新產程標準實施500例臨床分析

王燕+那娜

【摘要】 目的 探討新產程標準對母兒的影響。方法 500例2013年1月1日～12月31日經陰道試產孕產婦為對照組；500例2015 年1 月1 日～12月31 日經陰道孕產婦為研究組， 比較兩組母嬰結局及剖宮產原因構成比。結果 研究組剖宮產率（33.6%）低于對照組（48.2%）， 差異有統計學意義（P<0.05）；研究組產后出血率及新生兒窒息率與對照組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。兩組剖宮產原因構成比比較差異具有統計學意義（P<0.05）， 其中研究組產程異常所占比例為19.6%（33/168）， 明顯低于對照組的41.1%（99/241）， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 應用新產程標準處理產程可以降低剖宮產率， 且不增加產后出血率及新生兒窒息率。

【關鍵詞】 新產程標準；分娩；剖宮產；產后出血；新生兒窒息

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.049

隨著《新產程標準及處理的專家共識（2014）》的提出， 國內越來越多的醫院嘗試應用新產程標準處理產程[1]。本研究在本院經陰試產孕產婦分娩數據中隨機抽取舊產程標準500例、新產程標準500例進行統計、分析兩種標準在產程的處理及應用上對孕產婦及新生兒預后的影響。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機抽取本院2013 年1 月1 日～12 月31 日經陰道試產孕產婦500例為對照組；隨機抽取2015 年1 月1 日～12月31 日經陰道孕產婦500例為研究組。納入標準：①初產婦， 單胎、足月、頭位；②健康孕產婦， 無妊娠并發癥及合并癥；③非瘢痕子宮；④胎兒未顯示畸形。

1. 2 方法 對照組中經陰道試產的孕婦產程處理參照舊產程弗里德曼氏（Friedman）產程標準。研究組參照《新產程標準及處理的專家共識》[1]為標準。

1. 3 觀察指標 對兩組孕產婦的剖宮產率、產后出血率、新生兒窒息率等數據進行整理、比較、分析。

1. 4 診斷標準 產后出血、新生兒窒息的診斷標準依據《婦產科學》第8版。

1. 5 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組母嬰結局比較 研究組剖宮產率（33.6%）低于對照組（48.2%）， 差異有統計學意義（P<0.05）；研究組產后出血率及新生兒窒息率與對照組比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組剖宮產原因構成比的比較 兩組剖宮產原因構成比比較差異具有統計學意義（P<0.05）， 其中研究組產程異常所占比例為19.6%（33/168）， 明顯低于對照組的41.1%（99/241）， 差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

以往國內外產科學者在處理產程方面， 一直參照Friedman產程標準[2]。近幾年來， 越來越多的學者提出傳統產程標準存在一定的缺陷， 臨床上孕產婦的產程進展個體差異很大， 分娩是一個自然過程， 臨床應該尊重其自然規律， 而非把它標準化[3-5]。2012 年美國明確了活躍期的起始點在宮口擴張6 cm， 修改了活躍期停滯和第二產程停滯的定義[6-8]。2014年我國提出了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》[1]及《關注和采納正常產程和產程異常的新標準》[2]。2015年石琪等[3]提出推廣新產程標準促進陰道分娩， 有學者在全國各大醫院推行新產程標準， 尋求符合中國人的產程標準管理規范， 有利于人類分娩的自然規律， 同時降低剖宮產率， 保證母兒安全[9]。

3. 1 新產程標準與剖宮產率 面對越來越來國內外學者對舊產程標準的質疑， 最近Friedman 在AJOG 上聲明聲明其從來沒有界定活躍期的起點， 認為從3～6 cm 任意位置都可能成為活躍期起點， 強調了產程的個體化。2015年章小維等[4]研究指出宮口擴張6 cm 之前活躍期停滯者， 仍有陰道分娩機會， 不應該將宮口開大3～4 cm作為活躍期的起點， 孕產婦個體差異很大， 應該給予孕產婦充分試產的機會， 應減少宮口開大3 cm停滯者行剖宮產的比例， 所以活躍期起始點應該改變。因此在經陰試產的過程中， 若排除胎兒窘迫及頭盆不稱應給予充分試產， 個體化對待。本研究顯示， 應用新產程標準處理產程可以促進陰道分娩， 產程異常在剖宮產指征中的構成比明顯降低， 剖宮產率明顯降低。在既往的剖宮產病例中相當一部分產婦因為潛伏期延長、活躍期延長或停滯手術， 根據新產程標準， 以往的部分產婦可能還需一定時間的待產， 極有可能成功經陰分娩。

