改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷臨床研究

龔明+廖昆+劉金輝+樊靜+黎開谷

[摘要] 目的 研究特重型顱腦對沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療的臨床效果。方法 方便選取86例該院2013年9月—2015年9月期間收治的特重型顱腦對沖傷患者作為研究對象。按手術方式不同分為兩組，其中43例患者采用標準大骨瓣開顱減壓術治療作為對照組，另43例患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療作為觀察組。觀察兩組患者治療后顱內壓情況、預后情況以及并發癥情況。結果 兩組術前顱內壓水平差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后1、3 d顱內壓水平明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組預后情況明顯優于對照組（P<0.05）。觀察組、對照組并發癥發生率分別為9.30%、27.91%，觀察組明顯較低（P<0.05）。結論 對于特重型顱腦對沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療效果顯著，有效降低了顱內壓水平，改善患者預后情況，并發癥少，安全性高，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 顱腦對沖傷；大骨瓣開顱減壓術；改良外傷大骨瓣開顱減壓術；臨床療效

[中圖分類號] R6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0080-03

[Abstract] Objective To study the adoption of Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression in the treatment of patients with severe cerebral hedge injury. Methods 86 cases of patients with severe cerebral hedge injury admitted to our hospital from September 2013 to September 2015 were convenient selectiond as the research object. The patients were divided into two groups according to different surgical procedures. 43 cases of patients were treated with standard large bone craniotomy decompression and served as the control group， and the other 43 patients were treated with modified large trauma large bone craniotomy and served as the observation group to observe intracranial pressure， prognosis and complications of the patients in two groups. Results There was no difference between the two groups in preoperative intracranial pressure with（P>0.05）； after 1d and 3d of the operation， the levels of intracranial pressure in the observation group were significantly lower than that of the control group with（P<0.05）. The prognosis of the observation group was significantly better than that of the control group with（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group and the control group were 9.30% and 27.91% respectively. The observation group was significantly lower with（P<0.05）. Conclusion The adoption of modified trauma large bone craniotomy decompression has significant therapeutic effect， effectively low the intracranial pressure level， and improve patients prognosis with few complications and higher safety on patients with severe cerebral hedge injury so that its worthy of popularization and application.

[Key words] Craniocerebral Injury； Large Bone Craniotomy Decompression ； Modified Trauma Large Bone Craniotomy Decompression； Clinical Efficacy

重型顱腦對沖傷是顱腦外傷最嚴重的一種，常伴有嚴重腦挫裂傷及硬膜下血腫，致死致殘率極高，引起人們的關注和重視。徹底清除顱內血腫以及壞死腦組織是臨床治療原則，有效降低顱內壓是手術治療的關鍵。既往臨床采用大骨瓣開顱減壓術治療，可有效降低顱內壓，通過骨窗進行血腫和壞死腦組織清除。但受到骨窗大小的限制，難以徹底清除病灶及血腫，術后容易發生腦水腫、腦疝等并發癥，治療效果不夠理想。隨著手術技巧的不斷提高，目前研究發現[1]，改良外傷大骨瓣開顱減壓術相對于傳統大骨瓣開顱減壓術具有更好的手術視野，但療效需要臨床進一步研究。因此該文對2013年9月—2015年9月期間該院收治的86例特重型顱腦對沖傷患者進行手術治療，探討改良外傷大骨瓣開顱減壓術對患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次方便選取86例該院收治的特重型顱腦對沖傷患者作為研究對象，所有患者均經CT、MRI檢查符合特重型顱腦對沖傷診斷標準[2]。按手術方式不同分為兩組。對照組中男性患者28例，女性患者15例，年齡21～76歲，平均年齡（43.4±5.2）歲。受傷至入院時間1～8 h，平均時間（3.2±0.6）h。致傷原因：其中交通事故傷18例，高空墜落傷11例，運動傷9例，打擊傷5例。觀察組中男性患者30例，女性患者13例，年齡20～79歲，平均年齡（43.8±5.3）歲。受傷至入院時間1～8 h，平均時間（3.4±0.5）h。致傷原因：其中交通事故傷19例，高空墜落傷13例，運動傷7例，打擊傷4例。兩組患者上述資料（性別、年齡、受傷至入院時間以及致傷原因）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者采用標準大骨瓣開顱減壓術治療，患者取仰臥位，術中CT定位患者血腫部位，行標準骨瓣開顱減壓，將壞死的腦組織和血腫清除干凈，骨窗控制在10 cm×10 cm范圍內。觀察組患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療，患者取仰臥位，抬頭后仰并使頭高過心臟水平面，肩下墊高。全層切開頭皮，骨膜下對肌瓣進行剝離并固定，暴露眉弓外側、顳骨巖骨部、額骨顴突等。去骨瓣后咬除近顱底部骨窗暴露顱底，減壓窗范圍13 cm×10 cm～15 cm×12 cm。打開硬腦膜進行減壓，清除血腫、病灶以及腦挫裂傷。之后進行顳淺筋膜減張縫合硬腦膜，減壓去骨瓣。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者治療后顱內壓情況、預后情況以及并發癥情況。觀察術后1、3 d兩組患者顱內壓情況。采用格拉斯哥結局量表（GOS）評估患者預后情況[3]，分為良好：能日常工作、學習；中殘：生活能自理，不能工作、學習；重殘：生活不能自理，需要他人照顧；植物生存：長期昏迷，植物人狀態；死亡：一切生命體征停止。

