醫改新形勢下加強公立醫院財務管理的幾點思考

柯亭

摘要：隨著公立醫院改革的不斷深入，傳統的財務管理手段已經不能適應日益增長的業務需求，財務管理的重要作用凸顯。新醫改對公立醫院財務管理水平提出更高的需求，醫院的財務管理必須由過去的偏重核算功能向預算管理的方面轉型。通過精細化的管理手段統籌規劃醫院的日常資金運行，以適應日益變化的醫療改革新形勢需要。

關鍵詞：醫改；公立醫院；財務管理

一、引言

為順應醫改新形勢發展要求，醫院的管理方式發生重要改變。由以往的管理型邁向經營型，由傳統的單一性粗放化管理逐步變為復雜化、精細化管理。公立醫院為了在眾多形式的醫院競爭中發展壯大，自身的財務管理水平就必須不斷提高。按照《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》 的要求， 精細化管理、分級診療、價格機制、支付方式等進一步改革完善，藥品零加成。醫改迫使醫院全面提高人、財、物的管理效率，強化核算機制、節省運行成本。自身的管理流程進一步理順，管理機制不斷創新，醫療服務質量努力提高，才能使醫院邁入持續健康發展的道路。

二、醫改新形勢下醫院財務管理存在的問題

（一）醫療技術與財務管理發展不平衡

當前為了提高醫療水平，提升醫療服務的競爭力，部分醫院盲目引進新設備，缺乏前期的市場調研，后期的相關的效益分析工作不足，財務預算及管理意識欠缺。在“救死扶傷”作為醫院天職的觀念影響下，治病救人理所當然成為醫院工作的重心，忽視了市場經濟體制不斷深化的情況下，對日常經營活動財務方面的管理，導致醫院的負債率過高，資金運轉不良。在目前情況下，醫療水平、醫療設備、醫療人員均處于市場領先地位的情況下，如果沒有有效的財務管理進行支撐，同樣面臨被市場競爭淘汰的危險。

（二）財務管理制度有待進一步健全

作為醫院財務安全的保障與基礎，財務管理制度醫院進行財務活動必須遵守的基本準則。目前部分公立醫院財務管理缺乏完善的制度設計，或者簡單地借鑒沿用了其他的行業財務規章制度，沒有體現公立醫院本身的經營管理特點，與醫院的業務存在脫節的情況，在執行中與實際情況不符，未有效行使制度的工作準則職能，導致醫院的財務人員在遇到具體問題時無有效的制度作為參照標準。

（三）財務管理人員業務綜合素質有待提高

由于醫院的財務工作內容略于簡單，工作環境比社會上其他企業而言相對寬松安逸，導致公立醫院的財務管理人員對自身專業知識的培養缺乏緊迫感和競爭壓力。但是財會制度卻一直伴隨時代的持續發展而處于不斷變化之中。但是財務人員依然固守自我， 沒有職業危機感，去參加學習與培訓的意志不夠堅決。日復一日處理醫院相對簡單的財務工作，持續降低了自身綜合素質，影響醫院的財務管理水平和工作效率。

（四）財務管理中的資金使用缺乏規劃性

政府補助、醫療手術及醫療檢查是目前醫院的營業資金主要來源。醫療體制隨著市場經濟的不斷加深，也與時俱進進行變革以適應新形勢需要。一方面政府對醫院的補助有限，另一方面隨著新農合醫療制度為防止群眾看病貴，國家對基本常用藥的價格進行控制，醫院無法從售賣藥品中獲得利潤。收入雖然日益減少但是醫院的支出卻并未同步下降，因此為了在日益競爭激烈的環境下生存發展，很多醫院將醫療設備檢查作為一大贏利點，通過購置先進的醫療儀器和設備，從而提升患者的就醫吸引力。然而醫院的這種投資如果缺乏必要的預算作后盾，投入巨額資金購置先進的醫療設備，容易加劇醫院的財務風險，加速醫院資金流動情況的惡化，加大醫院籌資難度。

三 、加強公立財務管理的對策

醫改新形勢下對公立醫院的運行效率提出更高要求，醫院迫切需要強化內部管理，改善運行機制，改革績效分配方式，強化成本管理，調動積極性，提升競爭實力。

（一）建立成本核算管理體系

醫院應轉變觀念，將效率和成本作為公立醫院經營狀況重要的衡量指標，由收入最大化轉變為成本最小化。在全民醫保的現有制度安排下，醫保是公立醫院的主要收入來源。醫保的特點是追求公益性，同時要保證醫保基金的平衡。它一方面要擴大人群的覆蓋面，另一方面在提高醫保支付比例同時總額包干。這樣就造成隨著醫保病人就醫數量的增加，醫院損失也增大。目前很多醫院的成本核算，缺乏系統性、科學性、專業性，更缺乏專職的成本管理職能部門，還停留在內部獎金分配和兩級核算的簡單職能上。

