宮、腹腔鏡在女性不孕中微小子宮內膜異位癥的臨床研究

林怡生+楊美+黃筱婧

[摘要] 目的 探討宮腹腔鏡在微小子宮內膜異位癥（EMT）不孕癥患者中的診斷優勢，分析術后療效和妊娠率。方法 回顧性分析2013年1月—2016年12月在該院因不孕癥行宮腹腔鏡聯合診治的176例子宮內膜異位癥患者的臨床資料，統計女性不孕癥中EMT的發病率，術前漏診率及微小和輕度EMT的發病率。結果 女性不孕癥中EMT的發病率36.30%，術前漏診率23.86%，微小和輕度EMT的發病率26.70%，術后微型及輕型患者：妊娠率74.47%，復發率10.64%。中型及重型患者：妊娠率34.88%，復發率38.76%。術后妊娠率：與分期及患者年齡有關。結論 微小和輕度EMT經宮腹腔鏡治療可獲得良好的療效和妊娠結局。

[關鍵詞] 宮腹腔鏡；子宮內膜異位癥；不孕癥

[中圖分類號] R711 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0082-03

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of hysteroscopy-laparoscopy in infertile patients with slight endometriosis（EMT）， analyzed the curative effect and pregnancy rate. Methods Clinical data of 176 patients with EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery hospitalized in the hospital from January 2013 to December 2016 were analyzed retrospectively. The incidences of EMT in femal infertility， missed preoperative diagnosis and slight EMT were counted. Results Among the femal infertility， the incidence of EMT was 36.30%， 23.86% in missed preoperative diagnosis and 26.70% in slight EMT. Among the patients with slight EMT， the pregnancy rate was 74.47%， recurrence rate was 10.64%， but among the medium and severe patients， the pregnancy rate was 34.88%， recurrence rate was 38.76%. The postoperative pregnancy rate is related to the stage and age. Conclusion Patients with slight EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery can get satisfactory effect.

[Key words] Hysteroscopy-laparoscopy； EMT；Infertility

子宮內膜異位癥（EMT）是指子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的部位[1]。近年來發病率呈明顯上升趨勢，可能與剖宮產率、人工流產增多有關，腹腔鏡檢查可發現微小和輕度EMT有關。在多數育齡女性中存在經血逆流，但僅少數（10%～15%）女性發病，導致盆腔粘連、卵巢、輸卵管功能異常、免疫功能紊亂等[2]，臨床主要表現為慢性盆腔痛、不孕及月經異常。該文就2013年1月—2016年12月因不孕在該院入院行宮腹腔鏡聯合診治的EMT患者176例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2013年1月—2016年12月因不孕入院診治的EMT患者176例，年齡22～40（30.3±4.8）歲。繼發性不孕105例，原發性不孕71例。其中痛經者101例，月經過多者35例，無顯著癥狀者40例；不孕時間1～13（3.7±1.4）年。隨訪：術后隨訪采用門診復查及電話回訪2種方式，術后隨訪12個月。

1.2 手術指征

所有患者均在門診行系統不孕癥檢查，排除男性不孕因素。有手術指征，包括：門診子宮輸卵管碘油造影提示輸卵管不通暢、阻塞；經陰道彩超檢查提示宮腔占位、盆腔占位、子宮畸形等，無手術禁忌證。

1.3 手術方法

所有患者于月經干凈3～7 d行宮腹腔鏡聯合手術，氣管插管全麻。術中先行宮腔鏡檢查了解子宮內膜、宮頸情況，有無子宮內膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮縱膈，輸卵管開口情況及宮腔形態，切除子宮內膜息肉及子宮粘膜下肌瘤，分離宮腔粘連組織。再行腹腔鏡檢查全面探查盆腹腔，并行美蘭稀釋液輸卵管通液術，了解輸卵管是否通暢。進行粘連松解、對卵巢子宮內膜異位囊腫行囊腫剝除術、對微小病灶活檢及電灼破壞病灶，對輸卵管近端梗阻行宮腔鏡下輸卵管插管。術后再次行輸卵管通液了解輸卵管通暢情況，并用NS 2 000 mL全面清洗腹腔。

1.4 診斷標準

采用1997年美國生育學會（AFS）提出的修正子宮內膜異位癥分期法。

1.5 統計方法

統計女性不孕癥中EMT的發病率，術前漏診率及微小和輕度EMT的發病率。術后妊娠率比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 術前檢查與宮腹腔鏡檢查比較分析

女性不孕癥中EMT的發病率36.30%，術前漏診率23.86%，微小和輕度EMT的發病率26.70%，見表1。

2.2 術后妊娠情況

術后微型及輕型患者：監測排卵及促排卵，妊娠35例，妊娠率74.47%，復發5例，復發率10.64%。中型及重型患者：醋酸亮丙瑞林（抑那通）3.75 mg，皮下注射，間隔28 d，用藥3個月。妊娠45例，妊娠率34.88%，復發50例，復發率38.76%。比較兩組術后12個月妊娠率，差異有統計學意義（P<0.001）。見表2。

