戰略成本管理視角下大型公立醫院醫改轉型

馮欣

【摘 要】 戰略成本管理理論認為組織應該持續地檢測內外部各種事件和趨勢，在必要時做出及時調整，從而取得持續競爭優勢，這恰好可作為當下大型公立醫院醫改轉型的理論基礎之一。從戰略成本管理視角，用SWOT、價值鏈分析等方法，分析了案例醫院主動適應分級診療等醫改政策，“以病人為中心”推廣多學科協作診療、剔除非增值活動及基于長期戰略目標進行項目定價和績效分配的過程。該案例既符合大型公立醫院發揮急危重癥和疑難病癥診療骨干作用的定位，也例證了醫院順應醫改形勢、準確把握病人為中心的價值基礎，才是大型公立醫院取得真正核心競爭力的關鍵，可為當前公立醫院改革提供實踐借鑒。

【關鍵詞】 戰略成本管理； 大型公立醫院； 多學科協作診療； 分級診療

【中圖分類號】 R197.323；F014.4 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）13-0073-03

一、引言

戰略成本管理理論認為組織應該持續地檢測內外部各種事件和趨勢，以便在必要時做出及時調整，從而取得持續競爭優勢[1]。2016年8月全國衛生與健康大會在北京舉行，習近平總書記提出：把人民健康放在優先發展的戰略地位，同時把“分級診療”制度作為“大力推進基本醫療衛生制度建設”首要制度。分級診療及其配套政策實施，醫療優質資源將逐漸分散及下沉，大型公立醫院難以繼續用規模效益來謀求發展，需要轉型獲取持續競爭力，這與戰略成本管理思想不謀而合。本文中的某大型公立醫院（簡稱“A醫院”）在這一方面做了積極探索，開展“多學科協作診療”，以點帶面，進而實現更為深遠的戰略轉型。

二、戰略成本定位分析

戰略成本定位分析是指組織通過戰略環境分析，根據組織的目標或愿景，確定使本組織的資源與市場深度結合所應采取的戰略，從而明確成本管理的方向，建立相適應的資源配置方式及管理運行機制的成本管理戰略。

A醫院創建于1946年，是廣東省最大的綜合性醫院，是國內規模最大、綜合實力最強的醫院之一。在分級診療的醫改趨勢下，A醫院的工作量增長趨勢逐年放緩，且在A醫院主動調控門診量的情形下，2015年開始，門診量已呈現負增長。

A醫院通過表1的SWOT分析得出，采取規模經濟效益的低成本戰略已不適應目前的醫改環境，而應基于資源理論，充分利用內部資源和挖掘內部優勢，采取差異性戰略。資源基礎理論（Resource-Baced View，RBV）認為，取得并維持競爭優勢，組織的內部資源比外部因素更加重要：組織在制定能帶來持續競爭優勢的戰略時，應首先考慮內部資源的組合、種類、數量及性質，開發和尋找組織的獨特資源與能力，并不斷維護和強化這些資源，當其他組織無法復制特定戰略時，則該戰略的實施組織可以維持競爭優勢[2]。那么，A醫院如何利用內部資源，獲得持續競爭優勢呢？

三、推廣多學科協作診療，獲取持續競爭優勢

在基本醫療服務趨于同質化時，A醫院認為需要“以客戶為中心”，提供差別化的服務來實現完全產品的差別化，從而獲取持續競爭優勢[3]。多學科協作（Multidisciplinary Teamwork，簡稱MDT），是針對某種疾病或某個系統疾病，由兩個以上的相關學科組成相對固定的專家工作組，通過定期的多學科臨床討論或查房，為患者提出最優選的整體診療方案的診療模式。A醫院正是通過發揮重點學科優勢，開展“以病人為中心”的“多學科協作”來打造核心競爭力。

（一）建立“以病人為中心”的多學科協作診療流程

MDT診療流程通過多學科一站式的醫療服務，讓病人同時得到多個學科專家的共同聯合會診，體現以病人為中心和多學科專家組為依托的有機結合，為患者提供最優選的、個體化的、精準的醫療方案，真正做到“以病人為中心”，例如A醫院的《MDT診療指引》中規定：

1.主管醫生應在一定的時限內告知患者或家屬MDT討論目的、與會成員和討論結果。

2.醫護人員應了解患者的意見、傾向和需求，并盡量滿足。

3.MDT會議后，患者應該得到相應的診療信息，包括疾病的診斷、治療方案的選擇。患者獲得信息量要足夠，以便患者或家屬對自己的診療做出決定。

（二）發揮重點學科優勢，打造多學科協作診療團隊

大型綜合性醫院并不是每一個專科都是本區域最好的，管理應該參照醫院的比較優勢。截至2016年8月，A醫院以國家級、省級臨床重點專科為基礎，已建立了先心病、頭頸腫瘤等13個MDT團隊，團隊負責人均是學科的科室主任、學術帶頭人，2016年上半年共計開展57例住院患者的MDT診治（門診308例），為提高學科臨床診療水平、加強科間協作、制定疑難重癥病例的合理化診療方案積累了寶貴經驗。

