非致殘性腦血管事件人群尿酸與頸動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的相關(guān)性研究

李利峰，路 峰

非致殘性腦血管事件人群尿酸與頸動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的相關(guān)性研究

李利峰，路 峰

目的 觀察急性非致殘性腦血管事件人群血清尿酸水平和頸動脈粥樣硬化斑塊的關(guān)系。方法 收集非致殘性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)人群245例，分為TIA1組、TIA2組、小卒中組，行頸動脈彩色多普勒超聲檢查，比較各組易損斑塊檢出率；245例非致殘性腦血管病人群分為高尿酸血癥組和正常尿酸組，比較易損斑塊檢出率；依據(jù)是否存在斑塊及斑塊性質(zhì)，分為無斑塊組、穩(wěn)定斑塊組和易損斑塊組，比較各組血清尿酸水平。結(jié)果 各組間易損斑塊檢出率：TIA2組>小卒中組>TIA1組，差別有統(tǒng)計學意義；高尿酸血癥組易損斑塊檢出率高于正常尿酸組(90.16% vs 59.24%)，差別有統(tǒng)計學意義；各組間尿酸水平：易損斑塊組>穩(wěn)定斑塊組>無斑塊組，差別有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 血清尿酸和急性非致殘性腦血管事件人群頸動脈易損斑塊有相關(guān)性。

急性非致殘性腦血管事件；短暫性腦缺血發(fā)作；尿酸；易損斑塊；檢出率；多普勒超聲

頸動脈粥樣硬化易損斑塊不可預(yù)測地突然破損、血小板激活、血栓形成是前循環(huán)卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)重要的發(fā)病機制，識別促進頸動脈斑塊形成及不穩(wěn)定的危險因素有重要意義。目前尚不清楚尿酸和頸動脈粥樣硬化斑塊之間是否有直接或間接的因果關(guān)系。本研究旨在分析急性非致殘性腦血管事件人群易損斑塊檢出率、尿酸水平與頸動脈斑塊及其穩(wěn)定性的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2013年2月—2014年7月因首發(fā)急性前循環(huán)缺血性輕型卒中或前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作在邢臺市第三醫(yī)院住院病人。行美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS)評分，NIHSS≤3分的卒中為輕型卒中。卒中病人符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2010的診斷標準[1]。TIA診斷符合2011年短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識更新版的診斷標準[2]。所有入選病人發(fā)病在48 h內(nèi)。包括完善的臨床檢查，磁共振成像(T1、T2、DWI、ADC)、NIHSS評分量表、ABCD2評分及其他病因?qū)W檢查(如尿酸等)。病例資料完善的急性非致殘性腦血管事件病人共245例，其中TIA病人152例，輕型卒中93例，男性137例，女性108例，平均年齡60.4歲。

排除標準：后循環(huán)TIA或腦梗死；動靜脈溶栓；腎功能不全(空腹肌酐>97 μmol/L)；惡性腫瘤；多臟器功能衰竭者。 TIA病人進行ABCD2評分，分為TIA1組(低危卒中風險，≤3分)83例、TIA2組(中高危卒中風險≥4分)69例；245例急性非致殘性腦血管事件人群中，高尿酸血癥組61例(HUA)，正常尿酸組184例(NUA)。依據(jù)斑塊性質(zhì)，無斑塊組34例、穩(wěn)定斑塊組47例，易損斑塊組164例。

1.2 方法

1.2.1 尿酸檢測 符合入選標準的病人均在入院第二天清晨空腹化驗血清尿酸水平。清晨抽空腹血5 mL，離心4 000 r/min 10 min，以O(shè)LYMPUS AU2700全自動生化分析儀采用尿酸酶比色法測定血尿酸濃度，試劑盒由中生北控生物科技股份有限公司提供。如男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，則第三天清晨再次復(fù)查，非同日兩次空腹血清尿酸(UA)水平：男性>420 μmol/L，女性>360 μmol/L，定義為高尿酸血癥(HUA)。

