TEP與Lichtenstein在疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床對(duì)比研究*

申亞偉, 黃 新, 馬小安, 唐 毅

(陜西省西安市中心醫(yī)院普一科， 陜西 西安 710003)

TEP與Lichtenstein在疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床對(duì)比研究*

申亞偉, 黃 新*, 馬小安, 唐 毅

(陜西省西安市中心醫(yī)院普一科， 陜西 西安 710003)

目的：對(duì)TEP與Lichtenstein在疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比研究。方法：選取西安市中心醫(yī)院普一科自2013年3月至2015年2月收治的106例采用TEP手術(shù)的患者和同時(shí)期104例采用Lichtenstein手術(shù)的腹股溝疝患者資料作為研究對(duì)象，回顧分析兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期疼痛評(píng)分、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、平均住院時(shí)間、住院費(fèi)用和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。結(jié)果：兩組患者手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。TEP操作組在術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、平均住院時(shí)間方面均短于Lichtenstein組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，手術(shù)費(fèi)用高于Lichtenstein組(P<0.05)，兩組在手術(shù)時(shí)間方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。回顧分析兩組患者術(shù)后5d及出院隨訪6個(gè)月的資料，TEP組在術(shù)后異物感、尿儲(chǔ)留、陰囊血清腫、術(shù)后早期疼痛評(píng)分、術(shù)后長(zhǎng)期慢性神經(jīng)疼痛發(fā)生率方面均低于Lichtenstein組(P<0.05)。兩組在皮下血腫及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：TEP手術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后患者病情恢復(fù)快、痛苦小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

腹腔鏡； 腹股溝疝； TEP； Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝是普外科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，手術(shù)是其唯一有效的治療方法[1]。隨著外科醫(yī)生對(duì)腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識(shí)和手術(shù)材料學(xué)的發(fā)展，先后出現(xiàn)了多種手術(shù)方式。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)生對(duì)腹股溝疝發(fā)病的肌恥骨孔解剖的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)，開(kāi)展了腹腔鏡腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(Totallyextraperitoneal prosthetic,TEP)[2]。回顧分析我科收治的106例采用TEP手術(shù)和104例應(yīng)用Lichtenstein手術(shù)治療的患者手術(shù)資料，為腔鏡疝手術(shù)的推廣提出依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取我科自2013年3月至2015年2月收治的106例采用TEP手術(shù)的患者和同時(shí)期104例采用Lichtenstein手術(shù)的腹股溝疝患者作為回顧對(duì)象，其中TEP組男性63例，女43例，年齡20～87歲，平均年齡53.5歲，其中斜疝68例，直疝35例，股疝3例，發(fā)病時(shí)間為1～11年，以4～6年居多。根據(jù)疝和腹壁外科學(xué)組成人腹股溝疝分型標(biāo)準(zhǔn)，本組I型28例，Ⅱ型62例，Ⅲ型13例。Lichtenstein組男性62例，女性42例，年齡23～85歲，平均年齡54歲，其中斜疝70例，直疝32例，股疝2例，發(fā)病時(shí)間為0.8～9年，以3～6年居多。本組I型26例，Ⅱ型59例，Ⅲ型19例。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙側(cè)疝，復(fù)發(fā)疝，嵌頓疝及絞窄疝及不能耐受全麻的有嚴(yán)重心肺疾病的患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P>0.05)

