多點執業的路上，千萬別給自己埋這些“雷”

前不久，國家衛生計生委發布的新版《醫師執業注冊管理辦法》正式實施，醫師多點執業將在全國全面推開。這無疑是一利好政策。但在實際推進過程中，醫師多點執業可能會遇到利益沖突問題。在近日舉辦的第十一屆中美醫師職業精神研討會上，北京大學醫學人文研究院的謝廣寬博士從倫理學角度就醫師多點執業與利益沖突問題進行了分析，并就如何防范利益沖突給出了建議。

2014年，在北京大學醫學部的報告廳，一位來自北京三甲醫院的多點執業的先鋒醫生作了一場報告，談到自己對多點執業的看法時，他說自己在公立醫院的掛號費只有7元，而他在另外一家民營醫院的掛號費是600元，“有的患者排了很長的隊掛我的號找我看病，我告訴他們，在公立醫院來找我很困難，而且給你做手術一般我不動手，只是指導我的研究生給你動手術。但如果你愿意多花點錢，可以周末到某某醫院來找我看病，掛號不用排長隊，我親自給你做手術。”這位醫生還以身說法，告訴北醫的學生，要學會“樹立自己的品牌，將來出去多點執業，能夠吸引更多的患者。”

對于這位醫生的說法，我當時感覺有些不妥。在我看來，醫師多點執業本身無可厚非，但其背后所隱含的利益沖突問題值得探討。

醫師多點執業總的政策走向是門檻不斷降低、范圍不斷擴大

所謂醫師多點執業，是指醫師在兩個以上醫療機構從事診療活動，但不包括醫師外出會診。醫師多點執業通常分為三種情形：一是政府指令性的，即醫師執行政府指令任務的，如衛生支農等；二是醫療合作性的，即多個醫院（包括社區衛生服務中心）以整合醫療資源、方便患者就醫和提高醫療技術水平為目的，通過簽訂協議等形式，開展橫向或縱向醫療合作；三是主動受聘性的，即醫師主動受聘在兩個以上醫療機構執業的。其中，第三種情形涉及多方面的利益，爭議最大。

事實上，多點執業政府已經推了很久，最早可以追溯到原衛生部1989年發布的《關于醫務人員業余服務和兼職工作管理的規定》。當時，政府對醫師從事兼職工作的態度是比較謹慎的，強調醫生首先要完成本職工作、保證本單位醫療質量，在這個前提下，醫院可以允許醫務人員兼職。

2009年國務院頒布了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，正式提出探索注冊醫師多點執業。同年9月份，為了落實此意見，衛生部出臺《關于醫師多點執業有關問題的通知》。2010—2014年，廣東、云南、海南、北京、江蘇等多地制定醫師多點執業的細則，并進行試點。當時，不同地方的多點執業政策存在不少差異，并暴露出了一些問題。為此國家衛生計生委于2015年制定了《關于推進和規范醫師多點執業的若干意見》，一方面積極推進多點執業，另一方面是對各地的醫師多點執業實踐進行規范。

從這些文件可以看出有關醫師多點執業總的政策走向是：門檻不斷降低，多點執業醫師職稱要求從以前的副高降為中級，工作年限也放寬；范圍不斷擴大，過去只有臨床醫生可以多點執業，擴展到現在的臨床、口腔、中醫等專業的醫生也可以多點執業，而且地域不斷擴大。

最新的政策是國家衛生計生委發布的第13號令，即自2017年4月1日起施行的《醫師執業注冊管理辦法》，其中第十條規定：在同一執業地點多個機構執業的醫師，應當確定一個機構作為其主要執業機構，并向批準該機構執業的衛生計生行政部門申請注冊；對于擬執業的其他機構，應當向批準該機構執業的衛生計生行政部門分別申請備案，注明所在執業機構的名稱。這一規定實現了“一次注冊、區域有效”，即確定一家主要執業機構進行注冊，其他執業機構進行備案，執業機構數量不受限制。

政府在政策上鼓勵多點執業，但很多醫生仍是持觀望態度

政府之所以不斷降低門檻，推動這項工作，是希望以此促進優質醫療資源平穩有序流動和科學配置，更好地為人民群眾提供醫療衛生服務。同時，發揮政策導向作用，鼓勵醫師到基層、邊遠地區、醫療資源稀缺地區和其他有需求的醫療機構多點執業。多點執業也符合公眾和醫生的期待。調查顯示，70%—80%的患者都希望推行多點執業，在家門口就能看到好醫生。醫生希望通過多點執業實現從“單位人” 到“社會人” 的轉變，最終實現自由職業；一些醫師希望通過多點執業增加收入。

但是，醫院對多點執業的態度存在分歧。基層醫療機構和民營醫院張開懷抱，擁抱多點執業，希望醫生來開展醫療服務。而公立醫院，尤其是大型公立醫院，態度矛盾，國家有政策不能不執行，但是實際上顧慮很多。

現在，對于醫師多點執業，盡管政策十分鼓勵，但推進的狀況并不是很樂觀。截至2013年8月，全國29個省份超過200萬注冊執業醫師隊伍中只有4.1萬名醫師進行多點執業注冊。廣東省16萬余名注冊醫師中，在試點4年的時間里僅有3800 余人申請多點執業。北京市試點3年半時間里，受理多點執業注冊的醫生僅1170人。其中，超過5成的多點執業是以對口支援等政府指令任務為主。據北京協和醫學院張新慶教授所做的“中國醫務人員從業狀況調查報告”稱，被調查的2777名醫生中，只有2.2%的人稱自己參與了多點執業。

綜合目前研究的文獻報道，醫師多點執業遇冷的原因主要有：一是法律和政策的障礙。根據現行的《執業醫師法》和原《醫師執業注冊管理辦法》規定，醫師只能“一地一執業”，限制了醫師多點執業。二是公立大醫院的擔憂。公立醫院管理者擔心本院的全日制醫師在其他地點執業，給別的醫療機構干活，會導致“耕別人的田，荒自己的地”。他們會認為，本院通過長時間培養出來的成熟醫師到其他醫院兼職，是“為他人作嫁衣裳”。再就是醫師個人的考慮。年輕大夫本來就忙，他們大多沒時間多點執業。即使有機會進行多點執業，他們也擔心這樣做會讓原單位領導知曉后對他們產生不好的看法，從而影響個人在醫院的發展。還有就是風險分擔機制不明確，也限制了醫師多點執業。

如何妥善處理利益沖突問題，是醫師多點執業備受關注的問題

新的政策出來后，如何在實際工作中更好地推動醫生多點執業？我個人認為，妥善處理醫師多點執業中存在的利益沖突是一大關鍵。