自擬溫陽(yáng)除痹湯聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療陽(yáng)虛寒凝型KOA療效觀察

張 紅,劉 念,薛中柱,卞 華

( 1.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科；2.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科；3.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)科；4.南陽(yáng)理工學(xué)院張仲景國(guó)醫(yī)學(xué)院，河南南陽(yáng) 473400)

自擬溫陽(yáng)除痹湯聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療陽(yáng)虛寒凝型KOA療效觀察

張 紅1,劉 念2,薛中柱3,卞 華4△

( 1.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科；2.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院骨二科；3.鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院中醫(yī)科；4.南陽(yáng)理工學(xué)院張仲景國(guó)醫(yī)學(xué)院，河南南陽(yáng) 473400)

目的 探討中藥自擬溫陽(yáng)除痹湯聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療陽(yáng)虛寒凝型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)的臨床療效。方法 篩選112例鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的KOA且中醫(yī)證型屬于陽(yáng)虛寒凝型的患者，將其分為觀察組(n=57)和對(duì)照組(n=55)，對(duì)照組給予鹽酸氨基葡萄糖治療；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予自擬溫陽(yáng)除痹湯口服治療，兩組患者連續(xù)治療6周，比較兩組臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及畏寒肢冷等癥狀積分及Lysholm評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)等炎癥指標(biāo)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組患者的總有效率為96.50%%，明顯高于對(duì)照組的78.18%(P<0.05)；兩組不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)為主，對(duì)照組不良反應(yīng)總發(fā)生率為10.91%，觀察組為17.54%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 中藥自擬溫陽(yáng)除痹湯聯(lián)合鹽酸氨基葡萄糖治療陽(yáng)虛寒凝型KOA療效明顯，可更好地改善膝關(guān)節(jié)功能及炎性反應(yīng)，安全可靠，值得推廣。

溫陽(yáng)除痹湯；鹽酸氨基葡萄糖片；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；Lysholm評(píng)分；炎癥因子

