肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石術中對尾狀葉的外科治療方式研究

聶元初

（湖南省常德市澧縣人民醫院普外科，湖南常德415500）

肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石術中對尾狀葉的外科治療方式研究

聶元初

（湖南省常德市澧縣人民醫院普外科，湖南常德415500）

目的探討肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石術中對尾狀葉的外科治療方式。方法本研究對象選取2011年8月～2012年7月45例肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石患者，回顧性分析其臨床資料，根據術中對尾狀葉的處理方式分組。其中28例采用尾狀葉聯合肝葉切除術治療者納入A組，17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術治療者納入B組。術后隨訪3年，觀察兩組患者術后并發癥發生率、存活率的差異。結果經過數據統計發現，兩組術后并發癥發生率、存活率比較差異無統計學意義。結論肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石的外科治療應根據病情選擇合理的術式，肝門部膽管癌首選切除肝尾狀葉，尾狀葉肝管結石首選切開左右肝管取盡結石，均可獲得滿意的療效。

肝門部膽管癌；尾狀葉肝管結石；尾狀葉；外科治療

肝尾狀葉位于肝臟的臟面深部，顯露困難、解剖結構復雜，該部位的手術難度和風險大，一度曾被認為是肝臟手術的禁區。近年來隨著肝臟手術技術的不斷發展，肝尾狀葉手術在肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石的治療中發揮著重要的作用[1]。本研究分析了肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石術中對尾狀葉的外科治療方式，現將分析結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究對象選取2011年8月～2012年7月45例肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石患者，均自愿接受手術治療。研究對象剔除合并嚴重心肺功能不全、控制不良的高血壓、糖尿病、其他原因不能耐受手術治療者。

根據術中對尾狀葉的處理方式分組。其中28例采用尾狀葉聯合肝葉切除術治療者納入A組，其中肝門部膽管癌18例、尾狀葉肝管結石10例；包括男16例，女12例；年齡40～78歲，平均年齡（55.14±11.63）歲；體質量45～78 kg，平均體質量（60.36±12.25）kg。17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術治療者納入B組，均為尾狀葉肝管結石，包括男10例，女7例；年齡43～76歲，平均年齡（54.42± 11.35）歲；質量45～76 kg，平均體質量（60.12±12.13）kg。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法所有患者術前均給予積極的利尿、保肝治療，A組患者采用尾狀葉聯合肝葉切除術治療，術中切除肝外膽道、肝十二指腸韌帶上纖維脂肪組織、神經、淋巴，必要時切除一側肝葉，發生尾狀葉浸潤者切除尾狀葉。根據術前B超、CT、MRI等影像學檢查結果選擇手術路徑，包括左側入路、右側入路、前路徑、左-右-左交替法。左側入路法將肝左外葉外翻，顯露尾狀葉，沿腔靜脈左側緣靜脈韌帶后方分離、切斷，切除腫瘤。如腫瘤較體積大或累及左外葉者聯合左外葉切除。右側入路法解剖第3肝門，沿右肝門后緣切開肝包膜，將右肝門推向前方。腫瘤體積較大或位置較深者同時切除肝右后葉段。前路徑法解剖第3肝門，沿肝正中裂切開肝實質，切除尾狀葉。巨大腫瘤可聯合半肝切除[2]。 B組患者采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術治療，術中將左右肝管切開，采用彎鉗擴張后可見膽石外露，進行取石、沖洗等手術操作。合并肝管狹窄波及尾狀葉肝管開口者進行狹窄切開整形術治療[3]。

1.3 統計學方法采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料采用t檢驗分析，計數資料采用c2檢驗分析，以百分率（%）表示。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥發生率比較兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（c2=0.2127，P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后并發癥發生率比較

2.2 術后生存率比較兩組術后存活率比較差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者術后存活率比較

3 討論

肝尾狀葉的位置特殊，毗鄰三個肝門，該部位發生病變后由于血供復雜，病變易侵及周圍大血管，給手術治療帶來一定的難度[4]。對于侵犯尾狀葉的肝門部膽管癌，可根據腫瘤病灶累及的范圍選擇肝門部腫瘤切除聯合尾狀葉切除術或肝門部腫瘤切除及尾狀葉切除聯合受累肝葉切除術[5]。在術中對肝尾狀葉切除時應注意控制尾狀葉流入血管，控制血流。單獨尾狀葉切除時應從第4段基面和第7段左緣間分離肝實質，游離尾狀葉供血血管和膽管時，應首先解剖肝門部，顯示尾狀葉分支，并選擇合適的手術路徑[6]。

累及肝尾狀葉的肝管結石的治療原則是盡可能取盡結石，解除膽管狹窄，建立通暢的膽道引流，需根據結石分布、膽管狹窄程度、肝臟有無萎縮等具體情況決定。術中將肝外膽管切開，切口位置應盡可能高達肝門附近，或向左、右肝管匯合部尋找肝尾狀葉的膽管開口[7]。經肝內膽管、尾狀葉膽管取石以解除梗阻、暢通引流。需要注意的是，如過膽管結石導致局部反復發生炎癥，膽管壁纖維組織增生，可引起膽管狹窄，從而增加取石的難度。此時采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術治療效果不佳，需要行肝葉或半肝切除術治療[8]。

本研究中18例肝門部膽管癌患者均采用尾狀葉聯合肝葉切除術治療，27例尾狀葉肝管結石患者中17例采用尾狀葉膽管開口切開整形加探查取石術治療，10例合并嚴重膽管狹窄者采用尾狀葉聯合肝葉切除術治療。兩種不同手術方法治療者術后并發癥發生率相仿，術后1年、2年、3年存活率也相仿。上述研究結果表明：肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石的外科治療應根據病情選擇合理的術式，肝門部膽管癌首選切除肝尾狀葉，尾狀葉肝管結石首選切開左右肝管取盡結石，均可獲得滿意的療效。

[1]蘇瑛，龔昭.尾狀葉肝細胞癌手術切除療效的對照研究[J].實用癌癥雜志，2014，29（9）：1143-1146.

[2]李江濤，于源泉.全尾狀葉肝切除手術入路及技巧[J].中國實用外科雜志，2014，34（8）：793-795.

[3]劉宇斌，金浩生，簡志祥，等.累及尾狀葉的肝膽管病變的外科治療[J].實用醫學雜志，2010，26（24）：4551-4552.

[4]余昆，熊偉，李云峰，等.肝尾狀葉腫瘤的手術治療（附50例報告）[J].山東醫藥，2012，52（18）：54-55.

[5]何振飛.肝門部膽管癌18例臨床分析[J].當代醫學，2011，17（32）：6-7.

[6]袁朝輝.肝門部膽管癌和尾狀葉肝管結石術中對尾狀葉的外科治療方式探討[J].中國醫療前沿，2012，7（8）：44-45.

[7]尉建華.肝部分切除手術中肝臟微循環功能臨床分析[J].當代醫學，2012，18（7）：131.

[8]楊廣順，趙文超.安全實施肝尾狀葉切除術的技術原則與難點[J].中國實用外科雜志，2010，30（8）：651-654.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.20.036