醫(yī)療保險檔案管理服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展

王璐 承德市職工醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心

醫(yī)療保險檔案管理服務(wù)的創(chuàng)新發(fā)展

王璐 承德市職工醫(yī)療保險基金管理結(jié)算中心

醫(yī)療保險檔案管理是醫(yī)療保險管理機構(gòu)各項工作中的一項非常重要的基礎(chǔ)性工作, 體現(xiàn)著醫(yī)療保險部門的公共服務(wù)水平和質(zhì)量,關(guān)系著廣大參保人的切身利益。醫(yī)療保險檔案是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄,記載著醫(yī)療保險基金的主要流向。隨著社會管理的不斷加強和創(chuàng)新，參保人員方便快捷的享受公共服務(wù)的愿望更加強烈，醫(yī)療保險檔案管理在公共服務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新改進(jìn)將更加重要和突出。本文將分析和探索醫(yī)療保險檔案管理在公共服務(wù)領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展。

醫(yī)療保險 檔案管理 創(chuàng)新發(fā)展

按照國家、省“大數(shù)據(jù)應(yīng)用”、“互聯(lián)網(wǎng) +政務(wù)服務(wù)”、“社會保障卡應(yīng)用”等有關(guān)規(guī)劃、要求，在不改變?nèi)肆Y源和社會保障管理、信息化現(xiàn)有管理體制、機構(gòu)設(shè)置、經(jīng)辦流程的前提下，搭建公共服務(wù)平臺，整合服務(wù)資源，統(tǒng)一服務(wù)出口，改善服務(wù)效果，提升服務(wù)形象，樹立服務(wù)品牌，面向廣大服務(wù)對象提供及時、有效的公共服務(wù)。醫(yī)療保險檔案管理公共服務(wù)方式的創(chuàng)新發(fā)展是人力資源社會保障領(lǐng)域的重要組成部分，關(guān)系著廣大醫(yī)療保險參保人群的服務(wù)質(zhì)量，為此創(chuàng)新改進(jìn)醫(yī)療保險檔案管理方式和手段，極大地提升經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)效率，實現(xiàn)醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)代化、信息化、科學(xué)化管理。

一、醫(yī)療保險檔案管理存在的意義

人力資源社會保障公共服務(wù)領(lǐng)域涉及就業(yè)、失業(yè)、人事人才、醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、生育等重要民生服務(wù)，其中醫(yī)療保險在人力資源社會保障領(lǐng)域的應(yīng)用覆蓋范圍廣，涉及定點醫(yī)療機構(gòu)、藥店、醫(yī)院等，直接關(guān)系著參保人群的切身利益保障。然而，醫(yī)療保險檔案不僅是參保單位和參保人員基本信息的真實記錄，也是支付各種醫(yī)療保險待遇和計算機數(shù)據(jù)錄入的唯一依據(jù)。而且，醫(yī)療保險檔案在醫(yī)療保險制度的改革發(fā)展和不斷完善中更是起著舉足輕重的作用。每個參保人員從辦理參保手續(xù)之日起，到退休直至死亡，數(shù)年的參保繳費、待遇享受，都需要建立完整的醫(yī)保檔案來記錄。參保信息資料可以準(zhǔn)確地記錄信息變更、費用發(fā)生和繳費年限等參保情況，是醫(yī)保日常管理的重要依據(jù)。參保人員轉(zhuǎn)外診到外地大醫(yī)院治療，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)到參保地進(jìn)行康復(fù)性治療，而參保地醫(yī)院的醫(yī)生往往需要參照參保者當(dāng)時在外地醫(yī)院的診斷、用藥情況作出新的診斷，這時也需要參保者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)閱檔案；參保人員辦理醫(yī)保退休手續(xù)需要調(diào)閱檔案等等。如果我們醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對這些重要的檔案保管不慎，勢必會影響到參保人員的利益，進(jìn)而影響整個社會的和諧穩(wěn)定。

二、醫(yī)療保險檔案管理的創(chuàng)新發(fā)展

為解決醫(yī)療保險檔案管理中存在的檔案管理工作人員能力不足、各項檔案管理規(guī)章制度不完善和規(guī)范、信息化建設(shè)不足、檔案管理機制不健全、檔案信息開發(fā)利用分類混亂、無序等問題，加大檔案管理制度建設(shè)、隊伍建設(shè)和信息化建設(shè)力度，提升公共服務(wù)領(lǐng)域服務(wù)方式改進(jìn)，將參保單位、參保人員、醫(yī)療待遇享受、門診慢性病資料、定點管理信息等檔案進(jìn)行數(shù)字化。通過網(wǎng)上服務(wù)平臺，從業(yè)務(wù)檔案產(chǎn)生的源頭開始控制檔案的質(zhì)量。