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)又稱為退行性關(guān)節(jié)病，是一種以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹為主要臨床表現(xiàn)的骨關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年女性。我國(guó)發(fā)病率為50.00%～80.00%，且隨年齡升高發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高趨勢(shì)[1]。KOA的治療藥物較多，環(huán)氧化酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑、糖皮質(zhì)激素等抗炎鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用可改善由關(guān)節(jié)腔炎癥引起的疼痛僵硬，但仍有部分患者療效欠佳，且常因難以耐受各類不良反應(yīng)而影響治療。中醫(yī)藥已成為提高本病治療水平的重要輔助力量[2]，其要求依據(jù)患者病情進(jìn)行分型論治，注重整體調(diào)節(jié)，是個(gè)體化治療方案的體現(xiàn)。本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)寒濕外感是其發(fā)病的重要因素，但由于失治誤治，病情反復(fù)發(fā)作，或受體質(zhì)因素的影響，不少患者往往發(fā)展為陽(yáng)虛寒凝證，本研究聯(lián)合中藥自擬溫陽(yáng)除痹湯治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2016年5月于鄭州大學(xué)附屬南陽(yáng)市中心醫(yī)院確診為KOA且中醫(yī)證型屬于陽(yáng)虛寒凝型的患者112例，將其分為兩組。對(duì)照組(n=55)：男23例，女32例；年齡39～76歲，平均(44.79±12.67)歲；病程3～42個(gè)月，平均(20.52±6.87)個(gè)月；X線片診斷分期，Ⅱ期15例，Ⅲ期28例，Ⅳ期12例。觀察組(n=57)：男24例，女33例；年齡41～75歲，平均(45.02±12.84)歲；病程4～72個(gè)月，平均(26.48±6.89)個(gè)月；X線片診斷分期，Ⅱ期16例，Ⅲ期27例，Ⅳ期14例。兩組患者年齡、性別、病程、X線片診斷分期情況等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。(1)診斷標(biāo)準(zhǔn)及X線分期標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》[3]：①膝痛持續(xù)數(shù)月或數(shù)年；②膝關(guān)節(jié)骨摩擦音；③年齡大于40歲；④晨僵時(shí)間小于30 min；⑤膝關(guān)節(jié)可見骨性膨大。確診時(shí)①為必要條件，同時(shí)滿足②、⑤條，②、③、④條或③、⑤條即可。(2)中醫(yī)陽(yáng)虛寒凝證診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)藥管理局于1994年編訂的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]：主證，①關(guān)節(jié)重著，酸痛，屈伸障礙；②疼痛得熱則減，遇寒加重；次癥，①病情多于天氣變化時(shí)加重,且呈現(xiàn)夜重晝輕的特點(diǎn)；②膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦音；③存在一處以上壓痛點(diǎn)；④畏寒肢冷；舌脈，舌淡苔白,脈沉細(xì)緩。滿足主癥及次癥2項(xiàng)以上即可明確診斷。(3)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)并知情同意者；②中醫(yī)證型屬陽(yáng)虛寒凝者；③均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過；④近期未使用本研究以外其他藥物治療者。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：①哺乳期患者或孕婦不便納入者；②精神病不配合治療者；③肝腎功能及凝血功能嚴(yán)重障礙者；④受試藥物過敏者；⑤未遵醫(yī)囑退出研究者；⑥合并風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)疾病者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組：僅采用鹽酸氨基葡萄糖片(四川綠葉寶光藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H200608 02)480 mg口服，每天3次，6周為1個(gè)療程。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥自擬溫陽(yáng)除痹湯治療，藥方由附子、骨碎補(bǔ)、牛膝、沒藥、當(dāng)歸、乳香、川芎、木瓜、伸筋草、透骨草各15 g，紅花、麻黃各9 g，肉桂、甘草各5 g組成，由本院中藥房統(tǒng)一提供。每天1劑，每次150 mL，每天2次，6周為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)將關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及畏寒肢冷3項(xiàng)癥狀作為觀察指標(biāo)，依據(jù)嚴(yán)重程度從無(wú)、輕、中至嚴(yán)重，主要癥狀疼痛、晨僵分別以0、2、4、6分表示，次要癥狀畏寒肢冷則分別以0、1、2、3分表示，記錄兩組患者治療前及治療6周后癥狀積分改善情況。(2)Lysholm評(píng)分，包括絞鎖、疼痛、腫脹、不穩(wěn)定、下蹲、上下樓梯、跛行、需要支持等8項(xiàng)，總分為100分。正常：>84分，尚可：65～84分，差：<65分。(3)觀察治療前及治療6周后白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥因子水平情況。清晨空腹采集6 mL肘靜脈血，以1 500 r/min離心10 min，血清分離結(jié)束后將標(biāo)本置于-70 ℃的冰箱中。均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)，試劑由芬蘭Oiron公司提供。為了減少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)誤差，所有數(shù)值的檢測(cè)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的檢驗(yàn)科操作人員完成，試劑盒也均為同一批次。(4)6周后比較兩組患者臨床療效及藥物不良反應(yīng)情況。

1.2.3 臨床療效 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》，根據(jù)Lyshol評(píng)分改善情況擬定。治愈：改善率100%，顯效：改善率大于60%，有效：改善率為25%～60%，無(wú)效：改善率小于25%。改善率及總有效率計(jì)算公式如下：

改善率(%)=(治療后-治療前)/(滿分-治療前)

(1)

總有效率=(治愈+顯效+有效)/樣本量×100%

(2)

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后癥狀積分比較 兩組患者治療前疼痛、晨僵、畏寒肢冷癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者疼痛、晨僵、畏寒肢冷等癥狀積分均較治療前降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后各項(xiàng)癥狀積分水平均更低(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后癥狀積分比較±s，分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較。

2.2 兩組患者治療前后TNF-α、IL-8水平比較 兩組患者治療前TNF-α、IL-6水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者TNF-α、IL-8水平均明顯降低(P<0.05)；與對(duì)照組比較，觀察組治療后TNF-d、IL-8水平均更低(P<0.05)，見表2。

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較。

2.3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較 兩組患者治療前Lysholm評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者Lysholm評(píng)分均升高(P<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組Lysholm評(píng)分水平更高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后Lysholm評(píng)分比較，分)

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與對(duì)照組治療后比較。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為96.49%，對(duì)照組為78.18%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=24.512，P<0.05)見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

a：P<0.05，與對(duì)照組比較。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 兩組患者不良反應(yīng)以胃腸道表現(xiàn)為主，對(duì)照組總發(fā)生率為10.91%(6/55)，均為輕度便秘，未經(jīng)藥物干預(yù)而緩解；觀察組為17.54%(10/57)，以便秘、惡心嘔吐為主，其中便秘為7例，惡心嘔吐3例。組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.861，P>0.05)。