1.2.2 頸動脈超聲檢查 所有入選者均接受頸動脈彩色多普勒超聲檢查，應(yīng)用GE ViVid Q型彩色超聲探測儀，探頭頻率為9 MHz。斑塊超聲診斷標準[3]：IMT≥1.2 mm為斑塊形成；根據(jù)超聲特點將斑塊分為：①均質(zhì)的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；②均質(zhì)等回聲的纖維型斑塊；③均質(zhì)強回聲或伴聲影的鈣化型硬斑塊；④不均質(zhì)回聲的潰瘍型混合斑塊。纖維型斑塊和鈣化型硬斑塊屬于穩(wěn)定性斑塊，軟斑塊和混合斑塊屬于不穩(wěn)定性斑塊。有≥1個易損斑塊歸為易損斑塊組。如病人同時存在穩(wěn)定斑塊和易損斑塊按易損斑塊歸類。

1.2.3 量表評定 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的醫(yī)師于入院當天，依據(jù)美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表和ABCD2評價。

2 結(jié) 果

2.1 各組間易損斑塊檢出率比較 TIA1組易損斑塊檢出率48.40%，TIA2組易損斑塊檢出率84.06%，小卒中組易損斑塊檢出率69.89%，TIA2組>小卒中組>TIA1組(P<0.05)。詳見表1。

表1 各組間易損斑塊檢出率比較

2.2 HUA組和NUA組易損斑塊檢出率比較 HUA組易損斑塊檢出率90.16%，NUA組59.24%(P<0.05)。詳見表2。

表2 HUA組和NUA組易損斑塊檢出率比較

2.3 各組間尿酸水平比較 易損斑塊組>穩(wěn)定斑塊組>無斑塊組(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同組別間尿酸水平比較(±s) μmol/L

3 討 論

在急性腦血管病事件中，短暫性腦缺血發(fā)作和急性缺血性輕型卒中(輕型卒中、小卒中)，由于其“非致殘性”和“早期不穩(wěn)定”等共同特征，經(jīng)常歸類為急性非致殘性腦血管事件，他們是一種不穩(wěn)定狀態(tài)。頸動脈易損斑塊同樣處于不穩(wěn)定狀態(tài)，斑塊脫落造成的動脈-動脈栓塞是前循環(huán)缺血事件的重要原因，研究尿酸是否可以促進頸動脈斑塊形成并誘發(fā)其不穩(wěn)定狀態(tài)，有重要的公共衛(wèi)生意義。

2003年開始用易損斑塊來定義所有具有破裂傾向、易于發(fā)生血栓形成和(或)進展迅速的危險斑塊。易損斑塊破裂是主要的栓子來源，是腦血管病發(fā)生的重要因素。70%～80%血管事件是易損斑塊破裂、脫落，栓塞遠端血管造成的。2002年Stroke雜志發(fā)表的一項研究顯示，無論狹窄度如何，頸動脈易損斑塊都與腦卒中/TIA密切相關(guān)。Gupta等[4]對8項研究的META分析顯示，頸動脈超聲易損斑塊(低回聲)可顯著增加同側(cè)卒中風險，與高回聲斑塊相比，低回聲易損斑塊病人同側(cè)卒中風險是其2.3倍，頸動脈狹窄≥50%的低回聲易損斑塊病人同側(cè)卒中風險是其2.6倍。本研究依據(jù)ABCD2評分、NIHSS評分，將非致殘性腦血管事件分為TIA1組、TIA2組、小卒中組，TIA1組易損斑塊檢出率48.40%，TIA2組易損斑塊檢出率84.06%，TIA2組>TIA1組。TIA2組是ABCD2評分≥4分的病人，較TIA1組處于更不穩(wěn)定狀態(tài)，提示急性非致殘性腦血管事件的發(fā)生與頸動脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性密切相關(guān)。小卒中組易損斑塊檢出率69.89%，小卒中組易損斑塊檢出率小于TIA2組。有研究提示，斑塊的易損性在TIA后會持續(xù)而在一次卒中發(fā)生后會弱化。這項研究獲取不同病人發(fā)病180 d后的斑塊成分，發(fā)現(xiàn)與卒中病人相比，TIA發(fā)作斑塊內(nèi)有多種炎性成分，提示斑塊的易損性。而卒中后病人的斑塊內(nèi)巨噬細胞和白細胞介素IL-6、IL-8表達減少，提示在卒中后，隨著時間推移，病人的斑塊進行了重建，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定斑塊。此項研究解釋了小卒中組易損斑塊檢出率小于TIA2組。