（一）檔案材料準(zhǔn)備與核查

參保單位在網(wǎng)上服務(wù)平臺完成每筆業(yè)務(wù)申報后，根據(jù)服務(wù)平臺引導(dǎo)，準(zhǔn)備該筆業(yè)務(wù)相關(guān)檔案材料，讓單位可以清楚知道業(yè)務(wù)相關(guān)材料類型、數(shù)量、蓋章方式等，避免在材料準(zhǔn)備環(huán)節(jié)發(fā)生錯誤。業(yè)務(wù)期內(nèi)，參保單位的全部業(yè)務(wù)申報材料可能是由多個人員、多個科室或者不同的分支機構(gòu)協(xié)作完成的，最后需要統(tǒng)一由某個經(jīng)辦人員交付給經(jīng)辦機構(gòu)。在統(tǒng)一交付給經(jīng)辦機構(gòu)之前集中檢查本期所有業(yè)務(wù)，確定一筆業(yè)務(wù)一件材料，即材料數(shù)量完整，同時還要逐一核對每件材料內(nèi)的原文組織的順序、數(shù)量進(jìn)行檢查，確保每件材料的完整性并符合經(jīng)辦機構(gòu)要求。參保單位通過檔案材料的準(zhǔn)備與核查確保達(dá)成兩個目標(biāo)：一是確保一筆業(yè)務(wù)一件檔案，檔案件數(shù)完整；二是確保每件內(nèi)材料完整，排布順序符合要求。業(yè)務(wù)檔案在單位內(nèi)進(jìn)行的這種細(xì)致準(zhǔn)備，嚴(yán)格核查，可以確保到達(dá)經(jīng)辦機構(gòu)柜臺的檔案材料的準(zhǔn)確、完整，同時也保證了條碼的可讀性，柜臺收到高質(zhì)量的檔案會讓經(jīng)辦機構(gòu)后續(xù)檔案管理效率得到充分保障。網(wǎng)上服務(wù)平臺的使用，讓經(jīng)辦機構(gòu)可以通過服務(wù)平臺說明業(yè)務(wù)辦理所需準(zhǔn)備材料的內(nèi)容，并引導(dǎo)、要求參保單位進(jìn)行高質(zhì)量的檔案材料準(zhǔn)備，從而將檔案質(zhì)量從源頭開始進(jìn)行管理，檔案管理效率與管理質(zhì)量得到有效保證。

（二）檔案材料電子化與業(yè)務(wù)預(yù)審

參保單位通過網(wǎng)上服務(wù)平臺，將紙質(zhì)申報材料進(jìn)行電子化，電子化之后的結(jié)果提交給經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)預(yù)審，業(yè)務(wù)預(yù)審過程中如果發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)辦機構(gòu)將發(fā)現(xiàn)的問題通過網(wǎng)上服務(wù)平臺及時反饋參保單位，參保單位在到柜臺交檔之前及時進(jìn)行調(diào)整，業(yè)務(wù)預(yù)審如未發(fā)現(xiàn)問題，經(jīng)辦機構(gòu)通過網(wǎng)上服務(wù)平臺發(fā)送信息給參保單位，單位攜帶紙質(zhì)材料到柜臺交檔。這種方式的一個好處在于，可以讓參保單位在到達(dá)柜臺之前就確保業(yè)務(wù)能夠被正常受理，進(jìn)而避免了因為檔案材料出錯而多跑路，另一個好處在于，由于材料有了預(yù)審，參保單位到達(dá)柜臺后的等待時間可以明顯縮短。

（三）業(yè)務(wù)檔案閱覽

根據(jù)本地實際需要，參保單位通過網(wǎng)上服務(wù)平臺，對參保人的某一業(yè)務(wù)檔案提取閱覽，這種方式拓展了檔案閱覽的途徑，降低了檔案中心的服務(wù)壓力，提升了對參保人的服務(wù)效率。由于業(yè)務(wù)檔案具有保密性，這種服務(wù)方式推出時候需要考慮結(jié)合嚴(yán)格的身份認(rèn)證，如通過社保卡、身份證等方式進(jìn)行認(rèn)證，即在單位端勞資人員持參保人的證卡進(jìn)行相關(guān)檔案檢索閱覽，參保單位需要具備相應(yīng)的讀取身份證或社保卡的設(shè)備。

三、結(jié)束語

醫(yī)療保險檔案管理公共服務(wù)方式的創(chuàng)新發(fā)展順應(yīng)大數(shù)據(jù)時代的發(fā)展，提升經(jīng)辦機構(gòu)工作人員工作效率，打破信息孤島，變“群眾跑腿”為“信息跑路”，使群眾不進(jìn)人社部門的門，能辦人社部門的事，方便快捷地為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

[1]于紅紅.醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)要點分析[J]. 信息系統(tǒng)工程. 2016(08).

[2]姜麗.如何推動實現(xiàn)醫(yī)保檔案管理信息化建設(shè)[J]. 辦公室業(yè)務(wù).2015（19）.