3. 2 新產程標準與母兒預后 2001年Honjo 等[5]文章中也提到了產程時限與新生兒預后可能相關。2007年鐘利若等[6]的研究認為隨著第2產程時限的延長胎兒酸血癥的發生率及新生兒轉入新生兒重癥監護病房（NICU） 的發生率明顯增高。2010年Zhang 等[7]應用新產程標準及處理后新生兒轉科率升高， 差異有統計學意義（P<0.05）。不過也有學者得出不同的結論， 劉清等[8]研究指出應用新產程標準可以降低剖宮產率， 研究顯示產后出血、新生兒窒息、產褥感染與舊產程組相比差異無統計學意義（P>0.05）， 并沒有增加不良母兒結局。本文研究顯示兩組新生兒窒息率、產后出血率比較差異無統計學意義（P>0.05） ， 說明新產程標準對新生兒短期預后沒有影響， 長期影響還需進一步研究。

總之， 產程的正確處理可促進自然分娩， 降低剖宮產率。隨著分娩人群特點的改變、孕齡增加、胎兒體重增加、分娩鎮痛的實施， 產程處理標準肯定隨之改變， 故現國內學者已經在尋求符合中國的產程標準。但舊產程標準在臨床已經應用幾十年， 廣大產科工作者對此根深蒂固， 往往在接受新產程標準的理念上有一定的困難， 或者是拒絕接受新的觀念， 認為新產程標準是基于美國數據研究提出， 不符合中國人。為了讓大家接受新產程標準， 張軍教授等[9]已經在全國范圍內開展了兩項大規模的調查研究：《全國分娩調查》和《中國產程研究》。在臨床一線的工作者遇到產程處理問題方面， 可以根據新產程標準共識做一些改變， 嚴密監測母兒情況， 保證母兒安全的基礎上給予孕產婦足夠的耐心及指導， 以獲得成功的陰道分娩機會。

參考文獻

[1] 時春艷， 李博雅. 新產程標準及處理的專家共識（2014）. 中華婦產科雜志， 2014， 49（7）：486.

[2] 漆洪波， 楊慧霞， 段濤. 關注和采納正常產程和產程異常的新標準. 中華婦產科雜志， 2014， 49（7）：487-489.

[3] 石琪， 漆洪波. 推廣新產程標準促進陰道分娩. 實用婦產科雜志， 2015， 31（4）：253-255.

[4] 章小維， 林秀峰， 殷平平. 活躍期起始點改變對產程處理的影響. 中國婦產科臨床雜志， 2015（2）：123-125.

[5] Honjo S， Yamaguchi M. Umbilical Artery Blood Acid-Base Analysis and Fetal Heart Rate Baseline in the Second Stage of Labor. Journal of Obstetrics & Gynaecology Research， 2001， 27（5）：249-254.

[6] 鐘利若， 折瑞蓮， 張立軍. 第二產程時限與新生兒結局的關系. 臨床和實驗醫學雜志， 2007， 6（1）：56.

[7] Zhang J， Landy HJ， Branch DW， et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics & Gynecology， 2010， 116（6）：1281-1287.

[8] 劉清， 幺宏彥. 新產程標準及處理的臨床應用探討. 中國婦幼保健， 2016， 31（23）：4999-5001.

[9] 張軍， 張錦文， 劉銘， 等. 開展中國產程和分娩研究的必要性. 中國實用婦科與產科雜志， 2016， 32（8）：719-722.