探究醫院病歷檔案信息化管理中的利弊

魏小林

（富?？h中醫院）

摘 要：由于病例檔案管理在檔案管理工作中扮演著重要的角色，對病理檔案的實施有著積極意義，同時也作為醫生采取科學手段治療患者的參考依據。然而，我國諸多醫院有諸多病例檔案在實施管理工作中依然會存在一些不足之處，諸多檔案沒有發揮出自身的作用，不能為醫生參考帶來便捷，還有一些病例是錯誤的，致使醫生容易發生錯誤的診斷，對患者最佳治療時間帶來了不利影響。基于此，本文主要從以下幾個方面進行分析，提出合理化建議，提供給相關人士，供以借鑒。

關鍵詞：醫院；檔案管理；病歷；醫療質量

病歷不僅僅作為醫院檔案建設的主要內容，病歷可以呈現出病人患有疾病的基本情況，及其諸多對醫療有用的材料。隨著我國經濟水平的日益發展下，數字化的不斷發展下，電子化病歷得到了蓬勃的發展，電子化病歷可以及時的查找到患者的資料，然而也存在著一些不足之處，怎樣處理好這些問題，是當前相關人員值得深思的問題。

1 醫院病歷檔案信息化管理中存在問題

1.1 電子的檔案的安全性不高

由于存在的安全隱患通常是電子檔案存在的主要問題，而電子病歷會保存患者很多的信息內容，特別是某些難以啟齒的疾病，這樣使這些患者不愿意他人知悉。因此，醫院對電子化病歷所具有的安全性提出了更多的要求，然而某些不法分子往往會竊取這些病歷檔案，用來銷售給私銷藥物的一些商販。這樣就會形成一個“黑色交易鏈”，促使醫院檔案是否具有安全性提出了越來越多的要求。與此同時大部分醫院檔案系統在登記的過程中沒有較高的門檻，文件不經過加密，這樣就致使病歷檔案所具有的安全性不能得到保障。

1.2 軟件不夠完善、硬件條件差

醫院的檔案管理一般不是由專業人員管理的，所采用的系統也是通用的系統，文件缺失加密的能夠，同時硬件設備也是一個重要的問題，硬件上包括服務器、計算機、網線等。在醫院采購這些終端設備時，容易高價買到了便宜貨。軟件的硬件的問題為醫院系統帶來的兩個難題一種是抵御入侵和病毒的能力較差，另一方是因為系統存在漏洞，容易造成系統崩潰，終端電腦死機等情況。

1.3 電子病歷的法律地位不明確

電子檔案是醫院一方單面編寫，單方面使用的文件，但是其內容確實記載病人的情況，在一定的意義上侵犯了病人的隱私權和知情權。所以醫院應該征得病人的同意，但是很多醫院忽視了這一問題，導致醫患問題發生，但是在法律上病歷屬于法律定位不明確，所以不好處理以及判決，但是病歷不屬于盈利的性質，而是為了病人的健康所設立的，所以病歷的性質難以說明。

1.4 病歷檔案不統一

病歷檔案不統一的問題其影響主要在病人轉院之后，兩所醫院的病歷文件格式和解碼格式不同，這就造成了病歷不能在不同醫院中出傳遞。但是我國的有關監管部門沒有要求所以醫院必須采用一種檔案管理系統，這就造成了各個醫院在檔案管理上各自為戰，這樣的現象不利于醫院之間信息的傳遞，以及相互的合作，所以需要一個統一的檔案管理方法。

1.5 病歷檔案管理的人不夠專業，或者特殊標號

病歷檔案的使用時和編寫者一般由主治醫生或者護士長編寫，他們對計算機操作技術需要加強。另一方面對于一些比較復雜的醫學名詞，如果規范書寫，需要浪費大量的時間，所以醫生為了保證為病人的治療時間，在在病理上用一些特殊的標號表示癥狀，這種方式雖然能提高速度，但是如果這樣的病歷檔案其他醫院難以看懂，病歷如同天書，無法解讀。所以這就造成了一個很大的矛盾，一方面要加快檔案編寫的的速度，另一方面又要保證病歷的規范性，這就給檔案建立提出了很大的難題。

2 完善醫院病歷檔案信息化管理的措施

因為我國病歷檔案在建立信息化的時候起步較晚一些，這樣就和一些發達國家存在一定的差異性。病歷檔案信息化在實際建設的時候具有一定的繁瑣行，因此醫院應當依據實際情況做好相應的優化，從而為促進醫院可以得到健康的發展而提供保障。

2.1 正確處理紙質檔案與電子檔案管理的關系

目前，大部分醫院的病歷檔案依然還有這紙質和電子管理一起的現象，這樣就要求相關管理人員需要對其做好統一的管理，并不斷對紙質檔案技術的研究上，對其信息化管理不斷優化，為二者可以在一起使用提供保障，確保醫院病歷檔案信息可以達到完整的效果，建立完善的檔案管理機制，科學確保醫患雙方的基本權益。

2.2 注重電子檔案管理人才的培養

由于檔案信息是集于數字化、文檔的基礎上建立的，這樣就要加大培養人員的力度，諸多國家的相關實踐可以看出，對電子文件的“單套制”要求慢慢成為了一件“剛性要求”。還有一些國外發達地區已經慢慢促使電子文件達到“單套制”的管理效果，對我國來說是重中之重的事情。只有培養出更多的復合型人才，才能夠符合醫院信息化建設的要求。

2.3 完善醫院信息化設施建設

重點抓數據庫建設，數據庫是存放信息資源的倉庫，是整個計算機信息網絡的核心，網絡安全將成為影響檔案信息化管理的主要問題。檔案信息的上網管理及其安全性，可靠性等問題，日益突出。制定嚴格的檔案信息化安全保密制度，強化從業人員的安全保密意識和安全防范技能。

2.4 建立醫院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實到每一個環節，層層遞進，保證電子文件的形成部門、檔案部門、計算機與信息管理部門三結合的方法，確保檔案信息化管理不露項，合理配置與科學管理，強化體制變革問題，將檔案信息化管理上升到國家戰略管理的層面，統一制度、統一規范、統一要求、實現電子公文處理程序化、標準化、制度化。

2.5 加快推動病歷檔案信息化進程，確保能夠更好的對其進行開發利用

當醫院在發展的形勢下，需要應用已有的優勢，最大程度發揮出自身的價值，并把病歷檔案使用到實際工作中，為醫院各個方面的工作效率帶來益處，將醫院的綜合實力加以提升。與此同時，醫院還需要對病歷檔案加大開發力度，真正意義上發揮出檔案最大的價值，促使可以為醫患雙方帶來更多的益處。

結束語

通過以上內容的論述，可以總結一下幾點結論：（1）電子病歷沒有較高的安全性；（2）某些檔案設備在實際管理的時候依然存在較多不足之處；（3）病歷的法律還沒有明確自身地位，雖然對醫療帶來益處，但是卻侵犯了患者的權利；（4）不同醫院之間沒有形成統一的檔案，對信息交流帶來不便。依據上述問題，醫院應當加快立法的腳步，并成立相應的檔案管理部門，一些部門還積極鼓勵醫院使用統一的標準。不斷研究出一種可以快速書寫病歷的手段，優化病歷管理，從而促使病歷可以為患者帶來益處，早日康復。

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