尿酸有促進斑塊形成作用，有研究表明，高尿酸血癥是動脈粥樣硬化的獨立危險因素[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，HUA組易損斑塊檢出率90.16%，NUA組59.24%，兩者相比差別明顯，同時易損斑塊組血清尿酸水平明顯高于穩(wěn)定斑塊組及無斑塊組，提示血清尿酸不僅與動脈粥樣硬化斑塊的形成有關(guān)，更與斑塊穩(wěn)定性密切相關(guān)，血尿酸水平的增高可能是易損斑塊形成的危險因素。Patetsios等[6]對行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)病人的頸動脈斑塊成分分析發(fā)現(xiàn)尿酸含量增加，推測尿酸在頸動脈粥樣硬化形成過程中可能發(fā)揮作用。美國國立心、肺、血液病研究所通過超聲檢查[7]，發(fā)現(xiàn)在男性，高水平的UA獨立于其他動脈硬化危險因素，與頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率高相關(guān)。UA與頸動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生率增加有劑量-反應(yīng)關(guān)系：按照血尿酸水平分組，以UA<5 mg/dL為對照組，UA水平分別在(5～6) mg/dL，(6～6.8) mg/dL及≥6.8 mg/dL的3個組，比值比(odds ratio，OR)分別為1.29、1.61和1.75(趨勢檢驗P=0.002)。尿酸可能通過以下機制促進斑塊形成：刺激血管平滑肌細胞增生、遷移；促進脂質(zhì)蓄積；激活炎癥通路；尿酸與動脈粥樣硬化斑塊鈣化相關(guān)；誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙；促進血栓形成；維護血管內(nèi)皮功能；高尿酸血癥還常合并有胰島素抵抗、高胰島素血癥、血壓升高和炎性標志物水平增高等，促進斑塊形成及不穩(wěn)定狀態(tài)。

血清尿酸可能誘發(fā)頸動脈斑塊形成及不穩(wěn)定狀態(tài)，參與了急性非致殘性卒中的發(fā)生。檢測血尿酸有助于醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥并干預(yù)，也許會是防止非致殘性卒中進展為致殘性卒中的一個途徑。

[1] 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-152.

[2] 短暫性腦缺血發(fā)作專家共識組.短暫性腦缺血發(fā)作中國專家共識更新版[J].中華內(nèi)科雜志，2011，50(6)：530-532.

[3] 袁桂莉，王義成.頸動脈超聲在動脈粥樣硬化性疾病檢測中的應(yīng)用[J].中華老年心腦血管病雜志，2005，7(5)：349-350.

[4] Gupta A，Kesavabhotla K，Baradaran H，et al.Plaque echolucency and stroke risa in asymptomatic carotid stenosis：a systematic review and meta-analysis[J].Stroke，2015，46：91-97.

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(本文編輯王雅潔)

河北省邢臺市第三醫(yī)院(河北邢臺054000)，E-mail：LLF2005909@163.com

信息：李利峰，路峰.非致殘性腦血管事件人群尿酸與頸動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系的相關(guān)性研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1518-1520.

R743 R255.2

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10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.032

1672-1349(2017)12-1518-03

2016-04-17)