MRI不同成像方法對顱內靜脈竇血栓的診斷價值

譚延召 徐紅衛 梁宏軍 代 博 楊學華

顱內靜脈竇血栓形成（intracranial venous sinus thrombosis，IVST）是一種特殊類型的腦血管病，少見但病死率極高，高達20%～78%，其形成部位、范圍、程度及側支靜脈的建立與否是決定腦損害及預后的重要因素［1］。臨床表現缺乏特征性，MRI與MRV是診斷該病的非創傷性影像學檢查手段，尤其是MRV廣泛用于IVST的早期診斷［2］。本文回顧性分析10例我院近期確診為IVST患者的頭顱MRI平掃、CE－MRI及MRV影像學資料，探討各自的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010－12至今證實的10例IVST患者，均有頭顱MRI平掃、CE－MRI及MRV等影像學資料；男4例，女6例；年齡12～52歲，平均38.5歲；病程數天至半年。臨床表現：頭痛、嘔吐10例，單側肢體障礙5例，視力下降3例，乳突炎1例，AIDS 2例。3例患者有1～3個月影像學隨訪資料。

1.2 檢查方法 Philips Achieva 3.0T磁共振儀，頭顱聯合相控陣16通道線圈，頭顱MRI平掃軸位T1WI－IR－TSE、T2WI－TSE（TR 2 000ms，TE 80ms）及T2WI－FLAIR（TR 11 000ms，TE 120ms，TI 2 800ms），Thk 6.0／1.0mm，矢狀位T1WI－IR－TSE（TR 2 000ms，TE 10ms，TI 800ms），Thk 5.0／0.1mm。CE－MRI（T1WI－3D－FFE）軸位及矢狀位，TR 25ms，TE 2.18ms，Thk 2.2／1.1mm。Gd－DTPA 0.1 mmol／kg體質量肘靜脈快速團注。MRV（VEN－3D－MRV）（TR 18ms，TE 6.6ms，Flip 10°，Thk 2.0／－1.0mm），所有數據傳至工作站，進行VR、MIP及MPR重建處理。

1.3 統計學處理 結合原始及VR、MIP、MPR、CPR等多種后處理圖像對IVST進行綜合評價，并對CE－MRI及MRV兩種成像方法在血栓部位、范圍、竇腔閉塞程度、側支靜脈及顱內靜脈的整體形態顯示方面進行統計學分析。評價標準靜脈竇解剖部位判斷血栓形成部位，發育正常的竇腔內出現低信號充盈缺損或血流信號缺失判斷為血栓；充盈缺損邊緣是否清楚確定血栓范圍；充盈缺損邊緣出現對比劑信號判斷竇腔閉塞程度；側支靜脈血管主要部分能分辨判斷為顯示，不能分辨或可疑分辨為不能顯示。采用Fisher確切概率法進行統計學處理，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例IVST患者，血栓累及上矢狀竇、橫竇各4例，竇匯1例，橫竇及乙狀竇同時受累各1例。由于發病時間不等，血栓在MRI T1WI及T2WI信號不一，其中病程較短（＜1周）的2例患者T1WI呈中等稍高信號，T2WI低信號，T2WIFLAIR高信號；6例患者均呈高信號，2例MRI平掃無明顯異常發現，觀察CE－MRI及MRV圖像時發現血栓位于竇匯及乙狀竇各1例。

10例患者CE－MRI及MRV均表現為靜脈竇不規則狹窄，竇腔閉塞，不同程度充盈缺損；其中1例合并腦梗死，1例乳突炎合并多房腦膿腫形成，MRI平掃表現相應腦實質征象，CE－MRI表現為梗死區、膿腫壁及局部腦膜異常強化。4例患者可見代償性側支靜脈形成，表現為上矢狀竇鄰近大腦上靜脈額葉或頂葉皮層屬支及頭皮、枕下靜脈叢代償性擴張。

3例患者抗凝治療后經1～3個月影像學隨訪，復查CEMRI和（或）MRV，竇腔內血栓均較前不同程度減小，竇腔部分再通，其中1例血栓完全消失，竇腔完全再通，僅表現為靜脈竇壁稍毛糙。

對血栓部位的顯示CE－MRI與MRV無明顯差異，對血栓范圍及竇腔閉塞程度的顯示CE－MRI均優于MRV，對側支靜脈及顱內靜脈整體形態的顯示MRV優于CE－MRI。見表1。

表1 兩種檢查方法對靜脈竇血栓顯示比較 （n＝10）

3 討論

顱內靜脈竇血栓形成是由于多種病因，如感染、免疫反應、血液高凝狀態或靜脈竇附近占位而使發育正常的顱內腦靜脈系統狹窄或閉塞，靜脈回流受阻所致，按病因可分為感染性和非感染性，好發于上矢狀竇和橫竇［3］。本文血栓累及上矢狀竇4例，橫竇4例，橫竇及乙狀竇同時受累1例。

