麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流的臨床研究

楊廣龍，周會霞

麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流的臨床研究

楊廣龍，周會霞

目的 分析麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流現象的臨床療效。方法 入選2013年1月—2015年12月在天門市第一人民醫院經冠狀動脈造影發現冠狀動脈慢血流現象的病人45例，隨機分為尼可地爾組(n=23)和聯合用藥組(n=22)。尼可地爾組口服尼可地爾5 mg，3次/日；聯合用藥組口服麝香保心丸45 mg，3次/日，及尼可地爾5 mg，3次/日。療程為4周。療程開始前后通過冠狀動脈造影計算病人校正的TIMI幀數(CTFC)，檢查病人血小板聚集率(PAG)及平均紅細胞容積(MCV)，評價次極量平板運動試驗，觀察癥狀緩解狀況。結果 治療4周后尼可地爾組及聯合用藥組各支冠狀動脈血流速度均優于治療前(P<0.05)，聯合用藥組改善優于尼可地爾組(P<0.05)；聯合治療組治療后MCV及PAG較尼可地爾均降低(P<0.05)，聯合用藥組平板運動陽性下降例數及總有效率均高于單用尼可地爾組。結論 麝香保心丸及尼可地爾聯合應用可從不同作用機制改善冠狀動脈慢血流現象，效果優于單用尼可地爾。

冠狀動脈；慢血流；麝香保心丸；尼可地爾

隨著冠狀動脈造影的普及，冠狀動脈慢血流 (CSF)被發現是一種非常常見的現象，1996年Mangier等[1]報道稱有7%懷疑冠心病的病人進行冠狀動脈造影有CSF現象發生；有文獻報道其總發生率約占心血管疾病的7%[2]，CSF引起心肌缺血，可能導致心絞痛、心肌梗死或惡性室性心律失常等嚴重心臟不良事件[3]，因此必須積極干預。目前對于慢血流現象無明確的治療辦法，一般的抗心絞痛治療對慢血流病人治療效果不明顯，麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流以往報道較少。本研究旨在探討麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2015年12月因懷疑冠心病于本院行冠狀動脈造影檢查，結果示血管無明顯病變(狹窄<40%)，但心肌梗死溶栓治療臨床試驗TIMI血流計幀法或校正的TIMI計幀法確定的慢血流病人45例。除外溶栓治療后、冠狀動脈成形術后、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、心肌病、瓣膜病、自身免疫性疾病、腫瘤及其他重要臟器或全身性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 慢血流的判斷方法與標準 行選擇性冠狀動脈造影檢查證實無冠狀動脈狹窄，任何一支或數支冠狀動脈血流符合CSF定義，采用校正的TIMI幀數(CTFC)計數來診斷。CTFC是計算靶血管近端有造影劑染色起至該血管末梢顯影所用曝光幀數，采集速度校正為30幀/s，冠狀動脈內預先給予硝酸甘油。CTFC第一幀的判定：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸血管壁兩側，能見到造影劑開始前向運動；最后一幀判定：造影劑進入到靶動脈末梢的標記性分支。末梢標記性分支為：左前降支為末端分叉處(胡須征、草叉征或鯨尾征)，通常在心尖處，若左前降支包繞心尖，則最接近心尖的分支為末端標記；左回旋支為鈍緣支最長動脈的遠端分叉處；右冠狀動脈為左室后支動脈的第一分支。計數時前降支和回旋支選右前斜加足位，右冠狀動脈取左前斜加頭位。因前降支較長，將前降支的幀數除以1.7，即為CTFC。正常造影劑全段染色計數幀數為14～ 28幀， CTFC>28幀判斷為慢血流現象。

1.2.2 分組及服藥方法 45例入選者隨機分為兩組，聯合組和對照組，聯合組口服麝香保心丸45 mg， 每日3次，尼可地爾5 mg， 每日3次。對照組口服尼可地爾5 mg， 每日3次，兩組均同時常規服用阿司匹林、單硝酸異山梨酯緩釋片和阿托伐他汀。療程為4周，