1.4 統計方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顱內壓情況

兩組術前顱內壓水平差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組術后1、3 d顱內壓水平明顯低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 預后情況

觀察組預后情況明顯優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 并發癥

兩組患者術后并發癥包括遲發性出血、急性腦膨出、腦積水、腦水腫以及癲癇，觀察組、對照組發生率分別為9.30%、27.91%，觀察組明顯較低（P<0.05）。見表3。

3 討論

重型顱腦對沖傷是臨床較為嚴重的顱腦外傷類型，多由外界沖擊力過大，作用于腦組織從而使腦組織深部結構損傷，并發急性硬膜下血腫，壓迫下丘腦、腦干等組織所致。隨著我國交通擁擠的加重，顱腦外傷發生不斷提高，重型顱腦對沖傷發生率也顯著上升，受到人們的關注和重視。臨床數據顯示[4]，重型顱腦對沖傷患者致殘致死率極高，即使經治療存活的患者也極有可能成為智障、重殘甚至植物人。

臨床上以盡早清除顱內血腫和壞死腦組織為原則，提高搶救成功率是保障患者生命安全的關鍵。大骨瓣開顱減壓術是既往臨床治療的常用手段，雖然可有效清除血腫，但受到骨窗大小的限制，清除程度較差，操作困難，術后療效并不理想。有學者認為擴大骨窗是提高療效的有效措施，但部分學者認為骨窗擴大，后部骨窗的弧形切記使顳后底部暴露不充分，在止血時較為困難。因此傳統大骨瓣開顱減壓術爭議性較大[5]。改良外傷大骨瓣開顱減壓術是傳統開顱減壓術的改進技術，相對于傳統手術來說其具有以下優勢[6]：①對顳部軟組織影響小，可充分保護頭皮血管和神經；②術中骨窗面積更大，減壓效果更好，暴露充分使血腫和壞死腦組織清除更徹底。因此有學者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷患者，結果顯示改良手術治療效果更佳，有效減少了術后并發癥，且死亡率明顯降低[7]。在邢偉[8]的研究中也顯示，采用改良外傷大骨班開顱減壓術治療的患者術后顱內壓水平為（22.82±4.12）mmHg，相對于傳統手術的（26.19±3.58）mmHg來說，明顯較低。因此該文對該院患者進行上述手術治療，結果顯示，觀察組術后1、3 d顱內壓水平分別為（25.36±3.95）、（15.14±2.82）mmHg，明顯低于對照組的（29.48±4.16）、（21.73±3.96）mmHg，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術對腦組織具有明顯保護作用，降低腦內壓力，利于患者術后恢復，與目前專家學者的研究結果基本相符。在觀察預后情況上發現，觀察組死亡、植物生存以及重殘狀態明顯較少，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術效果更佳，預后更好。在安全性上觀察兩組患者并發癥情況，發現觀察組并發癥發生率明顯較低，提示改良外傷大骨瓣開顱減壓術骨窗更大、暴露更充分、清除更徹底，術后并發癥更少，與目前研究結果基本一致。

綜上所述，對于特重型顱腦對沖傷患者采用改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療效果顯著，有效降低了顱內壓水平，改善患者預后情況，并發癥少，安全性高，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 張曉亮，朱端權，蔣向東，等.改良切口去大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用[J].創傷外科雜志，2015，17（4）：357，363.

[2] 饒興輝.標準大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術治療重度顱腦外傷側裂區損傷致單側腦腫脹的效果觀察[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（8）：37.

[3] 劉建軍.改良標準大骨瓣開顱術治療重型腦外傷的臨床效果[J].河南外科學雜志，2016，22（6）：59.

[4] 劉燕飛，李偉生，郁明惠，等.改良去骨瓣減壓術在治療重型顱腦外傷中的作用[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（24）：85-86.

[5] 李昕宇，李東崗，周偉，等.改良標準大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷臨床觀察[J].河南外科學雜志，2015，21（6）：15-16.

[6] 侯勇，劉仍利，泮雙軍，等.改良開顱去骨瓣減壓術治療重型顱腦外傷112例臨床觀察[J].浙江中西醫結合雜志，2014， 24（10）：900-902.

[7] 陳子才.標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療對沖性顱腦損傷臨床分析[J].廣西醫科大學學報，2012，29（6）：963-964.

[8] 邢偉.改良外傷大骨瓣開顱減壓術治療特重型顱腦對沖傷的療效觀察[J].河南醫學研究，2016，25（9）：1695-1696.

（收稿日期：2017-02-09）