MRI平掃與MRV是診斷IVST的非創傷性影像學檢查手段，尤其是MRV廣泛用于IVST的早期診斷［2］。文獻報道，頭顱MRI平掃較易診斷亞急性期（1～2周）IVST，急性期（＜1周）及慢性期（＞2周）診斷有一定困難［4］，是因為急性期有氧合－脫氧－正鐵血紅蛋白逐步演變含量不同，從而造成MRI信號的表現復雜多樣，T1WI可呈中等、略低或較高信號，T2WI常呈極低信號；慢性期則是因為血栓機化、鈣鹽沉積，信號降低，靜脈竇部分或完全再通，血管流空信號恢復，因此部分患者僅表現為靜脈竇壁毛糙。亞急性期血栓紅細胞破裂，游離正鐵血紅蛋白大量形成，血栓在各掃描序列均呈高信號。另外MRI平掃可以很好地顯示IVST形成的間接征象，如靜脈竇閉塞后引流腦組織水腫、出血靜脈性腦梗死、側支靜脈的形成及腦脊液回流受阻所致的腦積水等。

由于顱內靜脈系統是具有不對稱性解剖特點的三維立體結構，血管走行方向多變，從而造成MRI平掃不能直觀立體地顯示顱內靜脈竇，而3DCE－MRI和MRV三維采集數據既保持了與原始圖像同樣高的分辨率，又實現了各向同性，加上多種后處理技術VR、MIP、MPR、CPR等綜合應用，多角度、多平面觀察靶血管受累情況。從而對MRI平掃的不足起到了極大彌補作用，三者相互結合互相補充。CEMRI主要對急性、亞急性血栓有診斷價值，表現為明確的充盈缺損或血流信號的缺失，而慢性期血栓由于部分溶解再通，表現多不典型。MRV多角度、多平面立體直觀觀察受累血管及靜脈竇情況，不足在于閉塞竇腔局部血流極度緩慢，甚至停滯時血流信號減弱或丟失，造成該處靜脈竇狹窄或閉塞的假相，靜脈竇先天發育變異所致的“假陽性”也不容忽視，常表現為兩側靜脈竇不對稱，弱勢側表現為管腔纖細，甚至顯影斷續。本組8例IVST血栓經MRI平掃診斷，綜合MRI平掃、CE－MRI和MRV圖像所有病例均得到明確顯示。其中處于急性期2例，亞急性期6例，慢性期2例，且血栓的形成部位、范圍、受累靜脈竇閉塞程度以及側支靜脈均得到良好顯示和評價。3例患者抗凝治療后經1～3個月影像學隨訪，復查CE－MRI和（或）MRV，對比之前影像學資料，竇腔內血栓均不同程度減小或消失，竇腔部分或全部再通，1例血栓完全消失，竇腔完全再通，僅表現為靜脈竇壁稍毛糙。

IVST直接表現為受累靜脈竇閉塞、不規則狹窄和充盈缺損，以及由于靜脈竇回流受阻而造成的腦表面及深部側支靜脈的形成［5］。顱內靜脈竇血栓的范圍及竇腔閉塞程度的顯示，CE－MRI優于于MRV［6］，我們認為，基于兩種成像方法的基本采集原理不同，3DCE－MRI是利用血管內引入對比劑來直接顯示顱內靜脈竇腔充盈情況，MRV則是利用流動的血液和其周圍非流動性的組織在縱向磁化程度上的差異來成像，本組結果和文獻報道基本一致，CE－MRI在血栓范圍及竇腔閉塞程度的顯示方面均優于MRV（P均＜0.05）。由于正常人顱內平均循環時間僅為8s左右，顱內靜脈系統病變的患者循環時間個體間差異較大［7］。掃描時間窗提前，動脈血管影像會“污染”靜脈血管影像；掃描時間窗延遲，靜脈內對比劑濃度顯著降低，大腦深靜脈、淺靜脈分支及靜脈竇血栓患者側支靜脈的檢出率下降，因此CE－MRI掃描時間窗較難以理想把握，使得側支靜脈及顱內靜脈的整體形態顯示方面差于MRV。本組在側支靜脈及顱內靜脈整體形態的顯示方面也體現了這個觀點。

綜上所述，MRI平掃、CE－MRI及MRV等檢查序列豐富，后處理技術多樣，互為補充，相互印證，對靜脈竇血栓形成敏感，顯示直接及間接征象，是診斷顱內靜脈竇血栓形成的最佳非創傷性影像學檢查組合手段，后二者是必不可少的補充手段，還可作為有效的隨診手段。

［1］ 查云飛，孔祥泉，劉定西.3D－MRA、2D－TOF MRA對顱內靜脈竇血栓的診斷價值比較［J］.臨床放射學雜志，2006，25（8）：711－715.

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［5］ 程敬亮，楊運俊，張勇，等.MRI和MRV在腦靜脈竇血栓形成中的診斷價值探討［J］.診斷學理論與實踐，2004，3（3）：163－165.

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