以病人為中心的多學科協作診療模式，能較好地解決綜合醫院“專”與“全”的矛盾，使傳統的個體式經驗性醫療模式轉變為現代的小組協作規范化決策模式，由此推動全方位、專業化、規范化診治策略與合理化醫療資源整合配置。心內科是A醫院的傳統優勢學科，A醫院官網報道的某例“創傷性主動脈夾層內漏及大量胸腔積液”的復雜疑難病例，由心內科聯合呼吸科、放射科、心血管無創檢查室、胸外科、心外科等各學科專家，針對創傷后主動脈夾層內漏的類型及其治療方案，左側大量胸腔積液的可能原因及處理預案，展開討論，制定個體化治療方案，縮短了患者就診等候時間，節約醫療資源，促進患者的疾病診斷、治療及康復，提高了患者滿意度。

（三）主動優化收入結構

《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）提出：“按照總量控制、結構調整的辦法，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重，降低藥品和衛生材料收入的比重，確保公立醫院良性運行和發展。力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右；百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下。”MDT診療屬于技術勞務性項目，主要消耗人力資源，不需要額外用藥或衛生材料，大力推廣MDT診療項目，有助于改善A醫院的收入結構，體現醫務人員勞動價值，達到上述醫改目標。

四、多學科協作診療的價值鏈分析及改進

醫院向患者提供醫療服務的過程既是價值形成的過程，同時也是費用的發生過程和成本的形成過程。醫院的價值形成過程可以分解為既相互獨立又相互聯系的多個價值活動，這些活動的載體稱為作業。每一作業都要消耗一定的資源，同時形成一定的“價值添加”，轉移到下一作業，直至最后通過顧客的認知實現顧客價值（即醫院收入），這種價值傳遞系統稱為價值鏈[4]。通過對價值鏈的分析，可以確認醫院的價值活動有哪些，如何分布以及是否合理，進而采取措施改進或消除。

以A醫院的MDT診療會診為例，見圖2。

分析上述A醫院改進前的MDT診療流程：對患者而言，去會診中心前臺交費是屬于“非增值作業”，對這個疾病治療過程沒有益處，反而多一次繳費的麻煩；對A醫院而言，會診中心要安排收費前臺工作人員，增加了人力成本等。這主要是限于A醫院的部門設置及人力配備，考慮MDT的統籌管理，將所有環節集中在會診中心管理。

通過上述流程的價值鏈分析，A醫院通過信息化嵌入MDT模塊后，擬對整個MDT會診流程進行改進。改進后，患者無需去會診中心繳費，會診中心無需再統籌排班，在患者知情同意的基礎上，均由主診醫生直接錄入MDT申請單及預約時間，會診費用作為住院費用從病人預收款中直接扣除。這樣既省去了患者再去會診中心繳費的“非增值活動”，也為該項目獲取了長期的成本優勢。

五、多學科協作診療的項目定價及績效分配

上述MDT價值鏈分析及改進，直接通過簡化流程節約了成本，這是戰略成本管理的重要手段。但在組織采用差異化競爭戰略的情況下，尤其當以保證產品的差異化為重點時，適當提高成本或降低收入（收費），同樣能取得競爭優勢。

根據《廣東省定價目錄（2015年版）》的通知（粵府辦〔2015〕42號），僅公立醫療機構提供的基本醫療服務價格納入政府定價，未納入政府定價的藥品和特需醫療服務價格等實行市場調節價，按照《廣東省基本醫療服務項目》（廣東省衛計委2016年公示版），“多學科協作診療”屬于特需服務項目，可以自主定價。“多學科協作診療”可由醫院自主定價，給醫院實施這一差異化戰略帶來了更強的操作性和自主性。

經過項目成本測算，A醫院開展的多學科協作診療項目，成本比例結構如圖4。

從圖4可以看出，MDT項目成本中，人力成本是主要成本（80%），這正好說明MDT是能體現醫務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務。

經過測算，以3個專科專家參加會診為例，MDT項目成本為667.02元，醫療項目確定定價為668元，且為了充分體現醫務人員技術勞務價值，激勵臨床科室人員，A醫院在制定該項目的績效分配制度時，把該項目的邊際貢獻（不含人員成本）全部計入會診專家的績效工資，即A醫院實施該項目的經濟收益，短期內幾乎為零。也就是說，在實施MDT這一差異化戰略時，A醫院完全以病人為中心，不增加病人醫藥費負擔，僅以成本定價，從該項目全生命周期角度及長遠目標，培育核心優勢，而不以短期盈利為目的。

六、評價及思考

從A醫院實施MDT項目可以看出，戰略成本管理是成本管理與戰略管理有機結合的產物，是傳統成本管理對競爭環境變化所做出的一種適應性變革。A醫院對MDT項目價值鏈進行管理，剔除非增值活動，并以病人為中心實施定價策略，以促進人才發展和學科建設為目的制定該項目的績效分配政策，盡管該項目短期經濟效益為零，但從長期看有利于降低全生命周期成本、優化A醫院的收入結構，有利于創造核心競爭力。在醫改的浪潮中，準確把握病人為中心的價值基礎，才是大型公立醫院取得真正核心競爭力的關鍵[5]。

【參考文獻】

[1] 布洛克，等.戰略成本管理[M].王斌，等譯.2版.北京：人民郵電出版社，2015：28.

[2] 焦躍華，袁天榮.論戰略成本管理的基本思想與方法[J].會計研究，2001（2）：40-43.

[3] 魯桂華，藺雷，吳貴生.差別化競爭戰略與服務增強的內在機理[J].中國工業經濟，2005（5）：21-26.

[4] 費峰.醫院戰略成本管理中的價值鏈分析[J].衛生經濟研究， 2003（4）：27-28.

[5] 謝蘭璋.以客戶為中心的核心競爭力戰略定位分析[J].武漢船舶職業技術學院學報，2010（1）：57-59，63.