全髖關節置換術治療先天性髖關節發育不良Ⅳ型的療效分析*

黃兆鋼

(湖北省恩施州中心醫院關節外科， 湖北 恩施 444500)

全髖關節置換術治療先天性髖關節發育不良Ⅳ型的療效分析*

黃兆鋼

(湖北省恩施州中心醫院關節外科， 湖北 恩施 444500)

目的：探討應用全髖關節置換術治療先天性髖關節發育不良IV型的效果分析。方法：選取2007年5月至2014年5月收治的16例成人Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良進行全髖關節置換術的患者進行研究，分析其Harris評分情況和臨床治療效果，術后隨訪時間2～6年。結果：所有患者切口愈合良好，患髖功能基本正常，無髖關節脫位、靜脈血栓發生，疼痛基本消失，患者截骨處骨愈合良好?；颊咝g前Harris評分為(53.10±7.25)分，術后提高至(89.25±2.52)分，差異有統計學意義(t=18.839，P<0.05)，其中一例患者術后出現坐骨神經損傷癥狀，但癥狀輕微，后期自行恢復。結論：全髖關節置換術為治療Crowe IV型先天性髖關節發育不良的有效手術方法之一，且近期臨床療效滿意，值得臨床推廣。

全髖關節置換術； 先天性髖關節發育不良； 療 效

先天性髖關節發育不良(congenital dysplasia of the hip, CDH)是因髖臼先天發育缺陷導致的髖關節疾病，臨床表現為髖疼痛、髖關節脫位、雙下肢不等長 , 病程較長時 , 脊柱或膝關節也會發生病變[1]。此類疾病按照Crowe分型標準，分為四級，隨著分級增加，重建髖臼的難度亦逐漸加大，當股骨頭脫位距離超過骨盆高度20%的被界定為Crowe Ⅳ型。臨床上治療該病主要以股骨截骨、髖臼截骨、髖關節融合和髖關節成形術等[2]。目前，對大部分患者主要采取全髖關節置換術的手術方法，主要是因為大部分患者的關節損壞程度，其他的手術已經無法滿足，因此，本文主要以2007年5月至2014年5月在我院進行全髖關節置換術治療先天性髖關節發育不良IV型的16例患者作為研究對象，對治療后的患者進行隨訪研究分析，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本文研究對象是2007年5月至2014年5月在我院行全髖關節置換術的16例Crowe IV型先天性髖關節發育不良患者，其中男5例，女11例，年齡30～55，平均年齡(48.0±8.2)歲，左髖9例，右髖7例，其均為Crowe IV型，伴有患髖疼痛、跛行、患肢縮短，術前患肢較健側短縮平均為(3.8±0.5)cm，術前Harris評分(53.10±7.25)分。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:術前行正側位片及雙下肢全長片檢查，確定Crowe分級，測量測量股骨頸干角、髖臼角、Sharp角及髖關節解剖旋轉中心。CT掃描及三維重建進一步明確真髖臼的骨量、股骨前傾角。下肢短縮≥4cm，術前行脛骨結節骨牽引2周。

1.2.2 手術方法:采用全身麻醉或者硬膜外麻醉后，取側臥位，患側在上，取髖關節后外側手術入路,長13～28cm，依次切開皮膚、筋膜，然后鈍性分開臀大肌。屈曲內收內旋髖關節，直至顯露臀中肌后緣及外旋肌群止點，然后拉鉤保護臀中肌，同時切斷外旋肌群止點，完全切除攣縮的關節囊，再將股骨頭脫出假性髖臼，緊貼小粗隆上方0.5～1.0cm處行股骨頸截骨。如股骨上移明顯、髖關節后側暴露及股骨向下移位困難，可切斷或部分切斷臀中肌股骨轉子處的止點。接著沿股骨頭脫位的方向向下分離尋找真臼的位置，Crowe Ⅳ型患者常找髖臼困難,或先觸及閉孔再確定髖臼切跡處皮質骨邊的位置，其后上方即為真臼位置[3]。徹底清除真臼內的增生的纖維組織后，采用加深髖臼和髖臼內置方法，將股骨頭修整成形態合適的植骨塊放置髖臼頂，髖臼上方植骨部位用髖臼銼打磨，鉆孔至暴露滲血骨面，將截下的股骨頭修建成型后用螺釘固定于準備好的骨床，再用髖臼銼磋磨髖臼并用螺釘固定，按前傾20度外展45度壓配固定髖臼杯，試模測試髖臼大小、深淺及方向合適后安放真臼，并向髖臼頂部擰入2枚螺釘固定。為防止股骨擴髓時劈裂，可先用鋼絲捆綁，再行股骨擴髓，擴髓過程中不進行前傾角調整[4]。保持15度前傾角情況下用髓腔銼擴大髓腔，然后放入假體柄試模及股骨頭試模，復位關節，檢查髖關節屈曲、內外旋的穩定情況。如復位困難，可以進一步松解軟組織，包括臀中肌和坐骨神經，或者將股骨假體柄試模進一步向深處打入。上述方法均復位困難時，測量股骨頭假體高出髖臼假體的高度，即為股骨轉子下截骨的高度。截骨于轉子下2～3cm處做與股骨干成45度的斜形截骨，將股骨假體柄試模插入截骨面遠端髓腔內，并加用記憶合金環抱器固定斷端，再嘗試復位。當確定髖關節穩定、松緊度合適后，移除試模，安裝股骨柄及頭假體，復位關節。用磨鉆把股骨頭磨成骨泥，把骨泥植于截骨斷端周圍。關節腔置管，接負壓引流器，逐層縫合切口。

