新醫改背景下醫院醫保管理的挑戰、應對策略及優化路徑

、新醫改背景下醫院醫保管理的挑戰

1.基金監管面臨的挑戰在加快深化醫療制度改革的過程中，公立醫院和醫保基金管理監督面臨著許多前所未有的立體多元化的壓力。首先，醫保覆蓋范圍的擴大以及醫保保障力度的增強都不可避免地加劇了醫保基金的消耗，不僅要保證財政供給，更是要杜絕欺詐騙取和浪費行為的發生。但現行的監督措施力度欠缺，手段單一，資源不足，導致整個醫保基金的監督管控缺乏應有的威懾力，給整個基金的合理分配和長期運行安全都帶來了一定的阻礙。其次，法規體系存在的明顯問題。雖然有一些相關法律法規與規章制度，但是實施力度、細節條目等還有很多不足，導致一部分醫保從業人員法律意識淡漠，隨意違規事件屢見不鮮。加之醫保領域涉及的監管工作有諸多復雜的環節，涉及的社會領域的面非常廣泛，那么就難以通過集中短時間的努力而形成的嚴密的法律法規進行防范。最后，整個社會對醫保管理主體參與不充分的問題。畢竟醫保屬于整個社會的公共資源，對這個公共資源的管理受益度所帶來的心態也深深地影響著其受眾對其的監管運行情況。

2.DRG結算實施中的難題當然，無論面臨多少困難和挑戰，DRG結算方式仍然是醫療保險支付制度改革的重要方向。最關鍵的難點就是如何不斷優化DRG分組標準，即根據不同醫院的臨床情況以及最新的臨床研究成果的增加和調整，從而能夠隨著醫療技術的發展和疾病的變遷趨勢而不斷改善，真正實現公平性付費，而不隨實際情況調整就會影響準確性，隨之也就容易引起醫患沖突。而如何讓醫院及醫生能及時有效地適應這一模式轉變，也是一個難點。DRG結算模式以達到實際治療效果和服務費用的控制為核心導向，相比于按服務數量付費的傳統方式，很多醫院及醫護人員因為認識和習慣問題都難以在短期內的快速轉化，這就容易導致不可控制的服務成本及變化的服務質量。此外，DRG高效率運行主要依賴完善的信息化建設和管理水平，目前國內很多醫院在這方面還有待提升。最后一道壁壘就是數據質量及信息系統支持。DRG結算的精準性有賴于高質量的醫療數據，但數據收集不全、處理不當乃至虛假申報等問題時有發生，影響結算的準確性與公信力。

3.費用管控的困境醫保支出控制面臨的難題在于醫療保險基金收支矛盾的壓力下，醫療費用在不斷上漲，以及百姓健康醫療保障的不斷提高，一方面要求醫療機構實現服務水平的提升，另一方面醫療成本也不斷上漲。

由于醫務人員自身對成本費用控制認識不足，沒有切實可行的控制方案，所以控費并沒有取得滿意的實效。醫療保險支出信息公開不透明，費用結算中的個首要依據是費用結算清單單據，但部分醫院費用清單描述過于籠統，沒有清晰的類別劃分及具體費用標準的明示，既違反了病人的知情權，也可能導致收費結算糾紛發生，同時也可能引發醫療保險資金過度使用所存在的風險。預算是管理環節的重要組成部分，但實際使用過程中仍然存在數量追求遠遠高于質量要求的現象，此外，現行資金管理系統中仍存在漏洞，不能按要求實施有效針對醫療費用的精細化及全面控制，加大了控費困難和管控的難度。

二、新醫改背景下醫院醫保管理的應對策略

1.加強基金監管的對策在新的醫療政策改革背景下，完善醫療保險資金管理有利于其長期發揮應有的政策導向作用。

首先，需要對監管方式及體制進行改進，構建完善全面的監管平臺。這就需要建立專門的監管機構，明確相關職權，增強自主性，還可以加強不同部門監管人員之間的配合，如財務、稽核、衛生部門等，齊抓共管，還應不斷完善相關的法律法規，規定相關行為的違法性質，對相關行為進行處罰，同時還可以有效強化執行力，體現相關的法治權威性。

其次，還要積極探索相關的信息化建設手段，利用信息化技術如大數據、云計算等對醫療保險資金管理監管系統進行建設，提供在線監督管理、相關信息跟蹤檢查的平臺，同時也要努力對醫療保險資金管理信息系統加以完善，保證其信息管理使用的安全性及保障系統運行良好，同時也有利于保持相關信息、數據的私密性。

再次，在實際醫療保險資金管理的過程中，更要努力提高全社會的透明度，對相關的基金的監督管理工作應全面透明，努力通過主動的信息公開來做好醫療保險的監督管理工作，通過積極的社會參與來促進相關醫療保險的監督管理工作。完善包括社會舉報、投訴舉報等工作機制，積極對違法亂紀進行輿論監督，以實際行動來保障醫療保險基金監督管理工作的合法性及真實性。

最后，應做好人員培養及交流活動，完善監督人員在工作中的各項技能，全面學習并培訓相關思想、品質，強化監督工作的專業性及相關性。

另外，拓寬國際視野，引進學習國際先進管理經驗，不斷提升我國醫保基金監管的國際化、專業化水平。

2.優化DRG結算的策略為了更好地應用DRG進行結算，需要考慮并解決以上相關問題

因此，醫院需要合理完善DRG分類標準，結合豐富真實臨床大數據與新醫學研究成果更新升級DRG分類標準，以做到更符合疾病的復雜難度和消耗醫療資源量；加強中外交流合作力度，學習其他醫療機構的策略與技巧，加快標準化進程；著力培養并提高醫療機構和醫生的DRG知識水平，經過培訓后提升對他們的知識理解程度與實際操作能力；進一步促進醫療機構對信息系統的建設，提高他們對信息的管理能力；兼顧質量標準的同時促進信息系統的建設，從而構建牢固的監測系統與防護系統，保證數據可靠準確與各部門的數據共享互通，為DRG執行提供全面實時的統計數據；制定相應的獎勵考核評價制度來進行監督約束，直接與醫療單位績效、醫生工資福利待遇相掛鉤，進

