外科加速康復團隊在護理克羅恩病患者中的應用與效果觀察

王 珂,徐金中,黃迎春, 彭南海,龔劍峰,朱維銘

·護理園地·

外科加速康復團隊在護理克羅恩病患者中的應用與效果觀察

王 珂1,徐金中2,黃迎春2, 彭南海2,龔劍峰2,朱維銘2

目的 探討在加速康復外科理念指導下，外科加速康復團隊在克羅恩病患者術后康復的應用與效果，促進克羅恩病患者術后康復。 方法 選取2014年12月至2015年5月入住南京軍區南京總醫院炎癥性腸病治療中心的的30例克羅恩病患者為對照組，給予傳統干預措施；2015年6月至2016年2月入住的30例克羅恩病患者為康復組，由外科術后康復團隊在患者麻醉清醒后至出院期間實施干預，主要干預措施包括：早期腸內營養支持、早期活動及疼痛管理。 結果 康復組較對照組術后首次下床活動時間[(13.57±3.21)hvs(19.50±2.29)h]、全量腸內營養時間[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]、術后住院日[(7.33±1.47)dvs(8.13±1.52)d]、首次飲水時間[(18.16±2.24)hvs(24.23±3.53)h]均明顯縮短(P<0.05)；2組患者術后首次腸道通氣時間比較和術后并發癥的發生差異無統計學意義(P>0.05)。 結論 外科加速康復團隊在加速康復外科理念指導下對患者術后進行正確的疼痛評估及處理，科學的功能鍛煉及早期腸內營養支持促進克羅恩病患者腸道功能恢復，達到了加速康復的目的。

加速康復；克羅恩病；康復護理

克羅恩病(crohn’s disease，CD)是一種慢性復發型具有終身傾向的腸道炎癥性疾病[1]，其發病原因至今尚未明確，病變范圍經口腔至肛門可累及全消化道。近年來CD外科診療人數逐年增加，據統計，由于梗阻、腹腔膿腫等并發癥，確診CD 10年以上，>50%的患者需接受手術治療，20年以上的患者78%需接受外科治療[2-3]，而病變腸管切除后仍有20%的患者需再次手術治療[4]。因手術造成的應激和創傷等因素會導致術后并發癥的發生及延長住院時間，帶給患者巨大的精神和經濟負擔。加速康復外科是一個集成創新的理念，通過多模式、多途徑集成綜合的方法來減少手術應激，包括優化圍手術期的處理，外科、麻醉、護理等多學科的合作[5]。本研究基于護理角度就CD患者加速康復進行實踐與探索，以期最大程度維護腸功能、降低術后并發癥、促進CD患者快速康復。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為歷史性非同期對照試驗，將2014年12月至2015年5月在南京軍區南京總醫院炎癥性腸病診療中心收治的30例CD患者設為對照組，2015年6月至2016年2月收治的30例CD患者設為康復組。本組患者均簽署知情同意書。納入標準：① 經臨床、影像、內鏡檢查明確診斷為CD，因腹腔膿腫、感染、腸瘺、腸梗阻或內科治療無效需行手術治療的CD患者；② 年齡在18-60歲，無合并其他疾病； ③ 擇期手術且均行部分腸管切除術一期吻合，吻合方式為側側吻合[6]。④ 數字等級評分(numerical rating scale,NRS)≤3分；⑤自愿參加本研究。排除標準：① 行腹腔鏡手術患者；② 行腸造口術；③ 合并嚴重感染；④ 有既往精神疾病病史。

1.2 方法 對照組采用常規的責任制護士對其進行護理和康復鍛煉，根據患者的意愿進行活動，腸內營養支持啟動于患者腸道排氣排便后。康復組主要方法如下：

1.2.1 成立術后康復團隊 在常規責任制護理的基礎上成立外科加速康復團隊對CD患者實施康復護理。團隊成員為科護士長、護理組長各1名、護理骨干2名、炎癥性腸病專科醫師1名、臨床營養中心醫師1名。本團隊成員均接受統一的加速康復理論及實踐培訓，護理骨干負責患者資料的收集和術后疼痛的評估以及協助營養中心醫師對CD患者術后腸內營養的實施和效果監測；護理組長負責CD患者術后的功能鍛煉指導。團隊成員經考核后參與本次研究。