2.3 不同年齡組患者術后妊娠率情況

該研究進一步將微小子宮內膜異位癥不孕患者按不同年齡組分為3組，術后妊娠率隨著年齡增加而遞減，其中年齡<25歲與年齡26～30歲和年齡30～35歲患者術后妊娠率差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

該研究中176例患者均因不孕就診，經宮腹腔鏡聯合檢查及術后病理檢查診斷為EMT。據調查顯示，女性慢性盆腔疼痛及痛經患者中約20%～90%為EMT，不孕癥中EMT患病率約50%。無癥狀占3%～45%，婦科手術中有5%～15%患者被發現有EMT存在。烏云塔娜等[3]應用宮腹腔鏡聯合診治女性不孕461例，統計表明，女性不孕中EMT約占34.06%（157/461）。該研究統計女性不孕癥中EMT的發病率36.30%，發病率較低，可能與樣本數較少有關。

在該次研究中術前EMT的漏診率為23.86%，微小和輕度EMT的發病率26.70%。趙岷慧等[4]研究發現：婦科檢查EMT的準確率約53.13%。腹腔鏡檢查是診斷EM的金標準。腹腔鏡鏡頭具有放大作用，有利于發現微小的子宮內膜異位病灶，對于可疑病灶活檢，同時可全面探查子宮、附件及盆腔腹膜情況[5]。宮腹腔鏡可在診斷的同時進行治療。輕微型子宮內膜異位癥可行腹腔鏡下子宮內膜異位灶活檢、電灼及卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術，松解盆腔粘連并恢復正常解剖關系，手術后給予 2 000 mL生理鹽水沖洗腹腔，改善盆腔微環境，有利于提高受孕的成功率[6]。應用宮腔鏡能手術具有微創、切口小，術后恢復快。與傳統的開腹手術比較，腹腔鏡手術后粘連、腸梗阻及慢性盆腔疼痛等的發生率明顯降低。

子宮內膜異位癥術后妊娠率受多種因素影響，李焱等認為：EMT與子宮直腸窩重建及年齡相關[7]。謝玲紅等[8]研究發現：EMT患者期別越高，患者年齡越大，術后妊娠率越低。該研究認為：EMS術后妊娠率與期別及年齡有關，I、II期微小子宮內膜異位癥患者術后療效優于III、IV患者。年輕患者（<25歲）術后妊娠率明顯較高。子宮內膜異位癥是一種進行性疾病，EMS最常累及的部位是卵巢，隨著不孕年限的增加，病變范圍逐步增大，術后卵巢的儲備功能也將受到影響，從而影響了術后妊娠率。

子宮內膜異位癥可導致患者腹腔內的微環境發生改變，阻礙卵子與精子的結合、卵細胞的分裂以及拾卵等過程。重度子宮內膜異位癥可嚴重破壞盆腔的解剖結構，以導致子宮與直腸發生粘連、輸卵管傘端粘連、子宮向后傾以及拾卵功能下降等情況的發生[9]。微型及輕度EMT療效明顯優于中重度患者，故對可疑MET 及不明原因不孕患者門診規范治療6～12個月無效者應盡早行宮腹腔鏡聯合檢查，早期發現微型、輕型及無癥狀EMT，微小和輕度EMT經宮腹腔鏡治療可獲得良好的療效和妊娠結局，隨訪12月妊娠率74.47%。目前有研究表明術后12個月內受孕率最高，部分患者術后有復發傾向，故對于微小子宮內膜異位癥患者應積極監測排卵及促排卵治療，可以達到良好的治療效果。

[參考文獻]

[1] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].8版.北京：人民衛生出版社，1980：268.

[2] 趙彩鳳.宮腹腔鏡聯合治療子宮內膜異位癥和不孕癥的臨床研究[J].中國醫藥指南，2011，9（35）：143-144.

[3] 烏云塔娜.宮腹腔鏡聯合診治女性不孕癥461例臨床療效分析[J].中國計劃生育學雜志，2016，24（4）：258.

[4] 趙岷慧，樊偉波，熊志偉.宮、腹腔鏡聯合診治微小或輕度子宮內膜異位癥的臨床研究[J].2014，25（16）：3778.

[5] 董燕群.輸卵管性不孕癥診療進展[J].中國醫藥科學，2011， 1（13）：88-89.

[6] 王敏，于力，周玲，等.腹腔鏡保守性手術后聯合促性腺激素釋放激素治療子宮內膜異位癥的薈萃分析[J].中華醫學雜志，2013，93（39）：3128-3130.

[7] 李焱，張振宇，劉崇東，等.子宮內膜異位癥不孕患者腹腔鏡術后妊娠影響因素分析[J].現代婦產科進展，2014，23（2）：109-112.

[8] 謝玲紅，王慧.子宮內膜異味癥不孕癥患者術后妊娠情況分析[J].中華全科醫學，2016，14（12）：2062.

[9] 朱玲玲，梅潔，施蔚虹，等.子宮內膜異位癥患者腹腔液對子宮內膜間質細胞增殖及侵襲能力的影響[J].實用醫學雜志，2013，29（18）：2958-2960.

（收稿日期：2017-02-06）