步調動全員參與積極性，進而提升衛生服務質量和效能，達到高效配置資源與有效利用衛生資源的目的

3.費用管控的對策提高員工對費用管理的認識，建立全員費用管理的思想，加強對員工的教育和培訓提高全員的責任心、緊迫感和加強部門間的協調、統一意識，完善費用清單管理，增強公開透明性，細化費用項目，明確定價規則，使病人能了解自己的花費，同時嚴格審核，確保費用清單的真實性；做好預算管理，做細費用預算，利用科學的方法制訂預算，確保預算科學、精準，同時還要對預算的執行過程、結果進行監督、評價，及時糾正偏差，通過相關成本分析工具，確保做到對費用的全面掌握和控制，形成合理增長、有效使用的效果；積極推進付費方式變革，可以采取多元化支付形式，在保持現有方式的基礎上，可以嘗試采取以人口或者疾病種類為代表的支付方式，促使醫療機構和醫務人員轉變服務模式，從以治病為中心向預防、治療及恢復一體化模式轉變，進而降低成本，提升服務質量和效果。

三、醫院醫保管理的優化路徑探索

1.推進醫保信息化建設新醫改背景下，加大醫療信息化建設是當前醫療機構醫保管理中最為主要的一種管理推進手段，主要目的是提升管理效率和精準度，來指引醫療資源合理分布。具體方案有以下幾步。

一是建設一體化醫保信息平臺，將系統內部各系統數據納入其中，實行信息集中管理與共享，包括政策查詢、結算清算、數據采集功能，讓不同使用群體各有所獲。

二是打通醫保對接數據，實現數據傳送與采集的及時性和準確性，這是快速結算的前提基礎之一。

三是深入研究和分析醫保數據，建立全流程的采集數據分析機制，并借助大數據和人工智能技術等了解患者就診和花費情況，為醫保政策的調整提供數據支持和理論依據。

四是大力普及和推進電子病歷與智能化審查系統的應用，進一步促進醫學信息的電子化與規范化發展，降低運行成本，增加信息的安全性和可利用性。而智能化審查系統又是控制醫療保險資金的風險“利器”，其能自動識別不合理報銷、違規行為，對醫保基金的風險有很好的防范作用。鑒于信息安全的重要性，必須在醫院建立一套完善的信息安全防御體系（包括數據加密、權限控制、安全審查等策略），確保醫療保險數據不被破壞，并要提高系統運行維護監控力度，及時發現安全威脅予以解決。

2.提升醫保管理人員素質醫保管理部門核心團隊是一個醫院醫保管理系統運行好壞的關鍵因素。團隊專業水準和技能的提升是醫院醫保管理工作發展的重要方式。進行專業化知識的培養和實際操作能力的提升，將其變成針對個人的培養方案，將一些內容分為政策解讀、法律法規、信息技術等多元化的內容，把全部內容都整合成一系列的課程；鼓勵他們主動學習相互交流，自覺養成終身學習的良好品質，利用醫院平臺充分接觸線上傳播的在線學習資源，加強國外學習，實現互學共進，廣開眼界，從境外引人大量優秀的管理知識。學會超越自我，成為醫院全體科室人員的學習榜樣；制定一個有效的考核獎勵措施，以此激勵人員主動發揮自身能力去做好本職工作，創造良好的工作氛圍，并對其進行監控約束，保證每一個管理活動都是既合法又高效的工作；為他們安排職業方向規劃和心理管理，為其職業發展設計前途、制定方向，其留出相應的空間，在晉升培養通道中留下位置，另外還要提升他們的心理水平，營造良好的正面情緒、和諧融洽的工作環境，使他們學習工作積極向上、健康發展。

3.完善醫院內部管理體系優化醫院內部治理機制是醫院醫保管理的根本性戰略，主要在構建科學、合理、合規化的醫療保險管理部門架構方面有所突破。首先是建立完備的醫保管理制度，依照國家要求與醫院實際設計涵蓋政策落實、成本管控、質量監控等在內的方針原則，并且讓醫保管理過程公正，具有一致性。其次是要加強內部溝通協作，消除部門壁壘，明確各部門職責，推進部門間的齊力合作、高效協同。再次是促進全員參與，落實意見、反饋通道，收集工作人員合理建議，并且采納其合理意見，實現不斷改進、不斷循環的良好局面。同時注重質控與風險防范，建立全面的質量控制管理系統，全程監督診療過程行為，快速查找、解決可能產生的風險難題，保障患者健康以及醫院名譽。然后是加強醫保費用精細化管理，保證資源的利用效率，避免資源的流失與浪費。最后是注重醫院文化和團隊建設，營造積極向上的優良人文氛圍，突出團隊精神，并且發揮人員歸屬意識，使人員盡職盡責。利用各項活躍的文化活動以及團隊建設的方式促進團隊的凝聚與穩定，從而為醫保工作的管理發展提供有力支撐。

新醫改背景下的醫院醫保管理工作還存在著諸多問題，這些問題既是機遇，同時也是難題。醫院需要對這個問題更加重視，根據自身實際情況，制定問題對應的方案，再優化醫保管理方式。

（作者單位：常州市腫瘤醫院）