內鏡下柱狀氣囊擴張術與內鏡下柱狀氣囊擴張術聯合乳頭括約肌小切開治療膽總管大結石的比較研究

陶立生，許亞平，姚俊

（江蘇省鎮江市第一人民醫院 消化科，江蘇 鎮江 212007）

內鏡下柱狀氣囊擴張術與內鏡下柱狀氣囊擴張術聯合乳頭括約肌小切開治療膽總管大結石的比較研究

陶立生，許亞平，姚俊

（江蘇省鎮江市第一人民醫院 消化科，江蘇 鎮江 212007）

目的 比較內鏡下柱狀氣囊擴張術（EPBD）與EPBD聯合十二指腸乳頭括約肌小切開術（SEST）治療膽總管大結石的有效性和安全性。方法 2014年1月-2015年12月該院78例膽總管大結石患者，隨機分為EPBD組和EPBD+SEST組，比較兩組取石成功率、術后24 h血淀粉酶、術前術后總膽紅素（TBL）、轉氨酶、堿性磷酸酶（ALP）、內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）次數及術后胰腺炎等并發癥。結果 兩組一次性取石成功率、ERCP取石次數、操作時間及1周后肝酶譜下降水平差異無統計學意義。兩組術后并發癥如術后高淀粉酶血癥、術后胰腺炎和術后出血等并發癥差異無統計學意義。結論 EPBD與EPBD+SEST治療膽總管大結石具有相似的臨床效果，其并發癥無明顯差異，值得臨床廣泛應用。

內鏡逆行胰膽管造影術；EPBD；十二指腸乳頭括約肌小切開術

隨著人們生活水平的提高，膽總管結石的發病率呈逐年攀升趨勢，已成為消化科常見病。其中一部分膽總管結石為較大結石，過去往往手術治療，但手術創傷大，并發癥多，恢復慢。近年來，內鏡下柱狀氣囊擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）聯合十二指腸乳頭括約肌小切開術（small endoscopic sphincterotomy，SEST）應用于膽總管大結石的治療，并取得了良好的臨床效果。但乳頭括約肌切開術易增加術后出血等并發癥的概率，且術后乳頭括約肌功能恢復存在障礙。故本實驗通過EPBD與EPBD+SEST治療膽總管大結石，來比較兩種方法的優劣性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例均是本院2014年1月-2015年12月收治的膽總管結石患者，其結石直徑均≥1.3 cm。其中，男38例，女40例，年齡41～96歲，平均70.1歲，合并十二指腸乳頭憩室者31例，行EPBD+SEST 38例，單純EPBD 40例，所有患者柱狀氣囊擴張直徑均≥1.4 cm。78例患者術前均未合并急性胰腺炎。兩組在年齡、性別、結石直徑、術前總膽紅素（total bilirubin，TBL）、谷丙轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate transaminase，AST）和堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）的比較，差異均無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入和排除標準

納入標準：行內鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）造影示存在膽總管結石，且結石直徑≥1.3 cm，膽總管擴張直徑≥1.4 cm。排除標準：碘造影劑過敏，內鏡治療禁忌者，心肺功能不佳不能耐受ERCP者，妊娠期及哺乳期婦女，行乳頭預切開插管成功的。

1.3 器械

內鏡型號為Olympus JF240型、TJF240型、TJF 260型十二指腸鏡，標準十二指腸乳頭切開刀，標準導絲及超滑親水導絲，常州久虹公司14 mm、16 mm、18 mm的柱狀擴張球囊，常州久虹JFY-IF-60球囊壓力泵，Boston一體式取石碎石網籃，Olympus取石網籃，安瑞取石球囊。

1.4 方法

膽總管結石患者經行ERCP膽總管造影示結石直徑≥1.3 cm的情況下，采取隨機抽簽的方式行EPBD或EPBD+SEST。EPBD組沿導絲置入柱狀擴張球囊，以球囊擴張直徑不超過膽總管直徑為原則，選用1.4 cm、1.6 cm或1.8 cm的球囊對膽總管進行擴張4 min，然后用取石氣囊、取石網籃或碎石網籃等取石。EPBD+SEST組先沿膽管軸向行十二指腸乳頭括約肌小切開，然后沿導絲置入擴張球囊，按照上述相同的原則和步驟進行擴張取石。所有患者術后常規留置鼻膽管。術后2～4天行鼻膽管造影了解有無殘留結石，如有結石再行ERCP取石。

