腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的療效對比*

李 俊

(四川省自貢市第四人民醫院肝膽外科， 四川 自貢 643000)

腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的療效對比*

李 俊

(四川省自貢市第四人民醫院肝膽外科， 四川 自貢 643000)

目的：探討與比較腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的療效。方法：收集2016年1月至2016年9月入院的200例膽總管結石患者，隨機分為兩組，腹腔鏡組患者給予腹腔鏡膽總管探查術，內鏡組患者則采用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，比較兩組患者圍手術期相關臨床指標、術后監測指標、圍手術期與遠期并發癥。結果：腹腔鏡組患者術口長度、術中失血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、急性胰腺炎、總體圍手術期并發癥發生率、結石復發與總體遠期并發癥發生率低于內鏡組，醫療費用與結石一次清除率高于內鏡組；術后24hWBC、CRP與AMY水平組間比較均顯著性低于內鏡組，差異具有統計學意義(P<0.01)；殘石率、反流性膽管炎與乳頭狹窄發生率低于內鏡組，存在明顯差異(P<0.05)。結論：腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的療效更為顯著，創傷更低，安全性更高，具有借鑒意義。

腹腔鏡膽總管探查術； 內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術； 膽總管結石； 安全性

膽總管結石泛指發生在膽總管內的結石病，以腹部絞痛、寒戰發熱與黃疸為主要臨床癥狀，嚴重影響患者身體健康與生活質量，如若嚴重感染膽道，可在48h內造成循環衰竭，因此需要及時治療[1]。針對該病的治療，臨床上主要以手術治療為主，傳統開腹膽道探查術術中創傷巨大，逐漸被臨床學者所摒棄，取而代之的則為微創手術技術，但術式的選擇臨床上存在一定的爭議[2,3]，因此本研究為探討與比較腹腔鏡膽總管探查術(Laparoscopic commonbile duct exploration，LCBDE)與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(Endoscopic sphincterotomy，EST)治療膽總管結石的療效，將我院200例患者進行臨床觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集2016年1月至2016年9月入院的200例膽總管結石患者數字隨機法隨機分為兩組，每組100例。納入標準：所有患者均經CT或B超確診為膽總管結石；排除標準[4]：①手術禁忌癥或膽囊手術史患者；②合并結石性膽囊炎或其他結石病患者；③遠在遠期失訪風險患者等。其中，腹腔鏡組患者男44例，女56例，年齡35～76歲，平均年齡為(59.3±12.9)歲，膽總管直徑>10mm61例，≤10mm39例，單發結石30例，多發結石70例；內鏡組患者男41例，女59例，年齡31～75歲，平均年齡為(58.1±13.5)歲，膽總管直徑>10mm60例，≤10mm40例，單發結石32例，多發結石68例。本研究所涉及的兩組患者性別、年齡、膽總管直徑與結石個數等一般情況的差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法:所以患者術前均給予抗生素與保肝等對癥治療，腹腔鏡組患者給予腹腔鏡膽總管探查術，具體步驟為：單腔氣管插管全身麻醉后取仰臥位，Veress穿刺建立人工氣腹，腹內壓設定12mmHg后更換頭高腳低左側臥位30度，于劍突下、左肋緣下鎖骨中線上與腋前線置入Trocar，并置入腹腔鏡與相應器械，分離膽囊管與膽囊動脈并夾閉；于膽囊管匯合處下方縫合牽引線，電凝鉤切開膽總管前壁；操作剪剪開并擴大切口，置入膽道鏡并沖洗，調整角度進行探查，導入螺旋取石網籃套取結石，以活檢鉗取出較大結石，沖洗膽道并再次探查；將20、22、24#T型管導入腹腔并進入膽總管，腹腔下縫合并固定T管，留置引流管排出氣腹并縫合。內鏡組患者則采用內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術，具體步驟為：靜脈全麻下插入十二指腸鏡并尋找十二指腸乳頭，膽管插管后抽取膽汁，并注入33%泛影葡胺進行造影，觀察膽管解剖結構并確定結石位置與大小；乳頭電切刀插入膽總管，沿11點方向行Oddi括約肌切開，術口約為10～15mm，切開后行常規內鏡下網籃取石，機械性碎石破壞較大結石，沖洗后留置鼻膽管并縫合。所有患者術后蘇醒后一級護理72h，并予以補液與抗炎對癥治療，自肛門排氣后予以流質食物，并漸過渡為低脂飲食，早期下床活動。

1.3 檢測方法[5]:記錄術后24h白細胞計數(WBC)、C反應蛋白(CRP)與血淀粉酶數值(AMY)；記錄圍手術期術口長度、術中失血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、醫療費用、結石一次清除率、中轉開腹率、殘石率、并發癥與6個月后隨訪并發癥發生人數。

2 結 果

2.1 兩組患者圍手術期相關臨床指標比較:腹腔鏡組患者術口長度、術中失血量、手術時間、胃腸功能恢復時間與住院時間顯著性低于內鏡組，醫療費用與結石一次清除率顯著性高于內鏡組，差異存在統計學意義(P<0.01)；殘石率低于內鏡組，差異存在統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者圍手術期相關臨床指標

2.2 兩組患者術后監測指標比較:腹腔鏡組患者術后24hWBC、CRP與AMY水平組間比較均低于內鏡組，差異存在統計學意義(P<0.01)，詳見表2。

表2 兩組患者術后監測指標

2.3 兩組患者圍手術期并發癥比較:腹腔鏡組急性胰腺炎與總體圍手術期并發癥發生率顯著性低于內鏡組，差異存在統計學意義(P<0.01)，詳見表3。

2.4 兩組患者遠期并發癥比較:腹腔鏡組結石復發與遠期并發癥總發生率顯著性低于內鏡組，差異有統計學意義(P<0.01)；反流性膽管炎與乳頭狹窄發生率低于內鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表4。