1.2.2 疼痛管理 術后給予芬太尼自控式鎮痛泵鎮痛，麻醉清醒后0.5 h內采用NRS評分完成術后首次評估，告知家屬及患者如何使用自控鎮痛泵；麻醉清醒后評估1次/1 h，連續評估4 h，后評估1次/4 h；術后第2天，評估1次/8 h，術后第3天評估1次/3 d至患者出院。患者主訴疼痛即評，0.5 h后復評，疼痛≥4分即刻匯報醫師，給予靜脈或肌肉注射鎮痛藥物，如非甾體類抗炎藥，疼痛<3分采用音樂療法或按摩、冷熱療法等物理治療幫助患者減輕疼痛。

1.2.3 功能鍛煉 肺部功能鍛煉包括：三步縮唇呼吸法、四步有效咳痰法、五步叩背法、六步霧化吸入法[7],幫助患者肺功能早期康復；床上功能鍛煉指導：指導患者進行抬臀、抬腿運動，足泵運動等。下床活動：術后第1天晨患者生命體征平穩，無不適主訴，經團隊醫師評估后即指導患者下床步行活動，下床前半小時拔除尿管，行走前床邊坐立5～10 min，無頭暈、心悸等不適情況由團隊護士協助站立1～3 min，無直立不耐受情況協助患者行走。術后前3天活動量依次為150 m、300 m、500 m；腸功能康復指導：麻醉清醒后即可咀嚼口香糖，以刺激消化液分泌促進腸道蠕動，2次/d；術后第1個24 h給予患者少量飲水，<200 mL/d，此后依據患者腸道功能恢復情況在此基礎上成倍遞增。

1.2.4 早期營養支持 術后第2天遵醫囑置鼻飼管給予腸內營養，使用葡萄糖氯化鈉250 ml經營養泵15 mL/h勻速泵入，觀察患者有無腹脹、腹瀉等不耐受情況。24 h無不適即給予短肽類腸內營養500 kcal/d勻速持續輸注，4～6 h評估腸內營養耐受性。術后第5天腸內營養耐受佳緩慢增量直至1500 kcal/d。

1.3 觀察指標 2組患者一般臨床資料采用中心自行設計的問卷收集，其中疾病活動指數依據CD疾病活動指數(Crohn’s disease activity index，CDAI)評定,CDAI<150分為臨床緩解期，150～220分為輕度活動期，221～450分為中度活動期、>450分為重度活動期[8]。比較2組患者術后首次腸道通氣時間、獨立行走時間、首次飲水進水時間、全量腸內營養時間(exclusive enteral nutrition, EEN)按25～30 kcal/kg/d、術后住院時間，術后并發癥參照與CD相關的Clavien-Dindo classification分類標準執行[9]。

2 結 果

2.1 一般臨床資料情況比較 2組患者在年齡、性別、既往手術史、CD疾病活動指數、病變部位、病程、病變類型、體質指數差異等均無無統計學意義，見表1。

表1 2組患者一般臨床資料比較

組別對照組(n=30)康復組(n=30)P值年齡(歲)31．90±10．0630．83±9．070．668性別(例)0．417 男2118 女912既往手術史0．793 有1213 無1817CDAI(分)287．74±61．28274．65±42．460．340病變部位0．822 末端回腸911 結腸42 回結腸1514 上消化道23病程(月)15．63±8．9423．70±15．420．393病變類型0．155 狹窄1513 穿透1414 非狹窄非穿透13BMI(kg/m2)17．28±1．3319．51±2．280．084

2.2 術后康復指標比較 2組患者首次下床時間、首次飲水時間、首次腸道通氣時間,差異均無統計學意義。見表2。

組別首次腸道通氣時間(h)首次下床時間(h)首次飲水時間(h)術后住院日(d)對照組62 73±16 8319 50±2 2924 23±3 538 13±1 52康復組60 93±12 6413 57±3 2118 16±2 247 33±1 47t/t′值0 4683 3437 9432 068P值0 6410 0240 0000 043

