重慶市非酒精性脂肪性肝病中醫證型規律及特點的研究*

宋 翊，廖 宇，嚴 君，李國俊，李林峰，趙曉春，萬 穎，鄧先勇，劉華寶△，羅登旭

(1.重慶市中醫院肝病科 400021；2.重慶市永川區中醫院風濕科 402160；3.重慶市涪陵區中醫院脾胃科 408000；4.重慶市三峽中心醫院感染科 404000；5.成都關懷醫院中醫科 610000；6.重慶市黔江區中醫院感染科 409000)

·調查報告·

重慶市非酒精性脂肪性肝病中醫證型規律及特點的研究*

宋 翊1，廖 宇1，嚴 君1，李國俊2，李林峰3，趙曉春4，萬 穎1，鄧先勇5，劉華寶1△，羅登旭6

(1.重慶市中醫院肝病科 400021；2.重慶市永川區中醫院風濕科 402160；3.重慶市涪陵區中醫院脾胃科 408000；4.重慶市三峽中心醫院感染科 404000；5.成都關懷醫院中醫科 610000；6.重慶市黔江區中醫院感染科 409000)

目的 探討非酒精性脂肪性肝病(NAFLD))中醫證型分布規律及其與相關臨床指標的相關性。 方法 調查重慶市1 950例NAFLD患者一般情況、中醫四診、生化及CT結果，分析中醫證型分布規律及其與生化、CT的相關性。結果 1 950例患者中，濕熱蘊結、濕濁內停、肝郁脾虛、痰瘀互結、肝腎陰虛證分別占36.62%、27.69%、19.38%、10.10%、6.21%；不同證型的年齡差異有統計學意義(P<0.05)；重度脂肪肝肝腎陰虛證(35.54%)最多，其次為痰瘀互結證(15.23%)；濕熱蘊結證丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)水平較高；肝腎陰虛證空腹血糖(FBG)水平較高；肝郁脾虛證總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、FBG水平較低，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 NAFLD患者以濕熱蘊結證分布最多，肝腎陰虛證重度脂肪肝比例最高，不同辯證分型可能對臨床指標及疾病轉歸有重要作用。

非酒精性脂肪性肝病；中醫證型；客觀指標；流行病學

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是與胰島素抵抗和遺傳易感性密切相關的獲得性代謝應激性肝損傷[1]，已成為我國第一大慢性肝臟疾病。因地區、調查對象不同，NAFLD的患病率不一。本病起病隱匿，缺乏特效藥，中醫治療有一定優勢。但辨證時個人發揮空間太大，部分患者出現“無證可辨”的局面[2]，增加了辨證論治的困難。而不同地區、不同疾病階段證候不相同，證候診斷標準也受到醫者專業技術水平、地域流派等影響，給NAFLD證型劃分帶來困難[3]。本研究旨在結合“三因制宜”，進一步完善重慶市NAFLD中醫證型分型，同時研究其與臨床指標的關系，從而為NAFLD的臨床診療提供新的思路。

1 資料與方法

表1 證型分布和性別、年齡關系[n(%)]

a:P<0.01,與同型40～<50歲比較；b:P<0.01,與同型小魚30歲比較；c:P<0.01，與同型大于60歲比較。

1.1 一般資料 選擇2014年12月至2016年4月重慶市中醫院(716例)、重慶市永川區中醫院(232例)、重慶市三峽中心醫院(605例)、重慶市黔江區中醫院(208例)、重慶市涪陵區中醫院(189例)共1 950例門診、病房及體檢中心符合條件的NAFLD患者。年齡19～64歲，平均(45.00±11.37)歲，部分病例合并原發性高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等疾病。(1)西醫診斷標準：照《NAFLD診療指南》(2010年修訂版)診斷標準。根據肝/脾CT比值決定輕、中、重度脂肪肝，肝/脾CT比值大于0.7～<1．0為輕度，>0．5～0.7為中度，≤0．5為重度。(2)中醫辨證標準：參考近5年文獻資料及《NAFLD的中西醫結合診療共識意見》《NAFLD中醫診療共識意見》《中醫證候診斷標準》確定中醫證型為濕濁內停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證、肝腎陰虛證5型。(3)納入標準：①符合診斷標準的NAFLD患者；②有疾病但對機體無影響且與目前狀態無直接關系；③年齡18～65歲；④愿意接受調查并配合完成者。(4)排除標準：①除外可導致繼發性NAFLD的特定肝病及特殊情況；②孕婦及哺乳期婦女；③拒絕合作或無法合作者；④疑有重大器質性疾病者；⑤無法配合完成調查者；⑥年齡在18周歲以下及65周歲以上患者。(5)中止調查、剔除標準：①因各種原因無法完成問卷調查；②繼續進行調查可能會造成損害。