1.3 術后處理及臨床評價:術后24h后拔出引流管，常規預防感染和抗凝處理，治療5周，術后第2天開始行股四頭肌等長收縮鍛煉，以及踝關節屈伸練習，防止下肢深靜脈血栓形成，術后一周后鼓勵患者借助助步器活動，兩周后床旁站立，借助雙拐部分負重鍛煉，兩個月后扶單拐行走，三個月后正?；顒?。術后第1、3、6、9月進行跟蹤隨訪，之后每年進行定期隨訪1次，隨訪終點為無影像學松動、脫位、骨溶解。根據Harris評分標準，評價手術前后隨訪時患者的患側髖關節功能，包括功能47分、疼痛44分、畸形4分、運動范圍為5分，總分為100分，分為"優、良、可、差"四個級別，其中90～100為優，80～89為良，70～79為可，70以下為差。

1.4 統計學方法:采用SPSS19.0統計軟件分析，數據表示方法為均數±標準差，比較用配對設計t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組患者髖關節均恢復正常。術后切口均Ⅰ期愈合，無深靜脈血栓形成、血管損傷、脫位、假體周圍感染等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間為24～72個月，平均35個月。所有患者患髖疼痛基本消失，跛行步態改善，關節活動度增加，均能恢復日常生活。末次隨訪時髖關節Harris評分達(89.25±2.52)分，與術前比較有統計學意義(P<0.05)。1例術后出現坐骨神損傷，在隨訪3個月時恢復。術后1年測量雙下肢的長度，患肢畸形短縮情況明顯糾正，患肢長度相比術前延長了(3.27±1.34)cm，雙下肢基本等長。

表1 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良 16 例患者術前及末次隨訪 Harris 評分比較

3 討 論

有學者[5]通過對全髖關節置換術治療先天性髖關節發育不良進行研究后發現，使用全髖關節置換術可以明顯提高患者的治愈程度，在改善治療工作的效果的同時，還可以保持良好的醫患關系，救治時間相應縮短，已經成為治療先天性髖關節發育不良的有效方法之一，總體滿意率高達92%，由于患者脫位程度不同，盡管治療滿意率不盡相同，但是總體術后滿意率超過85%，說明手術后的效果雖然跟脫位的程度有關，因此完善的術前評估，制定周密的手術計劃，就可以達到事半功倍的效果[6]。

成人髖關節發育不良的患者，由于髖臼小而淺平，結構上為前壁較薄后壁較厚，上緣呈現斜坡狀變化，對股骨頭包容性較差，當股骨頭完全脫位時，常常在髖臼上方形成假臼，因此髖臼的重建是手術成功的關鍵環節，對于髖臼假體在假臼還是真臼水平重建，Linder[7]等在129例先天性髖關節發育不良患者的全髖關節置換術隨訪中發現，髖臼置于真臼時松動率為13%，而在假臼上方的松動率高達42%[8]。因此大多數的學者主張在真臼的位置重建髖臼，因為真臼是髖關節正常的旋轉中心，可以重建正常的臼頭關系，避免局部在非生理狀態下加速磨損；同時，將髖臼假體放置于真臼上，假體有足夠的骨量支持，避免了因假臼的骨板較薄，不能滿足人工髖臼植入深度的要求[9]。本組患者均采用后外側入路，沿股骨頭脫位的方向向下分離尋找真臼的位置，或先觸及閉孔再確定髖臼切跡處皮質骨邊的位置，其后上方即為真臼位置，真臼均在假臼下方，真、假臼之間會有一增厚的骨棱，真臼中心均存在脂肪組織，這些特點有助于術中真臼位置的判斷。

