對《金匱》“咳嗽上氣病證”的思考

閆曉博++劉宏巖

【摘要】通過對《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》中有關咳嗽上氣病證原文的深入分析思考，得出的結論是咳嗽上氣病證多由素有水飲內停，外感風寒，內外合邪所致，以咳嗽、氣喘、胸悶，甚則肩息、不得平臥為主要表現的一種病證，而肺脹是其發展過程中的重癥階段。

【關鍵詞】咳嗽上氣病證；肺脹

【中圖分類號】R222 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.36..02

The thinking of cought on disease syndrome in Jin Kui

YAN Xiao-bo， LIU Hong-yan*

（Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Jilin Changchun 130117，China）

【Abstract】Based on the analysis on the original certificate of cough on disease syndrome in “lung inflation on the attending cough syndrome”article in the vein， the conclusion is that it is caused by water retention in internal body and wind cold invasion in external nature.The main manifestations are cough，asthma，chest tightness，a syndrome，not even dyspheal lie.But lung distention is a severe stage in its developing process.

【Key words】Cought on disease syndrome；Lung distension

《金匱要略》是張仲景所撰《傷寒雜病論》的雜病部分，而有關咳嗽上氣病證的論述，主要見于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中。現今有將咳嗽上氣病證中“咳嗽”和“上氣”分開理解，或把肺脹與咳嗽上氣看作兩個病證理解的現象，但這兩種理解皆對仲景原意有失偏頗。

1 咳嗽上氣病證是一個獨立的病證

咳嗽上氣病名首見于《內經》，主要論述了咳嗽上氣虛實兩證。而今有將“咳嗽上氣病證”分開理解。一則從病因病機的角度來理解，咳嗽，多以癥狀言之；上氣，即肺氣上逆，多以病機言之。一則從主要癥狀的角度來理解，咳嗽上氣等同于咳嗽氣喘。這不符合仲景撰寫之原意。

從篇名來看，咳嗽上氣，作為一個獨立的病證，多因肺臟本身功能失常，或發病的病因病機有一定關聯性，或致病因素有一定相似性，與肺痿肺癰同列于一卷之內，并以主癥命名。

在此篇中共有8條原文涉及到咳嗽上氣病證，且篇中“上氣”“咳而上氣”“咳逆上氣”皆指咳嗽上氣。如第4條曰：“上氣面浮腫......，又加利尤甚。”此條文中，“上氣”是指咳嗽上氣，因素有水飲，外感風寒，內外合邪日久，導致肺氣虛，司呼吸功能下降，出現上氣喘滿、面部浮腫、抬肩息氣、脈浮大無力，甚至下利尤甚等癥狀。第6條云：“咳而上氣......，射干麻黃湯主之。”此條文中，“咳而上氣”亦指咳嗽上氣。“喉中水雞聲”是指水飲隨逆氣上沖于喉部所發出的聲音，類似于水雞聲。方中用麻黃、細辛、生姜外解風寒表邪，生姜、半夏、細辛內祛水飲邪氣，射干、紫菀、款冬降氣止咳以理肺，大棗甘緩以安中土，五味酸澀以斂肺氣，配伍體現了小青龍湯宣肺化飲之功，又兼理肺順氣之意。以方測證可知，外感風寒，內有伏飲，致肺失宣降，通調水道不利，出現肺氣挾水飲上逆之咳嗽、氣喘的主癥。第7條與6條病因病機相似，但痰濁壅肺較甚，出現“不得平臥”的嚴重癥狀。第8條和第9條中，“浮”、“沉”不應指表證與里證之別，更多強調病位偏表偏里、病情輕重緩急。脈浮者，主方中用麻黃、杏仁、厚樸宣利肺氣；細辛、干姜、半夏化飲降逆；石膏、小麥清熱除煩；五味子斂降肺氣；配伍體現了厚樸麻黃湯所治的咳嗽上氣病證，病位偏于表，病情較輕緩。脈沉者，主方中用澤漆、紫參、白前逐飲止咳喘；桂枝、生姜、半夏溫陽降逆氣；黃芩清解郁熱邪氣；人參補氣扶正祛邪；甘草調和諸藥安中；配伍體現了澤漆湯所治的咳嗽上氣病證，病位偏于里，病情較急重。但二者皆具有寒熱錯雜、表里同病的特點。

2 咳嗽上氣病證與肺脹的關系

肺脹首見于《靈樞·脹論》，所論肺脹以實證居多，而后世各家對此篇中“肺脹”的解釋卻各有不同，但歸結起來主要有三種理解：一則認為咳嗽上氣與肺脹概念一樣，如《金匾釋義》所云：“咳嗽上氣，本篇又稱之為肺脹”；一則認為肺脹是咳嗽上氣病證的內在發病機理，如《金匾要略選讀》說：“肺脹”兩字，是病機的概括”；一則認為肺脹在此篇中是指病名而言，如《金匾集釋》指出：“肺脹，病名。”這三種說法，在對肺脹與咳嗽上氣關系的理解上皆有一定的偏差。

在此篇中“肺脹”一詞，總共有三處。如第4條所云“上氣喘而躁者，屬肺脹”，此條闡釋了外感風寒，侵襲肌表，內動宿飲，肺失宣降而見咳嗽氣喘；肺氣郁閉日久化熱，水熱互結于胸中，而見胸悶煩躁；肺氣郁遏而失于通調水道，上不得宣發于肌表，下不能輸于膀胱，而見水溢肌膚之風水證。故患者出現肺氣壅塞不舒，摶聚于胸廓之內，宿飲郁久化熱而躁動不安的癥狀，屬于咳嗽上氣病證發作的重癥階段，即飲熱互結初起的肺脹階段。第13條曰：“咳而上氣，此為肺脹......，越婢加半夏湯主之。”這條文中，“此”指代咳嗽上氣，由于外感風寒之邪，郁久入里化熱，與內停水飲相合，致使肺氣壅遏不舒，胸中憋脹較甚，咳嗽氣喘劇烈，呼吸急促困難，甚至目睛突有脫出，脈多呈浮大有力之象。故以越婢加半夏湯為主方，用麻黃、石膏外散表邪，內清郁熱；用半夏、生姜降逆氣、化飲邪；生姜、大棗、甘草調和安中。從方證分析來看，此條所述的是咳嗽上氣發展過程中出現了熱甚于飲且病勢較急劇的肺脹階段。第14條與13條見證相比較，頗有相似之處，但也略有不同。在此條文中，雖有郁久化熱之象，但水飲停聚較多，故以小青龍加石膏湯為主方，屬于飲甚于熱且病勢較緩的肺脹階段。通過深入分析，可以推知肺脹是咳嗽上氣病證發展過程中的一個重癥階段，且可以通過飲熱互結的輕重來判斷病勢的緩急。

3 結 論

在《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》篇中，仲景認為咳嗽上氣病證多因內有伏飲，外感風寒，外感引動伏飲，郁久化熱，寒熱夾雜，表里同病，以實證或虛實夾雜為主，主要癥狀為咳嗽、氣喘、胸悶，甚則肩息、不能平臥等，而肺脹是其發展過程中的重癥階段。

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本文編輯：吳宏艷