1.2 方法:手術(shù)均為具有10年以上手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師完成，能夠熟練掌握兩種手術(shù)方式。TEP組：采用全麻氣管插管后，常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)者站在病患對(duì)側(cè)，助手站于同側(cè)扶鏡，鏡子位于足側(cè)。取頭低位。氣腹壓力維持13～14mmHg，于在臍旁0.5cm處切開(kāi)皮膚，分離腹直肌后鞘，置入鏡頭，進(jìn)入腹膜前間隙，然后用鏡推法進(jìn)一步擴(kuò)大腹膜前間隙，然后用逆向穿刺法分別在臍下5cm及恥骨聯(lián)合上方置入10mm和5mm戳卡，進(jìn)入腹膜前間隙后首先游離出腹壁下血管，以此作為標(biāo)記，進(jìn)一步向下游離出恥骨。向內(nèi)側(cè)游離Retiers間隙，向外側(cè)游離Borgs間隙，暴露肌恥骨孔，直疝位于腹壁下血管外側(cè)，將疝囊拉回腹腔即可。斜疝需游離精索，用電鉤將精索內(nèi)筋膜打開(kāi)后，左右手配合將疝囊游離，此過(guò)程稱(chēng)為精索腹壁化。若疝囊大，發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，游離困難者可將疝囊切斷，遠(yuǎn)端曠置，近端用絲線給予結(jié)扎。股疝位于股靜脈內(nèi)側(cè)，將疝內(nèi)容物拉回腹腔。腹膜前間隙游離范圍為：內(nèi)下為恥骨梳韌帶下方2cm,并越過(guò)中線，外側(cè)至髂腰肌，上方至聯(lián)合肌腱上2cm,外下將精索腹壁化至少6cm。然后將巴德公司生產(chǎn)的3D-MAX補(bǔ)片置入腹膜前間隙，覆蓋整個(gè)肌恥骨孔，將補(bǔ)片展平后，用生物膠進(jìn)行固定，然后關(guān)閉氣腹，拔除腹腔鏡器械。Lichtenstein組：采用硬膜外麻醉，常規(guī)消毒鋪巾后，取腹股溝韌帶中點(diǎn)上方1.5cm至恥骨結(jié)節(jié)斜切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，顯露腹外斜肌腱膜及外環(huán)，自外環(huán)口打開(kāi)腹外斜肌腱膜，用電刀銳性游離腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)，自恥骨結(jié)節(jié)處游離精索，用紗布條牽引精索。斜疝自精索中部打開(kāi)提睪肌，于精索前內(nèi)方找到疝囊，將疝囊打開(kāi)，高位游離后給予高位結(jié)扎。直疝疝囊位于精索后外側(cè)，打開(kāi)疝囊后，采用頸肩技術(shù)高位游離疝囊。然后縫合腹橫筋膜。將預(yù)裁補(bǔ)片放置精索后方，分別于腹直肌鞘外側(cè)，恥骨結(jié)節(jié)，腹股溝韌帶進(jìn)行縫合固定。傷口內(nèi)仔細(xì)止血，分別關(guān)閉腹外斜肌腱膜，重建外環(huán)，皮下組織及皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)：所有手術(shù)均順利完成，觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后早期疼痛評(píng)分，評(píng)分按照視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，將疼痛程度分為0～10分，0分為無(wú)疼痛，10分為無(wú)法忍受的劇烈疼痛[3]。術(shù)中出血量，術(shù)后下床時(shí)間，平均住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況：兩組患者手術(shù)順利，無(wú)嚴(yán)重術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。TEP操作組在術(shù)中出血量,術(shù)后下床時(shí)間、平均住院時(shí)間方面均短于Lichtenstein組(P<0.05)，手術(shù)費(fèi)用明顯高于Lichtenstein組(P<0.05)，兩組在手術(shù)時(shí)間方面相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 術(shù)后短期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥：回顧分析兩組患者術(shù)后5d及出院隨訪6個(gè)月的資料，TEP在術(shù)后異物感、尿儲(chǔ)留、陰囊血清腫、術(shù)后早期疼痛評(píng)分(見(jiàn)表2)、術(shù)后長(zhǎng)期慢性神經(jīng)疼痛發(fā)生率方面均低于Lichtenstein組(P<0.05)。兩組在皮下血腫及術(shù)后復(fù)發(fā)率方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。

表1 兩組患者手術(shù)情況的比較±s)

表2 兩組患者術(shù)后早期疼痛評(píng)分比較±s)

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較n(%)

3 討 論

1987年加拿大外科醫(yī)生李金斯坦發(fā)明了一種具有革命性意義的手術(shù)方法，它將一種生物合成的聚丙烯補(bǔ)片縫至精索后方，加強(qiáng)腹股溝管后壁，不改變組織的正常解剖部位，屬于無(wú)張力縫合，使疝復(fù)發(fā)率降至0.87%，但由于其畢竟是一種不同于人體組織的異物，術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的比率及異物感較強(qiáng)[4]。隨著解剖學(xué)及手術(shù)器械的發(fā)展，1992年人們提出用腹腔鏡進(jìn)行疝修補(bǔ)，包括TAPP和TEP，不僅是為了微創(chuàng)，而且可以直視下游離腹膜前間隙，避免了血管損傷，將補(bǔ)片置入后，可覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)，由于補(bǔ)片位置深在及直視游離腹膜前間隙，明顯降低了疝復(fù)發(fā)率和術(shù)后并發(fā)癥[5]。TEP由于不進(jìn)入腹腔，對(duì)腹腔干擾較小，是目前作為腹腔鏡疝修補(bǔ)的首選手術(shù)方式[6]。