1.2 方法 根據“確定樣本容量的經驗法則”,按照0.1%抽樣比率抽取樣本2 000例，采取分層隨機抽樣,將重慶市區域劃分為5個區域，為主城、渝西、渝東南、渝東北、渝中地區，各區域占全市人口比例分別30.32%、9.15%、9.81%、27.45%、8.70%，考慮到調查過程中無應答率10%，根據人口比例得出各區域需要完成樣本量，然后在各區域內抽取不同等級醫院，分別為重慶市中醫院(800例)、永川區中醫院(250例)、重慶市三峽中心醫院(700例)、黔江區中醫院(250例)、涪陵區中醫院(200例)。調查表由專業技術人員在專家指導下參與選題及討論，并參照了其他類似的調查表，所提出的條目池反映了非酒精性脂肪肝患者的中醫證型特點及影響因素，具有較好的內容效度；采用統一量化表格，參與調查人員中，有主任醫師2名，副主任醫師2名，主治醫師5名，住院醫師6名，統一培訓量化表格填寫及舌脈辨證，采取抽樣面對面醫師填寫問卷調查的方式。

2 結 果

2.1 證型分布和性別、年齡關系 濕濁內停證540例(27.69%)，肝郁脾虛證378例(19.38%)，濕熱蘊結證714例(36.62%)，痰瘀互結證197例(10.10%)，肝腎陰虛證121例(6.21%)。各證型之間男女性別比較差異無統計學意義(χ2=2.05，P=0.726)；5組證型患者各年齡比較，差異有統計學意義(χ2=174.30，P<0.01)。其中，肝郁脾虛證發病年齡較低，痰瘀互結和肝腎陰虛證發病年齡較高，見表1。

2.2 中醫證候特點 1 950例NAFLD患者中多有形體肥胖(85.23%)和倦怠(79.59%)，其他依次為右脅肋脹悶不適、周身困重、右脅肋痛、胸脅苦滿、口粘、頭重、腹脹及胃脘脹滿，見表2。

表2 1 950例NAFLD患者常見癥狀[n(%)]

2.3 疾病特點和嚴重程度

2.3.1 證型和脂肪肝病情程度的關系 1 950例NAFLD患者5種不同的中醫證型病情程度比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表3。

表3 NAFLD患者5種不同中醫證型病情程度比較[n(%)]

a：P<0.01，與痰瘀互結證比較；b:P<0.01，與同型輕度比較；c:P<0.01，與肝腎陰虛證比較。

2.3.2 各證型丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)等水平比較 采用方差分析對各證型ALT、AST水平進行比較,結果顯示各證型之間差異有統計學意義(P=0.001)；采用SNK法對各證型的ALT、AST進行兩兩比較，結果顯示ALT水平在濕熱蘊結證最高(P<0.01)，在肝郁脾虛證最低(P<0.01)；GGT水平各證型間比較，差異無統計學意義(P=0.085)。各證型間總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、空腹血糖(FBG)水平比較，差異有統計學意義(P<0.01)。其中，肝郁脾虛證TC、TG、FBG水平均低于其他4型(P<0.01)，肝腎陰虛證FBG水平高于其他4型(P<0.01)，見表4。

表4 各證型ALT、AST、GGT等水平比較

a：P<0.01，與濕熱蘊結證比較；b：P<0.01，與肝郁脾虛證比較；c：P<0.01，與肝腎陰虛證比較。

3 討 論

NAFLD是一種代謝應激性肝病，嚴重危害人類健康和社會發展。我國成人NAFLD患病率為12.5%～35.4%[4]，而且NAFLD的患病率還在進一步上升。中醫認為由于飲食、情志、勞逸失常等導致肝、脾、腎功能失調，引起濕、痰、瘀等停著于肝而導致本病[5-6]。

李妮嬌等[7]發現，濕熱、痰濕與ALT、AST等關系密切，更容易導致其水平升高。涂燕云等[8]研究發現，NASH輕度組中醫辨證以肝郁氣滯型為主占47.06%；中度組和重度組分別以瘀血阻絡型和痰瘀互結型為主，且痰瘀互結證均顯著高于其他4個證型。本研究發現不同證型患者的分布年齡及其與脂肪肝嚴重程度之間均存在差異，提示在脂肪肝的臨床治療中，不同階段的辨證分型極為重要。本研究發現，濕熱蘊結證ALT、AST水平較高，這與重慶地處群山之間，且兩江交匯，水濕之氣大量蒸發，加之群山阻擋，水濕不容易消散，導致重慶氣候多熱、多濕；且當地人飲食多喜麻辣、辛辣食物，配以多油、高鹽等因素密切相關；加之重慶人性格熱情、豪爽、耿直[9]，同時易怒，易沖動，符合飲食不節，情志失調的致病特點，以上獨特因素導致重慶市濕熱、濕濁病邪突出，更容易導致ALT、AST水平升高。