1. 高度統一認識全成本核算工作，建立成本核算管理體系。細化成本管理，對醫療行為進行全流程管理，以數據為支撐對醫療服務進行合理定價，系統分析醫院的成本結構，，梳理醫療服務流程，成本核算與分攤規則重新確定，使成本核算更加細化和公平。

2. 提升成本管理效率，降低醫療物資采購費用。醫改新形勢下，醫院的努力目標是降低門診和住院費用，藥品和醫療耗材通過招標方式最大限度壓低進價。當前，公立醫院控制費用支出多采用提高資產管理利用效率，降低采購成本的方式實現。一是加大招標采購與競價機制以降低藥品耗材采購價格，藥品和耗材要依據相關數據合理定價，嚴格落實政府集中招標采購制度，受賄腐敗要堅決杜絕。二是對醫院的藥品耗材實現集約化管理，統一調配和管理，統一品規、統一價格、統一配送，爭取醫院在采購中的談判主動權，壓縮采購的成本。建立物資系統管理平臺，讓每一件藥品耗材在流通過程中做到數字化、標準化、痕跡化。建成集約化的藥品耗材綜合數據庫，集成高效、互聯的醫療數據平臺。

（二）全面實施資金預算管理

全面預算管理是以會計制度為基本手段，對全年的資金安排進行規劃，以協調配置各種資源按照進度合理有效運轉，做到計劃性，前瞻性。目前公立醫院的全面預算管理僅僅是進行簡單的編制、審批的環節，而未發揮資金安排的計劃性，前瞻性的管理職能。缺乏戰略目標和員工對醫院的理念、文化的一致認同。

1. 建設全面預算管理制度，明確醫院戰略目標。全面預算管理制度應該設置預算管理委員會、預算管理辦公室和責任單位，三者共同管理。預算的編制按歸口單位和分層設級的要求，嚴格按照既定的組織流程層層審批。結合工作業績考核制度，對全面預算的目標制定、監督考核、執行情況進行全面的管控，確保全面預算管理制度發揮其應有效果。

2. 積極推進財務內控制度。醫院的各個業務環節都存在一定的財務風險，醫院應該組織各職能部門共同參與、制定對各業務進行財務風險評估工作，而不能僅僅依靠傳統的財務、監察審計部門進行風險的控制。要按照適應性、全面性、制衡性、重要性和有效性的原則完善醫院內部控制制度，一方面各職能部門要對關鍵業務環節查找風險點并制定風險應對策略，構建醫院內部控制管理框架體系。另一方面完善并落實內控績效考核制度，形成內部控制手冊。同時擴大社會審計力度，第三方內控審計報告制度需要作為重要制度予以引進。決策層需要高度重視制度的建立。

（三）改革績效分配方式

醫改要求深化編制改革， 績效考核應該偏重于考核工作質量、科研成果、控制成本等重要指標，發揮醫務人員的愛崗敬業熱情，尊重醫務人員的個人價值。醫改明確指明了醫務工作者收入不再與藥品、耗材、檢查、化驗等業務收入掛鉤。

1. 通過公開透明的軟件數據，讓醫護人員更直觀地理解評價指標。目前，為提高醫務人員工作積極性，員工績效考核評價不同程度地被大多數公立醫院引進。但是多數績效核算仍然以使用統收減支的方法為主，更加傾向于經濟利益驅動的管理導向，指標的考核內容仍然以創收成果、收支結余率、工作任務完成量等強調經濟效益的指標作為依據，無法體現醫務工作者的技術價值，與公立醫院的公益性宗旨相去甚遠。公立醫院應該改革評價指標，更多地體現資金節約，預算執行、醫療質量、安全事故、科研成果等公益指標。

2. 績效分配改革按照服務質量、崗位工作量、技術能力、行為規范、患者滿意度和醫德醫風設計指標，并對全員崗位系數進行評定。深入了解基層醫護人員的工作特點，不斷修改完善分配激勵機制，實現對全過程、全動態、全方位的綜合績效考核制度，客觀、公正、透明地評價員工的工作價值和成果，建立與工作業績、崗位職責、實際貢獻緊密聯系的考核體系。

四、結語

目前醫改新形勢下，政府對公立醫院的補償機制還缺乏一定的科學化、合理化，同時醫改人才管理制度以及薪酬分配方式滯后時代發展要求，激勵約束機制欠缺。新一輪醫改要求公立醫院自身在管理理念、管理方式深刻變革，推動醫院由傳統粗放型管理向現代集約型管理轉變，規模擴張性向內涵挖潛型轉變，由數量增長性向質量效益型轉變。通過組織構架的再造，運行流程的改善，運營機制的創新，實現精細化管理。以較低的成本，合理的價格，以公益性理念，滿足人民群眾日益對健康生活的需求，實現醫院的持續健康發展。

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（作者單位：武漢市第三醫院）