表3 兩組患者圍手術期并發癥

表4 兩組患者遠期并發癥n(%)

3 討 論

膽石癥是目前臨床上常見普外科多發病，占全部同期住院患者的13%，多繼發于膽囊結石，并有20%的膽囊切除患者伴發膽總管結石，主要包括原發性與繼發性兩種類型，其發病機制復雜，目前尚未闡明，但該病發作后的腹部絞痛與寒戰發熱嚴重影響患者日常生活質量，并有一定幾率感染膽道產生梗阻性化膿性膽囊炎，可在48h內造成循環衰竭，因此需要及時治療[6,7]。針對該病的治療，臨床上主張采用外科手術治療，傳統治療方案多以開腹膽道探查為主，其術口較大，創傷難以耐受，術后并發癥較多，因此也在臨床上逐漸被摒棄。隨著微創技術的不斷進步，內鏡技術逐漸進入人們視野，并于1974年由德國學者Classen首次展開EST治療肝外膽管疾病，在膽總管結石治療領域取得極大進步，但有一定概率中轉開腹，加重患者的負擔[8]。隨著腹腔鏡技術的不斷完善，1991年由法國學者Phillip首次成功實行LCBDE，可將膽道鏡與腹腔鏡相結合，是目前臨床上最為新型與獨特的外科治療方案，具有創傷小，術后恢復快的優點，但經濟成本較高，部分患者無法承擔，因此在臨床上存在一定的局限，同時也造成臨床學者對術士的選擇上存在一定的爭議。

本研究為探討與比較LCBDE與EST治療膽總管結石的療效，將我院200例患者進行臨床觀察。數據顯示，腹腔鏡組患者術口長度、術中失血量、手術時間、胃腸功能恢復時間、住院時間、急性胰腺炎、總體圍手術期并發癥發生率、結石復發與總體遠期并發癥發生率顯著性低于內鏡組，醫療費用與結石一次清除率顯著性高于內鏡組；術后24hWBC、CRP與AMY水平組間比較均顯著性低于內鏡組；殘石率、反流性膽管炎與乳頭狹窄發生率低于內鏡組。數據顯示，LCBDE術中創傷與應激更小，機體生理指標波動較小，術后恢復效率更高，并減少圍手術期與遠期并發癥，降低結石復發率。綜上所述，腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石的療效更為顯著，創傷更低，安全性更高，具有借鑒意義。

[1] 林澤偉,劉曉平,劉吉奎,等.腹腔鏡膽囊切除聯合膽總管探查及內鏡括約肌切開治療膽囊結石并膽總管結石的療效對比[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):87～90.

[2] 岳大成.腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床對照研究[J].中華實驗外科雜志,2016,33(5):1327～1329.

[3] 陳曉鵬,張衛東,王東,等.腹腔鏡膽總管探查術與內窺鏡下括約肌切開術治療膽總管結石的臨床應用比較[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(3):188～191.

[4] 張智勇,杜立學,鄭偉,等.腹腔鏡膽總管探查術與內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床對照研究[J].中國普通外科雜志,2015,24(8):1088～1092.

[5] 邱忠偉.腹腔鏡下膽總管探查術與內窺鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽總管結石的臨床效果比較分析[J].中國醫學創新,2016,13(34):5～8.

[6] 李作安,張建民.逆行胰膽管造影聯合內鏡與腹腔鏡聯合膽道鏡治療單純膽總管結石的臨床效果[J].中國醫藥導報,2016,13(28):56～59.

[7] Jian-Fei Zhang,Zhao-Qing Du,Qiang Lu,et al. Risk factors associated with residual stones in common bile duct Via T tube cholangiography after common bile duct exploration[J].Medicine,2015,94(26): e1043～e1043.

[8] 張超.腹腔鏡膽總管探查術治療膽總管結石臨床效果觀察[J].中國現代普通外科進展,2016,19(10):808～810.

Comparison of Laparoscopic common Bile Duct Exploration and Endoscopic Duodenal Sphincterotomy in the Treatment of Common Bile Duct Stones

LIJun

(TheFourthPeople'sHospitalofZigong,SichuanZigong643000,China)

Objective:To investigate the efficacy of laparoscopic common bile duct exploration and endoscopic duodenal sphincterotomy in the treatment of common bile duct stones. Methods: 200 patients with choledocholithiasis who were enrolled from January 2016 to September 2016 were randomly divided into two groups. Laparoscopic patients underwent laparoscopic common bile duct exploration. Endoscopic group Intra-papillary sphincterotomy, compared the two groups of patients with perioperative clinical indicators, postoperative monitoring indicators, perioperative and long-term complications. Results: The length of the patients in the laparoscopic group, the amount of blood loss during operation, the time of operation, the recovery time of gastrointestinal function, the time of hospitalization, acute pancreatitis, the incidence of total perioperative complications, recurrence of stone recurrence and overall long-term complication (P <0.05) .There was significant difference between the two groups (P <0.05) . Conclusion:The efficacy of laparoscopic common bile duct exploration in the treatment of common bile duct stones is more significant, lower trauma, higher safety, with reference.

Laparoscopic common bile duct exploration; Endoscopic duodenal sphincterotomy; Common bile duct stones; Safety

1006-6233(2017)06-0937-05

四川省科技廳資助項目，(編號：2014021842)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.017