隨著濕熱、濕濁進一步增加，痰瘀等病理產物形成，有形之邪深入“血分”，或入“血分”進而損傷人體，導致人體津液、精血虧虛，肝腎陰虛[10-11]，故而TC、TG水平高。糖尿病病理機制是飲食不節，繼之痰濁內生，最后化熱為患，痰濁化熱與否決定血糖是否升高[12]。不論是肝郁脾虛，痰濕內生，郁久化熱，還是本身濕熱為患，均可導致燥熱傷陰，深入下焦，造成肝腎受損及肝腎陰虛，FBG異常[13]。本研究提示重度脂肪肝證型分布表明疾病初期與情志影響更明顯，隨著痰濕、濕熱等病理產物增加病情漸重，到瘀血產生，痰瘀相互影響，同時傷及肝腎時，病情最重[8]，符合“久病入絡、久病及腎”的理論。

綜上所述，由于重慶市地理、氣候、飲食、人文等特點導致在NAFLD發病過程中濕熱和濕濁之邪為患明顯，因此，在辨證論治中要重視這一特點；同時，濕熱與ALT、AST等肝臟炎癥指標關系密切，需將其與客觀辨證相結合[14]，深入研究NAFLD的濕濁內停、濕熱蘊結證。通過從濕邪和濕熱入手，對重慶市NAFLD防治是一個有效的方法，也是優化重慶市NAFLD患者辨證的核心。本病有從肝郁脾虛到濕濁內停、濕熱蘊結進而發展為痰瘀互結、肝腎陰虛證的演變規律，在防治過程中要充分重視；年齡、脂肪肝嚴重程度及TC、TG、FBG水平與這一規律密切相關，本研究的結果可為脂肪肝不同階段辨證分型的治療提供新的思路。

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Research on TCM syndrome rule and characteristics of non-alcoholic fatty liver disease in Chongqing City*

SongYi1,LiaoYu1,YanJun1,LiGuojun2,LiLinfeng3,ZhaoXiaochun4,WanYing1,DengXianyong5,LiuHuabao1△,LuoDengxu6

(1.DepartmentofHepatology,ChongqingMunicipalHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing400021,China; 2.DepartmentofRheumatism,YongchuanDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing402160,China; 3.DepartmentofSpleenandStomach,FulingDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing408000,China; 4.DepartmentofInfection,ChongqingThreeGorgesCentralHospital,Chongqing404000,China; 5.DepartmentofTraditionalChineseMedicine,ChengduGuanhuaiHospital,Chengdu610000,China; 6.DepartmentofInfection,QianjiangDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine,Chongqing409000,China)

Objective To investigate the traditional Chinese medicine(TCM) syndromes distribution rule of nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD) and its correlation with related clinical indexes.Methods The general condition,TCM four diagnostic methods,biochemical and CT results in 1950 cases of NAFLD in Chongqing City were investigated for analyzing the TCM syndromes distribution rule and its correlation with biochemistry and CT.Results In 1950 cases,the accumulation and binding of damp-heat,congestion of dampness turbidity,stagnation of liver-QI with spleen deficiency,intermin-gled phlegm and blood stasis and yin deficiency of both liver and kidney accounted for 36.62%,27.69%,19.38%,10.10% and 6.21% respectively;there was statistically significant difference in age among different TCM syndromes(P<0.05);the vin deficiency syndrome of both liver and kidney and intermin-gled phlegm and blood stasis in severe fatty liver were maximal;glutamic-pyruvic transaminase(ALT) and glutamic-oxalacetic transaminase(AST) level was higher in the accumulation and binding of damp-heat;the level of fasting plasma glucose(FBG) was higher in the yin deficiency syndrome of both liver and kidney;the total cholesterol(TC),triglyceride(TG) and FBG levels were lower in the stagnation of liver-QI with spleen deficiency,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion In NAFLD patients,the accumulation and binding of damp-heat distribution is maximal,the proportion of severe fatty liver with vin deficiency syndrome of both liver and kidney is higher.Different dialectical types may play an important role in the clinical indexes and disease development.

non-alcoholic fatty liver disease;TCM syndrome;objective indicator;epidemiology

0.3969/j.issn.1671-8348.2017.18.027

重慶市衛生和計劃生育委員會中醫藥科技項目(zy201402048)。 作者簡介：宋翊(1981-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事中醫肝病的診治研究。△

，E-mail:562893558@qq.com。

R256.43

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1671-8348(2017)18-2529-03

2017-01-13

2017-03-17)