必泰消毒液按血液透析血管通路護理操作指南，以置管為中心順時針旋轉消毒，消毒范圍8～10 cm，重復消毒3遍，自然待干至少30 s后，行穿刺點皮膚消毒效果監測，兩組患者均能達到有效消毒。

3.2 兩種消毒液抑菌效果比較

葡萄糖洗必泰消毒液抑菌效果高于碘伏消毒液。葡萄糖洗必泰消毒液由2%葡萄糖洗必泰酸鹽、70%異丙醇以及28%注射用水混合而成，是一種陽離子的胍類殺菌劑，分子結構為正電荷，具有親油基團，因此與皮膚表皮蛋白具有高親和力，可以迅速完成消毒，還能保證較強的抑菌效果[10]。本研究結果顯示，兩種消毒液均能達到有效消毒，但葡萄糖洗必泰消毒液消毒24 h后，穿刺點周圍皮膚菌落數明顯低于碘伏消毒，表明葡萄糖洗必泰消毒液長效抑菌能力強于碘伏，與汪彬等[11]的研究結果一致。美國SHEA中央靜脈導管相關血流感染預防策略(2014年版)中也推薦葡萄糖洗必泰消毒液作為導管消毒的首選消毒劑。血液透析患者每周透析2～3次，兩次透析間期幾乎都在24 h以上，期間留置中心靜脈導管易受到污染，導管感染率也隨時間延長而直線上升[12]。因此，應選用抑菌時間更長的消毒液進行消毒。

3.3 兩組CLABSI發病率比較

葡萄糖洗必泰消毒液能預防血液透析導管相關性血流感染。本研究數據顯示，觀察組采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽消毒的患者CLABSI發病率低于對照組采用5000 mg/L的碘伏消毒液的患者，表明采用2%葡萄糖洗必泰酸鹽消毒液進行血透導管穿刺部位消毒及導管護理，能有效減少導管血流相關感染發生率。Mimoz等[13]的研究也顯示，葡萄糖洗必泰消毒液能減少CLABSI的風險40%，能有效清除細菌的定植，降低CLABSI的發病率，值得臨床推廣應用。

表1 兩組患者置管前后穿刺點周圍皮膚細菌培養菌落數(±s，cfu/cm2)

表1 兩組患者置管前后穿刺點周圍皮膚細菌培養菌落數(±s，cfu/cm2)

?

表2 使用不同消毒劑患者CLABSI發病率比較

CLABSI的發生延長了患者住院時間，增加了住院費用，甚至增加患者病死率[14]。使用葡萄糖洗必泰消毒劑能有效降低血液透析導管患者CLABSI的發病率，與碘伏消毒液對比，葡萄糖洗必泰消毒液具有長效的抑菌能力。

4 結論

雖然洗必泰消毒劑具有以上優勢，但目前臨床使用還不廣泛[15]。可能的原因包括：①價格較碘伏貴；②臨床對洗必泰消毒液的優勢不十分了解。因此，建議日后開展多中心的關于洗必泰消毒液對預防CLABSI的RCT研究，從而更加科學的評價洗必泰消毒液的應用價值，為臨床決策提出依據。

[1]李曉玉，張川，曾薇，等.抗菌導管與貝朗普通中心靜脈置管在重癥監護室患者中的療效對比[J].中國醫學裝備，2015，12(3)：87-89.

[2]蔣志華，廖喻，王橋生.ICU血液透析導管相關血流感染危險因素分析與干預[J].中華醫院感染學雜志，2016，26(16)：3824-3826.

[3]胡必杰，鄧云峰，周昭彥.中央導管相關血流感染預防與控制最佳實踐[M].上海：上海科學技術出版社，2012：10-12.

[4]向晶，馬志芳.血液透析用血管通路護理操作指南[M].北京：人民衛生出版社，2015：11-12.

[5]熱伊拜·亞迪佧爾，Loveday HP，Wilson JA.英國預防醫院感染循證指南：導管相關血流感染的預防指南(Ⅱ)[J].中國醫院感染控制雜志，2014，13(9)：575-576.

[6]李丹妮，何超，王遠芳，等.導管相關血流感染病原體特征分析[J].四川大學學報(醫學報)，2015，46(5)：794-797.

[7]李文格，張華，鄭明潔，等.加強臨床血培養的規范化管理[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(22)：5123-5123.

[8]周晴，胡必杰，高曉東，等.2009-2919年上海市65所醫院ICU導管相關目標性監測分析[J].中華醫院感染學雜志，2011，21(12)：2408-2409.

[9]孫麗欣，賈春怡，郝秋華，等.淺談中心靜脈留置導管的護理體會[J].中國醫學裝備，2014，11(A1)：82-83.

[10]任常潔，孫曉燕，林輝，等.2%洗必泰對預防深靜脈導管相關性血流感染的效果評價[J].護理實踐與研究，2016，13(6)：140-141.

[11]汪彬.三種皮膚消毒液現場效果評價[J].中國消毒學雜志，2014，31(8)：801-803.

[12]張燕，王少亭，張瑾，等.血液透析中心靜脈導管相關性感染危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(5)：1000-1001，1096.

[13]Mimoz O，Vileminey S，Ragot S，et al.chlorhexidinebased antiseptic solution vs alcohol-based povidone-iodine for cen-tral care[J].Arch Intern med，2007，167(19)：2066-2072.

[14]張燕華，陸燕英，陳建國，等.集束干預策略預防中心靜脈導管相關性血流感染的效果觀察[J].現代臨床護理，2013，12(5)：36-38.

[15]吳曉琴，李蘭云，郭晶，等.氯已定醇皮膚消毒液在預防導管相關血流感染中的效果觀察[J].中華醫院感染學雜志，2014，24(21)：5312-5314.

Research of effect about two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection in hemodialysis/ZHANG Fan, XIAO You-wen, WANG Qin//China Medical Equipment,2017,14(7):52-55.

Objective: To explore the clinical effect of two disinfectors on prevention for central line-associated blood stream infection (CLABSI) in hemodialysis. Methods: 168 patients

blood purification through central venous indwelling catheter were divided into control group (82 cases) and observation group (86 cases) as random table. The patients of control group were disinfected by using iodophor disinfectant on central venous catheter and skin around puncture, while the patients of observation group were disinfected by using medical chlorhexidine gluconate (2% chlorhexidine gluconate, 70% isopropanol and 28% injection) on the same positions. In different stages, before and after central venous indwelling catheter and 24 hours after central venous indwelling catheter, the colony count and incidence of CLABSI of patients between two groups were compared. Results: There was no significant difference between the two groups for colony count around puncture before central venous indwelling catheter (t=-1.478, P＞0.05). The colony count of observation group was lower than that of control group after 24 hours of disinfection. According to the diagnosis standards of CLABSI, the incidence of CLABSI in observation group was significant lower than that in control group (x2=6.048, P＜0.05). Conclusion: The disinfector of chlorhexidine gluconate can decrease the incidence of CLABSI in hemodialysis and its bacteriostatic time is longer than that of iodophor disinfectant. Therefore, this method is worthy for promotion in clinical practice.

Chlorhexidine gluconate; Iodophor disinfectant; Central line associated blood stream infection (CLABSI); Hemodialysis catheter

Hemopurification Center of Department of Nephrology, The People’s Hospital of Leshan, Leshan 614000, China.

張帆,女,(1981- ),本科學歷，主管護師。樂山市人民醫院腎病內科血液凈化中心，從事臨床護理管理工作。

2017-03-25

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.07.013

1672-8270(2017)07-0052-04

R187.2

A

①樂山市人民醫院腎病內科血液凈化中心 四川 樂山 614000