云南民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中使用制約因素及對策分析

趙懷清 楊 陽 李 瀟 周 青

云南中醫(yī)學(xué)院 云南省昆明市 650500

云南民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中使用制約因素及對策分析

趙懷清 楊 陽 李 瀟 周 青

云南中醫(yī)學(xué)院 云南省昆明市 650500

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是我國三大醫(yī)療保障之一，新醫(yī)改以來經(jīng)歷了快速發(fā)展，本文擬從云南省少數(shù)民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系建設(shè)的基本情況、存在的問題出發(fā)，分析云南省民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的使用現(xiàn)狀及其作用，探索民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中使用制約因素及對策。

民族醫(yī)藥;新農(nóng)合;制約;對策

1 云南省少數(shù)民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障體系建設(shè)的基本情況

為了準(zhǔn)確了解云南省少數(shù)民族地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）保障體系建設(shè)的基本情況,課題組對云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)采用實(shí)地調(diào)研及隨機(jī)入戶訪談及問卷調(diào)查的方式進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示：無論是官方數(shù)據(jù)，還是隨機(jī)入戶抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，云南省新農(nóng)合保險(xiǎn)覆蓋面較高，高于全國平均水平；從籌資水平來看，新農(nóng)合實(shí)際籌資到位情況較好，略高于應(yīng)籌資水平，但二者之間的差距正逐年縮小，在2012年基本持平；從保障水平來看，新農(nóng)合實(shí)際作用比較有限。

2 云南省少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合保障體系建設(shè)存在的主要問題

云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果反映了云南省三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合建設(shè)的總體情況，存在“收入增長放緩、支出壓力增大”的問題。

從收入的角度來看，很難再通過擴(kuò)大覆蓋面來增加醫(yī)保收入，而且，通過農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)助資金等其他渠道來提高人均籌資標(biāo)準(zhǔn)的空間也越來越少，“提標(biāo)”主要靠中央和省市財(cái)政來實(shí)現(xiàn)，中央財(cái)政占大頭。這表明，在醫(yī)保收入增加的方面，各縣沒有太多主動(dòng)權(quán)。

然而，各縣卻普遍面臨醫(yī)療費(fèi)用增長及其帶來的醫(yī)保資金支出壓力。新農(nóng)合醫(yī)療保障體系還在不斷完善中，必然要求實(shí)際報(bào)銷比例不斷提高，從目前進(jìn)展來看，這一任務(wù)非常艱巨。但與此同時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用卻呈現(xiàn)出快速上漲的勢頭，一方面快于醫(yī)保籌資水平的提高，使得人均醫(yī)保結(jié)余資金越來越少，造成新農(nóng)合抵抗系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)的能力正在下降；另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲還帶來了新農(nóng)合實(shí)際醫(yī)療保障能力的下降，盡管實(shí)際報(bào)銷比例數(shù)字在上升，但是患者自付醫(yī)療費(fèi)用的水平值卻不降反升，所以，新農(nóng)合并沒有有效解決患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，目前醫(yī)保實(shí)際使用人群比例還不高，如果更多的人使用新農(nóng)合，新農(nóng)合將不堪重負(fù)。

因此，從收入和支出這兩個(gè)方面來看，“節(jié)流”比“開源”更重要，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲是各地完善新農(nóng)合制度的當(dāng)務(wù)之急。從新農(nóng)合社會(huì)效率的角度來看，就是要選擇一些性價(jià)比高的醫(yī)療項(xiàng)目，以盡可能小的醫(yī)療投入，獲得盡可能大的健康產(chǎn)出。

3 云南省民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的使用現(xiàn)狀及其作用

為了控費(fèi)，新農(nóng)合需要選擇性價(jià)比高的醫(yī)療項(xiàng)目。那么，民族醫(yī)藥具有成本低、健康效益高的特點(diǎn)，是否有助于控制醫(yī)療總費(fèi)用？為了回答這一問題，課題組對云南省德宏州、迪慶州香格里拉縣、西雙版納州景洪市三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)民族醫(yī)藥實(shí)際使用情況，新農(nóng)合民族醫(yī)藥費(fèi)用占總報(bào)銷費(fèi)用的比例、當(dāng)?shù)鼐用駥γ褡遽t(yī)藥的接受情況進(jìn)行了進(jìn)一步調(diào)研，對民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用進(jìn)行了分析探討。