1.5 觀察指標

觀察患者術后腹痛、發熱和嘔血黑便等癥狀，監測術后3及12 h血尿淀粉酶，術后1周TBL、ALT、AST及ALP。統計取石成功率、是否碎石、操作時間、ERCP次數、有無并發術后胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血和穿孔等并發癥。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.6 診斷標準

ERCP術后胰腺炎診斷標準：患者術后血尿淀粉酶升高3倍以上且伴有腹痛等癥狀或行上腹部CT檢查提示急性胰腺炎。ERCP術后高淀粉酶血癥診斷標準：患者術后血尿淀粉酶升高，但排除急性胰腺炎者。ERCP術后出血：是指ERCP術后出現嘔血、黑便伴血色素的下降，且排除其他原因所致的出血。ERCP術后穿孔：結合腹部CT和患者腹痛等臨床表現診斷。

1.7 統計學方法

采用STATA 9.0統計軟件，對兩組術后胰腺炎、術后高淀粉酶血癥、一次取石成功率及碎石率的比較采用χ2檢驗，對兩組手術前后的TBL、ALT、AST及ALP變化的比較采用秩和檢驗[TBL、AST、ALT、ALP數據不服從正態分布，采用中位數和四分位數（M，Q）描述，組間比較采用兩獨立樣本的秩和檢驗]，對兩組ERCP操作次數及操作時間的比較采用t檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 取石成功率、操作時間及各項肝酶譜恢復情況

兩組患者均經1～3次ERCP術成功取石，其中單純EPBD組為（1.3±0.4）次，EPBD+SEST組為（1.2±0.5）次，兩者差異無統計學意義。EPBD組一次性取石成功率為30/40（75.0%），EPBD+SEST組為31/38（81.6%），兩組差異無統計學意義。兩組碎石率、操作時間、TBL、AST、ALT和ALP指標下降差異無明顯差異意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 兩組術后1周并發癥

兩組術后均無出血、穿孔并發癥發生。單純EPBD組術后高淀粉酶血癥為9例（22.5%），EPBD+SEST組為11例（28.9%），兩者差異無統計學意義。單純EPBD組術后胰腺炎為4例（10.0%），EPBD+SEST組為3例（7.9%），兩者差異無統計學意義。單純EPBD組術后出血為0例（0.0%），EPBD+SEST組為1例（2.6%），兩者差異無統計學意義。兩組均無術后穿孔并發癥發生。見表3。

表2 兩組操作次數、一次性取石成功率、操作時間及各種酶譜下降情況比較Table 2 Comparison of the numbers of the operation of ERCP， success rate for one time， stone removal time and the various of liver enzymes between the two stone removal methods

表3 兩組術后1周并發癥比較 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications within a week n（%）

3 討論

膽總管結石為臨床常見病，多發病。過去傳統方法為外科手術取石解除膽道梗阻。ERCP下取石因創傷小、費用低，成為目前治療膽總管結石的主要方法。KAWAI等[1]于1974年首先報道了內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphicterotomy，EST），隨后被廣泛應用于臨床，并逐漸替代外科手術取石。STARITZ等[2]于1982年首先報道了EPBD術，其較EST更能保留乳頭括約肌的功能，近年來有研究表明其并不增加術后胰腺炎的發生[3]，且操作簡單，術后出血、穿孔發生率低，目前被臨床廣泛應用，特別是應用于合并憩室的膽總管結石患者。既往膽總管大結石一般外科手術取石，近來對于較大的結石，在小切口的基礎上加用大球囊擴張[4]已被大家所采用，因其較單純大切開取大結石具有相似的取石成功率，但術后出血、穿孔并發癥率明顯降低[5]。由于內鏡下切開易并發術后出血等并發癥，且影響術后括約肌功能恢復，故本文通過隨機對照試驗來探討單純EPBD和EPBD+SEST治療膽總管大結石的優劣性。

既往有研究表明單純EPBD治療膽總管結石一次性取石成功率在65.8%～92.7%之間[6-9]，較EST及EST聯合EPBD組偏低。而本研究表明兩組在ERCP次數、一次性取石成功率及操作時間上差異均無統計學意義。主要考慮以下兩個原因：①擴張直徑大，乳頭括約肌被充分擴張，乳頭開口處的皺襞被充分撐開，結石易被取出；②本實驗擴張時間長，使乳頭括約肌及乳頭皺襞充分擴開，短時間內不易回縮，結石易取出。因此，由于本實驗擴張時間長，擴張更充分，使單純EPBD較EPBD+SEST在一次性取石成功率、ERCP次數及操作時間差異無統計學意義。