2.3 EEN比較 康復組EEN與對照組比較[(6.90±1.84)dvs(8.83±1.01)d]明顯縮短(P<0.05)。2.4 術后疼痛評分比較 采用數字等級評分法評估，康復組與對照組術后第1天、第2天疼痛分值[(3.29±1.63)分vs(4.88±1.84)分]、[(2.46±1.78)vs(3.56±1.91)分] 比較，均明顯降低(P<0.05)。

2.5 術后并發癥比較 χ2檢驗結果顯示2組患者術后出現傷口感染、術后早期腸梗阻、尿路感染、下肢深靜脈血栓、腹瀉、死亡的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥比較[n(%)]

組別n傷口感染術后早期腸梗阻肺部感染下肢深靜脈血栓腹瀉死亡對照組304(13 3)1(3 3)2(6 6)1(3 3)3(10 0)0康復組302(6 6)0005(16 6)0P值0 66710 47210 704-

3 討 論

加速康復外科是采用一系列優化圍手術期處理等措施，減少或降低手術患者生理或心理應激，減少術后并發癥，縮短住院時間，使患者獲得快速康復[10]。CD具有終生復發傾向和不可治愈性，患者承擔巨大的精神心理壓力和經濟負擔，因此加速患者康復應用在這一疾病中顯得更為重要。其提倡的術前飲用碳水化合物、減少引流管的使用、多模式鎮痛、術后早期進食和早期下床活動等已證實安全有效。術后24 h內活動是加速康復外科理念之一[11]，Rodgers等[12]研究術后早期活動使術后下肢深靜脈血栓導致肺栓塞死亡率減少30%，夏燦燦等[13]研究表明基于護士指導的術后早期活動有效改善患者的睡眠時間，且患者首次下床活動時間、通氣、通便時間均少于對照組，與本研究結果相一致。最新危重患者臨床營養指南提出外科大手術患者建議24 h內啟動腸內營養，這與加速康復外科早期進食理念相一致[14]。因此，我中心在加速康復外科理念指導下重在加速CD患者腸功能的恢復取得一定成效，通過正確的疼痛評估，及時有效的止痛技術、科學的功能鍛煉和早期積極腸內營養，患者首次下床活動時間、進水時間、EEN時間、術后住院日均有改善，盡管首次通氣時間無統計學差異，值得注意的是康復組通氣時間較對照組也有所提前。一系列康復優化策略促進CD患者腸道功能盡早恢復，從而達到快速康復的目的。

本研究結果顯示，康復組術后首次下床活動時間較對照組縮短，加速康復外科理念采用多模式止痛技術,加之術后康復團隊教會患者使用PCA鎮痛泵以及對術后疼痛進行準確評估及處理，患者術后疼痛明顯減輕，同時緊張情緒得以緩解敢于早期下床活動。研究結果顯示，康復組術后第1天、第2天晨疼痛分值均低于對照組且首次下床活動時間平均提前6 h。相關研究證實肺部早期功能鍛煉可有效預防術后肺不張，減少肺部并發癥[15]。本研究康復團隊指導患者進行“三四五六”肺部物理治療，康復組無1例出現肺部并發癥。術后早期實施腸內營養可促進胃腸道功能恢復，減少手術并發癥。但在早期腸內營養實施過程中易發生腸內營養喂養不耐受，本組患者腹瀉發生率例數高于對照組、究其原因是較為積極的腸內營養供給所導致患者出現短暫時間腸內營養不耐受，后經過調整泵入速度、更換營養配方，5例患者腹瀉均有所緩解，EEN使用時間相比對照組提前近1 d時間。本研究結果對照組與康復組腸道通氣時間比較無差異，而EEN時間使用提前，說明一定程度上加速患者腸功能恢復。在并發癥方面2組無明顯差異，考慮到本研究樣本量較小，在后續的研究中應增加樣本量進一步論證早期康復實施有利于減少術后并發癥。