這里所指的云南民族醫(yī)藥，泛指云南省所有少數(shù)民族地區(qū)的民族醫(yī)藥，包括傣醫(yī)藥、彝醫(yī)藥、納西東巴醫(yī)藥、白族醫(yī)藥等等。

（1）云南省民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的使用現(xiàn)狀

當(dāng)不考慮新農(nóng)合報(bào)銷政策時(shí)，我們通過隨機(jī)入戶調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受訪居民對于民族醫(yī)藥的整體使用水平較高，有48%的受訪居民表示，他們通常對于民族醫(yī)藥的使用比例在50%左右、甚至更多（見表1）。

表1：民族醫(yī)藥使用情況入戶調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

然而，在報(bào)銷政策范圍內(nèi)來看，根據(jù)迪慶州香格里拉縣的新農(nóng)合官方數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，民族醫(yī)藥費(fèi)用占總報(bào)銷費(fèi)用的比例均不到15%（見表2）。

表2：迪慶州香格里拉縣民族醫(yī)藥費(fèi)用在新農(nóng)合中總報(bào)銷費(fèi)用中的比例統(tǒng)計(jì)表

此外，景洪市人民醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷處方單的抽樣數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：95%報(bào)銷單據(jù)中民族醫(yī)藥使用比例不超過7.83%，一半以下的報(bào)銷單據(jù)中民族醫(yī)藥使用比例不超過0.06%。平均而言，民族醫(yī)藥使用比例只有1.34%（見表3）。

表3：民族醫(yī)藥使用情況景洪市人民醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷處方單抽樣數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表

以上調(diào)查結(jié)果顯示，在受訪地區(qū)的居民對于民族醫(yī)藥具有良好的使用習(xí)慣，但是在目前新農(nóng)合報(bào)銷政策下，受訪地區(qū)各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)對民族醫(yī)藥的使用比例處于一個(gè)較低的水平。

（2）云南省民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的作用

我們對景洪市人民醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷處方單中隨機(jī)抽取了30份2013年4月20日至4月30日入院病人住院處方單，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示（見圖1）：在民族醫(yī)藥使用比較很低的時(shí)候（低于2%），總的醫(yī)藥費(fèi)用差異很大，從幾十元到上萬元不等。而在民族醫(yī)藥使用比例較高的時(shí)候（高于2%），總的醫(yī)藥費(fèi)用隨民族醫(yī)藥使用的比例提高而穩(wěn)步下降。這表明，民族醫(yī)藥具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)，當(dāng)使用比例達(dá)到一定程度以后，更多使用民族醫(yī)藥可以降低總費(fèi)用，從而為新農(nóng)合省錢。

4 民族醫(yī)藥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中使用制約因素及對策

從云南省三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合調(diào)查結(jié)果來看，三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)新農(nóng)合建設(shè)存在“收入增長放緩、支出壓力增大”的問題，控制醫(yī)療費(fèi)用上漲是各地完善新農(nóng)合制度的當(dāng)務(wù)之急。從新農(nóng)合社會(huì)效率的角度來看，就是要選擇一些性價(jià)比高的醫(yī)療項(xiàng)目，以盡可能小的醫(yī)療投入，獲得盡可能大的健康產(chǎn)出。而民族醫(yī)藥具有成本低、健康效益高的特點(diǎn)，調(diào)查結(jié)果顯示民族醫(yī)藥可以為新農(nóng)合省錢，且受訪地居民對民族醫(yī)藥也有著良好的使用習(xí)慣，但是，在目前新農(nóng)合報(bào)銷政策下，為什么受訪地區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對民族醫(yī)藥的使用比例處于一個(gè)較低的水平？是什么阻礙了民族醫(yī)藥的使用和發(fā)展？

為了探究這一原因，課題組對景洪市傣醫(yī)院及迪慶州藏醫(yī)院負(fù)責(zé)人進(jìn)行了訪談，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：目前大部分傣藥及藏藥已經(jīng)納入新農(nóng)合報(bào)銷目錄，并可以在全省民族醫(yī)院中被銷售和使用。這一點(diǎn)在景洪市人民醫(yī)院的新農(nóng)合報(bào)銷單據(jù)中也可以得到證實(shí)，抽樣處方單中的所有民族醫(yī)藥均在報(bào)銷范圍之內(nèi)。由此可見，新農(nóng)合對民族醫(yī)藥的政策性歧視在逐漸變小。

但是，民族醫(yī)藥在新農(nóng)合實(shí)際報(bào)銷額中份額較小的現(xiàn)實(shí)依然存在。根據(jù)我們的分析，這一癥結(jié)不在新農(nóng)合政策本身，主要和以下幾個(gè)因素有關(guān)：