既往有研究認為EPBD能增加術后胰腺炎風險，但近來多項研究否定了其與胰腺炎的相關性[3，10-13]，這些實驗的改進之處是通過延長EPBD擴張時間及擴張直徑使乳頭充分擴張及減少取石氣囊及網籃進出乳頭的次數來達到減輕乳頭水腫、降低胰腺炎的發生率。本研究表明EPBD組和EPBD+SEST組在治療膽總管大結石術后具有相似的胰腺炎發生率及高淀粉酶血癥發生率。既往使用EPBD+SEST行膽總管大結石取出術，考慮擴張過程中，撕裂口能沿著切開方向進行，從而降低術后出血、穿孔的發生率。但是乳頭切開后，再行大氣囊擴張，易沿撕裂口裂開，損傷血管，造成術后出血，故本研究用單純EPBD進行對照研究。結果表明，EPBD+SEST組術后1例出血，單純EPBD組術后無出血，故行EPBD+SEST更易有出血傾向。既往認為內鏡下EST較EPBD更易發生術后穿孔，本研究結果示兩組術后均無穿孔發生。主要考慮以下原因：①兩組行小切開+擴張或單純擴張，未行大切開，未累及乳頭根部；②行小切開+單純擴張組，其撕裂方向沿著切口方向即乳頭11點鐘方向，不易發生術后穿孔；③術后穿孔可分為微穿孔和需外科干預的穿孔，微穿孔僅需禁食及內科保守治療即可恢復，由于ERCP術后往往禁食禁水，補液抗感染對癥處理，患者往往未表現出腹痛及腹膜后感染的臨床癥狀；因為內鏡下擴張直徑小于膽總管直徑，其擴張僅造成乳頭部黏膜或乳頭括約肌的局部擴張，即使穿孔往往是微穿孔，而不是由于切開引起的徹底斷裂，經保守治療往往無臨床癥狀即自愈。本研究表明兩組在術后穿孔方面具有相似的安全性。

本研究創新性在于通過延長擴張時間來比較EPBD和EPBD+SEST治療膽總管大結石，結果表明其具有相似的臨床療效，術后胰腺炎及術后高淀粉酶發生率相似，術后出血發生率低，均未發生術后穿孔。因單純EPBD操作簡單，并發癥低，值得臨床廣泛應用。另外，過分增加擴張球囊直徑，會增加穿孔的機會，如何選擇最佳擴張時間、最佳擴張直徑及它們與結石橫徑的關系還需更多的臨床研究。

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（彭薇 編輯）

Comparison of EPBD and EPBD combined with SEST in treatment of large choledocholithiasis

Li-sheng Tao, Ya-ping Xu, Jun Yao
(Department of Gastroenterology, the First People’s Hospital, Zhenjiang, Jiangsu 212007, China)

Objective To compare the clinical efficacy and safety of endoscopic papillary balloon dilation(EPBD) and endoscopic papillary balloon dilation (EPBD) combined with small endoscopic sphincterotomy (SEST)in treatment of large choledocholithiasis. Methods 78 patients with large choledocholithiasis from January 2014 to December 2015 were randomly divided into EPBD group, and combination treatment group. The level of bilirubin,transaminase, alkaline phosphatase (ALP) before and after the operation, the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)and whether complicated with postoperative pancreatitis were compared between the two groups. Results There was no signifi cant difference of the success rates of stone removal, serum amylase of 24 h after the operation, the operation times of ERCP between the two groups. The level of bilirubin, transaminase, alkaline phosphatase (ALP) was declined after EPBD or EPBD and SEST, and the results of the two groups had no statistical signifi cance (P ＞ 0.05).Also there was no signifi cant difference of the incidence of postoperative pancreatitis, postoperative bleeding and postoperative hyperamylasemia between the two groups (P ＞ 0.05). Conclusion EPBD is worthy of promoting because it has a similar clinical effi cacy and safety to EPBD and SEST in treatment of large choledocholithiasis.

endoscopic retrograde cholangiopancreatography; endoscopic papillary balloon dilation, EPBD;small endoscopic sphincterotomy, SEST

R575.7

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.017

1007-1989（2017）06-0082-05