在醫療體制改革這一大環境下，合理優化科室內人力資源配置，發揮團隊價值已成為提高工作效率、節省醫療資源的重要途徑。在加速康復理念的指導下，加速康復團隊對CD術后疼痛、營養、運動的干預，取得顯著成效。但受科室人力資源有限、手術患者較多等客觀條件的制約，團隊干預啟動時間較晚，在以后的工作中，應加強全程系統規范化的康復指導，且不僅是術后康復，患者從門診到確定住院行手術治療即對患者行預康復，包括術前的營養、運動、心理一系列優化管理策略，且制定術前預康復及術后康復的臨床康復路徑是我們未來工作的目標。其次，目前對于CD 患者開展的加速康復外科更多是在經驗性的指導，術后患者何時啟動飲水、具體飲水量，早期腸內營養何時啟動、步行活動量等均無量化指標，未來可基于護士主導下制定適合炎癥性腸病患者的科學化、規范化、流程化的護理加速康復路徑。

[1] Baumgart DC, Sandborn WJ. Crohn’s disease[J]. Lancet (London, England), 2012,380(9853):1590-1605.

[2] Peyrin-Biroulet L, Harmsen WS, Tremaine WJ,etal. Surgery in a population-based cohort of Crohn’s disease from Olmsted County, Minnesota (1970-2004) [J]. Am J Gastroenterol,2012,107(11):1693-1701.

[3] Schlussel AT, Steele SR, Alavi K. Current challenges in the surgical management of Crohn’s disease: a systematic review[J]. Am J Surg,2016,212(2):345-351.

[4] Olaison G, Smedh K, Sjodahl R. Natural course of Crohn’s disease after ileocolic resection: endoscopically visualised ileal ulcers preceding symptoms[J]. Gut, 1992,33(3):331-335.

[5] 江志偉，黎介壽.規范化開展加速康復外科幾個關鍵問題[J]. 中國實用外科雜志，2016，36(1):44-46.

[6] 朱維銘，李 毅，余 超，等.腸部分切除后吻合方式對克羅恩病術后復發的影響[J]. 中華胃腸外科雜志，2011，14(3):168-170.

[7] 江方正. 胸部物理治療集束化管理在嚴重腹腔感染患者中的應用[J]. 中華護理雜志，2013，48 (1):19-21.

[8] Laguette V，Apostolidis T，Dany L,etal.Quality of life and time perspective in inflammatory bowel disease patients[J]. Qual Life Res, 2013,22(10):2721-2736.

[9] Clavien PA, Barkun J, de Oliveira ML,etal. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience[J]. Ann Surg, 2009, 250: 187-196.

[10] Scott MJ, Baldini G, Fearon KC,etal.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 1: pathophysiological considerations[J]. Acta Anaesthesiol Scand, 2015,59(10):1212-1231.

[11] Liu XX, Jiang ZW, Wang ZM,etal. Multimodal optimization of surgical care shows beneficial outcome in gastrectomy surgery[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2010,34(3):313-321.

[12] Rodgers A,Walker N,Schug S,etal. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from an overview of randomized trials[J]. BMJ,2000,321 (7275):1493.

[13] 夏燦燦，江志偉，王 剛，等.胃腸道腫瘤術后患者早期下床活動的量化研究及護理效果[J]. 醫學研究生學報，2016，29(4):411-415.

[14] McClave SA, Taylor BE, Martindale RG,etal. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)[J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2016,40(2):159-211.

[15] 劉鴻芹.食管癌肺癌患者術后不同時間實施胸部物理治療的效果觀察[J]. 護理學報，2010，12(17):44-45.

(本文編輯：劉玉巧)

1.233000蚌埠,蚌埠醫學院;2.210002南京,南京軍區南京總醫院全軍普通外科研究所

彭南海，E-mail：peng.head@163.com

王 珂,徐金中,黃迎春,等.外科加速康復團隊在克羅恩病患者中的應用與效果觀察[J].東南國防醫藥，2017,19(3): 311-314.

R473

B

1672-271X(2017)03-0311-04

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.023

2017-02-14;

2017-05-04)