（1）民族醫(yī)藥未能形成規(guī)模化生產(chǎn)。民族醫(yī)藥的生產(chǎn)多為民族醫(yī)院的小規(guī)模副業(yè)生產(chǎn)，未能形成規(guī)模化生產(chǎn)，導(dǎo)致民族醫(yī)藥生產(chǎn)成本較高，相應(yīng)藥品售價(jià)也較同類其他藥物高；同時(shí)，由于是小規(guī)模副業(yè)生產(chǎn)，藥品產(chǎn)量較少，往往只能滿足本醫(yī)院或所在地州醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用，未能得到推廣應(yīng)用。

（2）民族醫(yī)藥未能建立營銷渠道。由于民族醫(yī)院未能形成規(guī)模化生產(chǎn)，生產(chǎn)規(guī)模小、產(chǎn)量低，因此也未能建立相應(yīng)的營銷渠道，在目前藥品統(tǒng)一招標(biāo)及醫(yī)藥領(lǐng)域不正當(dāng)競爭和灰色醫(yī)藥利益鏈條的環(huán)境下，民族醫(yī)藥被各家醫(yī)院邊緣化。新農(nóng)合政策在這一過程中扮演了推波助瀾的角色，醫(yī)院通過銷售非民族醫(yī)藥更容易獲得醫(yī)保收入。

圖1：景洪市人民醫(yī)院新農(nóng)合報(bào)銷處方單總費(fèi)用和民族醫(yī)藥使用比例關(guān)系圖

（3）民族醫(yī)藥藥材來源受限。調(diào)研過程中我們發(fā)現(xiàn)目前民族醫(yī)藥的藥材主要通過市場收購方式獲得，市場上的藥材主要來源于自然生長的藥材。由于受自然環(huán)境、天氣等因素的影響，藥材的數(shù)量和質(zhì)量處于無法控制的狀態(tài)，這對民族醫(yī)藥藥品的生產(chǎn)數(shù)量和質(zhì)量產(chǎn)生直接的影響，從而進(jìn)一步對其銷售和藥物治療效果產(chǎn)生不利的影響。

（4）缺乏科研人才，民族醫(yī)藥沒有得到充分的挖掘及發(fā)展。在進(jìn)行調(diào)研的這三個(gè)少數(shù)民族地區(qū)，僅景洪市傣醫(yī)院有極少數(shù)人員在從事傣醫(yī)藥的科學(xué)研究，其他大部分地區(qū)沒有專門人員從事民族醫(yī)藥的科學(xué)研究，導(dǎo)致民族醫(yī)藥缺乏科學(xué)數(shù)據(jù)的支撐和進(jìn)一步發(fā)展的動(dòng)力。目前各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的民族醫(yī)藥藥品，基本上都是建立在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上的，是歷代民族醫(yī)藥工作者診療經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，缺乏科學(xué)研究數(shù)據(jù)的有力支撐；而且目前推廣使用的民族藥品品種較少，部分臨床確實(shí)有效的藥物無法獲得批文、字號(hào)，僅作為院內(nèi)制劑在使用，急切需要培養(yǎng)相關(guān)科研人員，對民族醫(yī)藥進(jìn)行進(jìn)一步挖掘、研究，將更多成本低、健康效益高的民族醫(yī)藥推向市場，為人民大眾的健康服務(wù)。

（5）信息化建設(shè)落后。廣大農(nóng)村信息化建設(shè)滯后，“看病難”的問題廣泛存在。醫(yī)療保險(xiǎn)專網(wǎng)費(fèi)用高、投入大、維護(hù)難，無法全面覆蓋到村一級(jí)的衛(wèi)生室。衛(wèi)生室沒有參保人醫(yī)療費(fèi)用使用信息，“小病不能看，大病看不了”，無法實(shí)時(shí)上傳進(jìn)行結(jié)算，參保人每一次門診費(fèi)用報(bào)銷都需要數(shù)月的時(shí)間，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，更不便于費(fèi)用的預(yù)算和監(jiān)管，村一級(jí)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療待遇享受成為大問題。同時(shí)村與村之間、村與鄉(xiāng)之間往來不便，村民居住分散，往來的顛簸和路途的耽誤，使醫(yī)療的成本較高，對偏遠(yuǎn)、困難、民族地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展造成不利影響。