1.2.3 觀察指標 療程開始前后計算CTFC，檢查血小板聚集率(PAG)及平均紅細胞容積(MCV)，評價次

極量平板運動試驗，觀察癥狀緩解狀況。治療期間觀察心電圖、心肌酶、血常規、肝腎功能及皮膚黏膜、內臟出血情況。

1.2.4 臨床療效評定標準 顯效：心絞痛、胸悶消失，2周內未發作。有效：2周內仍有心絞痛、胸悶發作，但頻率減少>2/3。無效：心絞痛、胸悶稍緩解或未緩解，仍有反復發作。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、男性比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組高血壓病、糖尿病、血糖、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白相比無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組CTFC及MCV、PAG變化 治療前兩組校正的CTFC及MCV、PAG比較無統計學意義，但治療前后兩組CTFC比較均有統計學意義(P<0.01)，且治療后聯合組下降更明顯，與對照組比較有統計學意義(P<0.01)。對照組治療前后MCV無統計學意義(P>0.05)。兩組治療前后PAG比較均有統計學意義(P<0.01)，且治療后聯合組下降更加明顯，與對照組相比有統計學意義(P<0.01)。詳見表2。

表2 兩組治療前后CTFC及MCV、PAG指標變化比較(±s)

2.3 兩組平臺板運動試驗陽性變化 兩組平板運動試驗陽性治療前相比差異無統計學意義(P>0.05)，治療后聯合組平板運動陽性下降例數與對照組比較有統計學意義(P<0.01)。詳見表3。

表3 兩組平臺板運動試驗陽性比較 例

2.4 兩組臨床療效評價 對照組總有效率73.91%，聯合組總有效率達95.45%，兩組總有效率相比差異有統計學意義(P<0.01)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 例(%)

2.5 不良反應和并發癥 兩組治療期間及治療后均未發生肝腎功能不全等不良反應和出血的并發癥。

3 討 論

冠狀動脈慢血流現象指除外溶栓治療后、冠狀動脈成形術后、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈擴張、心肌病、瓣膜病等因素，且冠狀動脈造影中沒有發現冠狀動脈存在明顯病變，卻發生血流灌注延遲的現象[4]。慢血流現象的發病機制可能與以下機制有關[4-9]：微血管阻力增加；冠脈血管內皮功能受損；冠狀動脈粥樣硬化的早期表現；炎性反應；血小板功能和形態異常。傳統的硝酸酯類藥物對CSFP治療效果不明顯，微小血管缺乏將硝酸鹽類轉化成有效代謝物質所必需的酶，硝酸酯類藥物僅擴張直徑>200 μm的冠狀動脈血管，所以傳統的硝酸酯類藥物對CSF治療效果不明顯。

尼可地爾為ATP依賴性K+通道開放劑，通過增加細胞內K+外流，降低Ca2+內流，降低細胞內Ca2+濃度，導致血管平滑肌松弛和血管擴張；尼可地爾還促進內源性NO合成，遏止炎性因子釋放，改善血管內皮細胞功能，治療冠脈慢血流已得到公認[10-12]。本研究也顯示尼可地爾減少了慢血流病人平板運動陽性例數，使CTFC明顯下降，有效緩解慢血流病人的癥狀。麝香保心丸可以改善血管內皮細胞功能，抑制血管炎癥反應，穩定粥樣硬化斑塊，促進治療性血管新生，抑制血管平滑肌細胞(VSMCs)的異常增殖[13]，并且可以抑制血小板聚集[14-15]。

本研究在尼可地爾基礎上加用麝香保心丸，發現聯合用藥組PAG及CTFC下降更明顯，并且MCV有所下降，平板運動恢復正常的例數及臨床有效率明顯提高，特別是顯效率明顯提高，與尼可地爾組相比差異均有統計學意義，且未見出血等并發癥，麝香保心丸聯合尼可地爾可以明顯提高治療冠脈慢血流的療效，安全性好。聯合治療組血小板聚集率降低，MCV下降，推測聯合治療組效果好的原因可能與麝香保心丸可以擴張冠狀動脈、促進血管新生、抑制血小板聚集降低、改善微循環功能等有關。

麝香保心丸聯合尼可地爾可以通過不同的作用機制，綜合改善導致慢血流的不同途徑來緩解病人的臨床癥狀，療效優于單一使用尼可地爾。

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(本文編輯王雅潔)

湖北省天門市第一人民醫院(湖北天門 431700)，E-mail： 173363140@qq.com

信息：楊廣龍，周會霞.麝香保心丸聯合尼可地爾治療冠狀動脈慢血流的臨床研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2017，15(12)：1486-1488.

R541.4 R289.5

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.12.019

1672-1349(2017)12-1486-03

2016-08-12)