3 討 論

KOA是一種由于人體機(jī)能衰退而引起的關(guān)節(jié)退行性疾病，本病病因尚不明確，且內(nèi)科保守治療仍是目前本病的首選方案[5]。雖然非留體抗炎藥和止痛劑等藥物的應(yīng)用使患者生活質(zhì)量得到了有效改善，但長(zhǎng)期應(yīng)用易引起消化道潰瘍及肝腎功能損害,部分藥物甚至可關(guān)節(jié)軟骨形成的機(jī)制造成破壞,不利于疾病康復(fù)[6]。因此，尋求一套效果明確且不良反應(yīng)小的治療方案一直是本病研究的重點(diǎn)。

本病隸屬于“骨痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病為素質(zhì)虧虛，關(guān)節(jié)部位衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕入侵膝關(guān)節(jié)所致。寒性收引，故關(guān)節(jié)拘攣疼痛不適，濕性粘滯，可影響氣機(jī)運(yùn)行，則關(guān)節(jié)腫脹不適；同時(shí)，寒、濕均屬陰邪，又可耗傷機(jī)體陽(yáng)氣，進(jìn)而誘發(fā)陽(yáng)虛而使寒從中生，最終可累及腎陽(yáng)[7-8]?？梢姡L(fēng)寒濕侵襲是本病的重要病機(jī)，然而陽(yáng)虛寒凝型KOA的重要性并未引起學(xué)術(shù)界足夠重視。本研究方中附子為君藥，具有溫腎助陽(yáng)，散寒止痛功效；本病以腎虛為本，故以骨碎補(bǔ)溫補(bǔ)腎陽(yáng)，懷牛膝補(bǔ)益肝腎[9]。麻黃發(fā)散風(fēng)寒，使?jié)駳鈴募‰砼懦?，與附子合用既可使機(jī)體元陽(yáng)充沛，又可避免發(fā)散過度損傷陽(yáng)氣[10]。懷牛膝還具有活血化瘀功效，且引藥下行，三藥合為臣藥；久病多瘀，故以沒藥、乳香、紅花川芎化瘀止痛[11]。肝血虧虛則筋脈失養(yǎng)，瘀血不去，又可阻礙新血生成，而當(dāng)歸不但可化瘀止痛，還具有養(yǎng)血補(bǔ)血之效；風(fēng)寒濕邪伴隨疾病全程，方中伸筋草、木瓜、透骨草合用共奏祛風(fēng)除濕功效，合為佐藥；甘草調(diào)和藥性，全方共奏溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)除濕，化瘀止痛功效，符合此類患者的治療需求[12]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，紅花、川芎、當(dāng)歸可抑制炎癥滲出并能改善微循環(huán)，而附子、透骨草等藥物具有較強(qiáng)的抗炎止痛作用，被廣泛應(yīng)用于各類關(guān)節(jié)炎的治療[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組聯(lián)合中藥自擬溫陽(yáng)除痹湯治療，癥狀積分及Lysholm評(píng)分均改善更明顯，提示在氨基葡萄糖基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯對(duì)KOA患者癥狀改善效果更佳明顯。既往研究證實(shí)KOA患者患者病情與血清TNF-α、IL-6水平呈正相關(guān)，本研究結(jié)果顯示觀察組患者血清TNF-α、IL-6均改善更明顯，提示溫陽(yáng)除痹湯可能通過下調(diào)TNF-α、IL-6水平發(fā)揮治療效果。本研究尚有一定不足，因納入患者較少，研究結(jié)果可能存在一定選擇偏齊，有待大樣本隨機(jī)實(shí)驗(yàn)加以驗(yàn)證。總之，在一般療法的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽(yáng)除痹湯治療KOA患者效果明顯，更好地改善關(guān)節(jié)功能，抑制炎性反應(yīng)，值得臨床進(jìn)一步研究和應(yīng)用。

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張紅 (1980-)，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事腎病風(fēng)濕免疫方面的研究?！?/p>

，E-mail:zhanghongy1122@sina.com。

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.037

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1671-8348(2017)18-2556-03

2017-01-10

2017-03-12)