從上述分析中可得知，要使民族醫(yī)藥在新農(nóng)合中切實(shí)發(fā)揮作用，需從以下幾個(gè)方面努力。

（1）加強(qiáng)民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)。長期以來，民族醫(yī)藥人才的培養(yǎng)基本靠傳承模式，存在人才培養(yǎng)規(guī)模小、質(zhì)量低的狀況。要改變這種狀況，必須不斷加強(qiáng)院校人才培養(yǎng)模式。云南省唯一一所高等本科中醫(yī)藥院校云南中醫(yī)學(xué)院進(jìn)行了積極探索，設(shè)立了傣醫(yī)學(xué)專業(yè)，開展了傣醫(yī)學(xué)本科、碩士和博士生的培養(yǎng)工作，但培養(yǎng)學(xué)生規(guī)模偏少，專業(yè)覆蓋面窄等問題，無法滿足民族地區(qū)對民族醫(yī)藥人才的需求。造成這種現(xiàn)狀原因主要是由于受歷史條件的限制，民族地區(qū)考生考入醫(yī)學(xué)專業(yè)比較困難，因此應(yīng)出臺(tái)相關(guān)政策扶持民族醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，如訂單定向招生模式等；同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)根據(jù)形勢的發(fā)作，積極開辦相關(guān)民族醫(yī)藥專業(yè)，拓寬人才培養(yǎng)渠道。

（2）整合資源，形成規(guī)模化生產(chǎn)體系。各級(jí)政府應(yīng)積極支持、鼓勵(lì)民族藥材的種植和發(fā)展，通過基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、加大對民族藥材生產(chǎn)投入力度等方式，使種植結(jié)構(gòu)向民族藥材傾斜，為民族醫(yī)藥生產(chǎn)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)；同時(shí)，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)扭成一股繩，形成合力，構(gòu)建規(guī)范化、規(guī)模化民族醫(yī)藥生產(chǎn)體系。

（3）建立完善營銷渠道。在民族藥形成規(guī)模化生產(chǎn)的基礎(chǔ)上，可將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建成醫(yī)療集團(tuán)，集團(tuán)內(nèi)民族藥可自由流通。

（4）建立醫(yī)保手機(jī)“村村通”系統(tǒng)。2013年，昆明市人力資源和社會(huì)保障局、昆明市衛(wèi)生局、中國移動(dòng)通訊集團(tuán)昆明分公司共同舉行了“醫(yī)保、衛(wèi)生村村通合作”簽約儀式，昆明市在全國首創(chuàng)醫(yī)保“村村通”項(xiàng)目，昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)的信息化建設(shè)步入新時(shí)期。通過向全市1700多個(gè)村級(jí)衛(wèi)生室、3000多鄉(xiāng)村醫(yī)生，推廣使用手機(jī)醫(yī)保“村村通”系統(tǒng)。借助智能手機(jī)，利用移動(dòng)通訊平臺(tái)實(shí)現(xiàn)基層，尤其是邊遠(yuǎn)農(nóng)村衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室高效上傳醫(yī)保報(bào)賬數(shù)據(jù)。既方便了醫(yī)生操作，更讓農(nóng)村參保群眾得到了實(shí)惠，在家門口就能方便、快捷的享受到醫(yī)保待遇。讓300多萬參保人實(shí)現(xiàn)了就近就醫(yī)、及時(shí)報(bào)銷，理順了“醫(yī)、保、患”三方的關(guān)系，使信息化滲透到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)已列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的藥品達(dá)到2000多種，中醫(yī)藥、民族藥的品種有100多種。已在全市范圍得到廣泛推廣，村醫(yī)使用村村通手機(jī)，既滿足了通話需求，也建立了獨(dú)立的網(wǎng)絡(luò)，依靠專門的APP，負(fù)責(zé)據(jù)實(shí)上傳醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷；同時(shí)極大的滿足了農(nóng)村患者的就醫(yī)需求，參保人既可以在村衛(wèi)生室享受門診報(bào)銷待遇，也可以到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院享受門診和住院費(fèi)用報(bào)銷，方便了就近看病和降低就醫(yī)花費(fèi)。

（通訊作者：周青）

[1]鄭進(jìn).關(guān)于”香格里拉民族醫(yī)藥”概念的提出[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006.12 vol.29 NO.6.

趙懷清（1975-），男，云南省大理市人。碩士學(xué)位。云南中醫(yī)學(xué)院講師。

·云南省省院省校教育合作人文社科項(xiàng)目（SYSX201108）。