TEP手術(shù)方式是基于腹腔鏡器械的發(fā)展及對(duì)腹膜前間隙、肌恥骨孔的解剖認(rèn)識(shí)而逐漸被開(kāi)展并被大家接受。由于其僅在腹部開(kāi)2個(gè)直徑10mm及一個(gè)5mm的切口，術(shù)后患者早期疼痛感與Lichtenstein相比，明顯降低，術(shù)后患者可以早期下床活動(dòng)，早期拔除尿管，術(shù)后尿儲(chǔ)留等并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低，患者可以早期出院，縮短平均住院時(shí)間[7]。且其位于腹膜前間隙，位置深在，術(shù)后異物感較前入路放置補(bǔ)片明顯減低。但由于其需要全麻，且需要專(zhuān)門(mén)的3D-MAX補(bǔ)片，費(fèi)用較Lichtenstein昂貴[8]。

我科自2009年開(kāi)展TEP手術(shù)，目前已開(kāi)展300多例，無(wú)1例復(fù)發(fā)。雖然TEP手術(shù)可以作為青年、老年、復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝的首選手術(shù)方式，但由于外科醫(yī)生對(duì)腹膜前間隙的陌生，需要經(jīng)過(guò)一定的學(xué)習(xí)曲線才能熟練掌握[9]。TEP手術(shù)的難點(diǎn)在于腹膜前間隙的建立和疝囊的游離。在腹膜前間隙建立的過(guò)程中往往容易損傷腹膜，造成腹腔進(jìn)氣，從而使本就狹小的操作空間更難操作。我們的經(jīng)驗(yàn)是第一個(gè)戳卡可選擇在臍旁0.5cm切開(kāi)，不僅切口隱秘，且能順利找到腹直肌，打開(kāi)腹直肌前鞘后，將腹直肌拉向外側(cè)，就可以順利進(jìn)入腹膜前間隙。第二個(gè)戳卡在腹膜前進(jìn)氣后，通過(guò)臍孔逆向穿刺，置入第二個(gè)戳卡，從而避免損傷腹膜。TEP手術(shù)的第二個(gè)難點(diǎn)是疝囊的游離，我們通過(guò)翻書(shū)法緊貼疝囊游離疝外筋膜，從而可以逐漸找到疝囊頂端。對(duì)于疝囊較大或與精索密切粘連的，可以果斷橫斷疝囊，近端結(jié)扎，遠(yuǎn)端給予曠置。補(bǔ)片放置后，可以采用生物膠進(jìn)行粘合固定或者采用免釘合補(bǔ)片，從而避免損傷股神經(jīng)及生殖股神經(jīng)的分支引起的術(shù)后慢性疼痛。

[1] 劉元直,李冬揚(yáng).腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床療效比較[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,37(2)：193～195.

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Comparative Study of TEP and Lichtenstein in the Repair of Hernia

SHENYawei,HUANGXin,MAXiaoan,etal

(TheCentralHospitalofXi'an,ShanxiXi'an710003,China)

Objective:To compare the clinical application of TEP and Lichtenstein in hernia repair. Methods: A total of 106 patients with TEP were treated with PEP from March 2013 to February 2015, and 104 patients with inguinal hernia treated with Lichtenstein were selected as the subjects. The patients in the two groups were enrolled in this study. The operation time, postoperative pain score, intraoperative blood loss, postoperative bed time, average hospital stay, hospitalization costs and postoperative complications of two groups were retrospectively analyzed. Results: The two groups of patients with smooth operation, no serious intraoperative and postoperative complications (P<0.05). The cost of operation was significantly higher than that of Lichtenstein group (P <0.05). The operation time of TEP group was significantly lower than that of Lichtenstein group (P<0.05). The difference was not statistically significant (P> 0.05). The levels of foreign body sensation, urine retention, scrotal serema, early postoperative pain score and long-term chronic neuropathic pain were observed in the TEP group after 5 days of operation and 6 months of follow-up. Retrospective analysis of two groups of patients after 5 days and 6 months of follow-up, the TEP group in postoperative foreign body sensation, urinary retention, scrotal seroma, early postoperative pain score, postoperative long-term chronic neuropathic pain incidence were lower than group Lichtenstein (P<0.05). Conclusion:TEP has the advantages of minimally invasive surgery, rapid recovery of patients after surgery, less pain, less complications, worthy of promotion and application.

Laparoscopy; Inguinal hernia; TEP; Lichtenstein tension-free hernia repair

1006-6233(2017)06-0927-04

陜西省社會(huì)發(fā)展科技公關(guān)項(xiàng)目(編號(hào)：2015SF068)

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.06.014

*【通訊作者】黃 新