除尋找合適的真臼位置外，術中髖臼的處理和髖臼假體的正確安放，也是患者術后髖臼假體穩定的關鍵。由于髖關節發育不良患者前壁較薄后壁較厚，所以磨銼過程中應以前壁為準，過程中注意保護前壁的完整性。磨銼方向沿著后上方逐步加深，同時避免髖臼明顯上移。在安裝假體的過程中，同時注意髖臼杯骨覆蓋率，當髖臼杯骨覆蓋率>70%時，直接安放臼杯假體于真臼內；骨覆蓋率<70%時，修整截取的股骨頭后，在髖臼后上方做結構性植骨，以增加假體包容性，在本組病例中只有一例進行了結構性骨植，其術后效果明顯改善。

有學者在真臼重建肢體后提出重建后肢體延長過多是造成坐骨神經損傷的主要原因。由于Crowe IV型股骨頭長期脫位，髖周圍的軟組織攣縮嚴重，血管神經也相應縮短，外展肌力量不足，患肢明顯縮短，表現為疼痛和跛行[7]。一般認為當肢體延長<4cm時為安全范圍，超過4cm，則可能產生坐骨神經損傷。因此越來越多的學者認為應用常規粗隆下截骨，而其必要性，針對股骨粗隆下截骨，由于股骨上端髓腔細小狹窄，在股骨假體插入時，可能會引起小轉子骨皮質劈裂。對此，置入股骨假體前，首先用鋼絲或捆綁帶加強，防止骨皮質劈裂。本組有1例患者出現坐骨神經損傷，在隨訪3個月時恢復，此例患者股骨向下延長未超過4cm，可能與術中機體牽引或者復位時擠壓損傷有關，建議顯露髖臼時應仔細分離、顯露坐骨神經并妥善保護，避免對坐骨神經造成的壓挫傷。

[1] 易誠青,馬春輝,李夏,等.髖臼內移技術在全髖關節置換術治療髖關節發育不良中的應用[J].上海交通大學學報(醫學版),2012,32(12):1544～1548.

[2] 廖紅興,劉展亮,李曉彬,等.全髖關節置換術治療CroweⅣ型髖關節發育不良的療效分析[J].實用骨科雜志,2014,20(3):217～223.

[3] 李建有,管國華,李雄峰,等.全髖關節置換術治療CroweⅣ型髖關節發育不良患者及圍手術期并發癥分析[J].中國骨傷,2012,25(1):74～77.

[4] Ozden V E, Dikmen G, Beksac B, et al. Tapered stems one-third proximally coated have higher complication rates than cylindrical two-third coated stems in patients with high hip dislocation undergoing total hip arthroplasty with step-cut shortening osteotomy[J].Orthop Traumatol Surg Res,2017.

[5] Okumura T, Fujita H, Harada H, et al. A case report of idiopathic iliopsoas hematoma which occurred soon after transfer to the wheelchair after total hip arthroplasty[J].Nagoya Med Sci,2017, 79(1): 65～73.

[6] 陳先軍,劉丙根,龐清江,等.全髖關節置換術治療成人CroweⅣ型先天性髖關節發育不良的近期療效[J].中國骨傷,2016,29(8):718～722.

[7] 宋柏杉,孫啟才,王祥華,等.CroweⅢ及Ⅳ型髖關節發育不良的全髖關節置換術[J].浙江醫學,2012,34(11):882～884.

[8] 羅毅,丁曉川,侯偉光,等.全髖關節置換術治療成人嚴重先天性髖關節發育不良的近期療效觀察[J].四川醫學,2015,35(3):368～370.

[9] 李宇俊,文立成,曹永平,等.全髖關節置換術治療晚期髖臼發育不良[J].實用骨科雜志,2012,18(3):203～206.

1006-6233(2017)06-1017-03

湖北省衛生廳科研項目，(編號：1409194)

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10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.042