腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)治療股疝的體會

陳啟生+朱應(yīng)昌+梁偉潮+陳烈歡+梁雄+熊海波+葉泉英

【摘要】 目的 探討腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（TEP）在股疝治療中的臨床價值。方法 回顧性分析32例股疝行腹腔鏡下TEP治療患者的臨床資料， 觀察治療效果。結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)股環(huán)空虛11例（34.38%）， 嵌頓21例（65.63%）， 僅腹膜外脂肪嵌頓于股環(huán)15例（46.88%）， 大網(wǎng)膜嵌頓6例（18.75%）， 未發(fā)現(xiàn)小腸嵌頓。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并患側(cè)斜疝6例， 患側(cè)直疝4例， 患側(cè)閉孔疝2例， 雙側(cè)直疝2例， 合并疝的發(fā)生率為43.75%（14/32）。術(shù)前未診斷， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的股疝10例， 占31.25%。全組均施行TEP治療， 無中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）或開放手術(shù)， 術(shù)中放置12 cm×15 cm聚丙烯疝補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔， 釘合1～3枚27例（84.38%）， 免釘合5例（15.63%）。圍手術(shù)期均未應(yīng)用抗生素， 術(shù)中出血量5～20 ml， 平均術(shù)中出血量8.5 ml， 手術(shù)時間35～65 min， 平均手術(shù)時間（44.3±6.2）min， 平均住院時間（4±1）d。術(shù)后隨訪

1個月～3.5年， 未見術(shù)后復(fù)發(fā)， 血清腫及慢性神經(jīng)疼痛， 切口、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。結(jié)論 腹腔鏡下TEP治療股疝是安全、可行的， 患者康復(fù)快， 值得在臨床上推廣， 免釘合固定TEP（nTEP）可以降低費(fèi)用， 減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而不增加復(fù)發(fā)率， 可能有更良好的前景。

【關(guān)鍵詞】 股疝；完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)；腹腔鏡

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.033

股疝相對于腹股溝疝是一種較少見的疾病， 手術(shù)為股疝最有效的治療方法。腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)（totally extraperitoneal repair ， TEP）在腹股溝疝修補(bǔ)的應(yīng)用已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)， 但在股疝修補(bǔ)中的應(yīng)用國內(nèi)、外較少單獨(dú)報道， 2011年3月～2013年3月本院施行32例股疝TEP手術(shù)， 效果良好， 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2011年3月～2013年3月收治的32例股疝行腹腔鏡下TEP治療患者， 對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者年齡47～82歲、平均年齡（64.7±6.15）歲， 女21例（65.63%）、男11例（34.38%）， 左側(cè)14例（43.75%）、右側(cè)16例（50.00%）、雙側(cè)2例（6.25%）， 嵌頓疝21例（65.63%）， 其中慢性嵌頓19例（59.38%）、急性嵌頓2例（6.25%）， 術(shù)前診斷為腹股溝疝9例， 誤診率28.13%。

1. 2 手術(shù)方法 本組病例均施行TEP治療， 應(yīng)用靜脈吸入復(fù)合全身麻醉， 具體方法如下：在臍下緣弧形切開皮膚1.5 cm， 拉鉤分離皮下組織， 縱形切開腹直肌前鞘， 分離腹直肌， 置入11 mm Trocar， 調(diào)整腹內(nèi)壓≤13 kPa， 置入腹腔鏡攝像系統(tǒng)， 見腹膜完整。用鏡頭于腹膜前間隙層面潛行分離， 分別在臍下4.0 cm及恥骨上5 cm處直視下各置入5 mm Trocar。用鏡身輕柔分離恥骨后腹膜外間隙（Retzius間隙）， 置入分離鉗， 常規(guī)分離Retzius間隙及腹膜前間隙（Bogros間隙）， 辨認(rèn)出腹壁下動脈， Cooper韌帶， 髂恥束， 髂血管等重要解剖， 探查確定疝類型、數(shù)量， 股疝疝環(huán)位于Cooper韌帶與髂恥束之間， 如果有疝內(nèi)容物嵌頓， 可見到患側(cè)有大塊組織與髂外血管并行， 跨越患側(cè)Cooper韌帶進(jìn)入股環(huán)， 將其完全還納， 完全暴露Cooper韌帶， 將聚丙烯疝補(bǔ)片卷曲后經(jīng)臍孔套管放入腹膜外間隙， 展開， 鋪平覆蓋恥骨肌孔， 應(yīng)用連發(fā)式內(nèi)鏡螺旋型釘釘合或免釘合， 釘合的位置可以選擇股環(huán)后方 Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、髂恥束及腹直肌背側(cè)， 直視下放凈CO2， 縫合腹直肌前鞘， 皮膚作皮內(nèi)縫合。

2 結(jié)果

術(shù)中發(fā)現(xiàn)股環(huán)空虛11例（34.38%）， 嵌頓21例（65.63%）， 僅腹膜外脂肪嵌頓于股環(huán)15例（46.88%）， 大網(wǎng)膜嵌頓6例（18.75%）， 未發(fā)現(xiàn)小腸嵌頓。術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并患側(cè)斜疝6例， 患側(cè)直疝4例， 患側(cè)閉孔疝2例， 雙側(cè)直疝2例， 合并疝的發(fā)生率為43.75%（14/32）。術(shù)前未診斷， 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的股疝10例， 占31.25%。全組均施行TEP治療， 無中轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)（TAPP）或開放手術(shù)， 術(shù)中放置12 cm×15 cm聚丙烯疝補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔， 釘合1～3枚27例（84.38%）， 免釘合

5例（15.63%）。圍手術(shù)期均未應(yīng)用抗生素， 術(shù)中出血量5～20 ml， 平均術(shù)中出血量8.5 ml， 手術(shù)時間35～65 min， 平均手術(shù)時間（44.3±6.2）min， 平均住院時間（4±1）d。術(shù)后隨訪1個月～3.5年， 未見術(shù)后復(fù)發(fā)， 血清腫及慢性神經(jīng)疼痛， 切口、補(bǔ)片感染等并發(fā)癥。

3 討論

3. 1 腔鏡診斷股疝及復(fù)合疝的價值 股疝相對于腹股溝疝是一種較少見的疾病， 約占腹外疝總數(shù)的2%～8%[1， 2]， 股疝的診斷有時并不容易[3]， 特別是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)， 各種先進(jìn)的器械檢查層出不窮， 導(dǎo)致部分醫(yī)生有時對于疾病的診斷過分依賴于輔助檢查， 而忽視了最基本的物理檢查， 恰好股疝的診斷主要依靠臨床癥狀和體征。股疝最容易被誤診為腹股溝疝[4]。有文獻(xiàn)報道， 股疝術(shù)前誤診可高達(dá)60.7%[5]。本組32例， 術(shù)前誤診為腹股溝疝9例， 誤診率28.13%。在本院另一組的股疝病例報道[6]中， 術(shù)前誤診26例， 誤診率30.23%。傳統(tǒng)開放切口的腹股溝疝手術(shù)， 如果術(shù)中診斷腹股溝疝， 不打開腹橫筋膜時， 仍有可能漏診隱匿的股疝， 行腔鏡手術(shù)， 由于充分暴露恥骨肌孔， 腹股溝疝， 股疝及閉孔疝可以“盡收鏡底”， 所以腔鏡對于發(fā)現(xiàn)、診斷隱匿的股疝以及復(fù)合疝具有開放手術(shù)無與倫比的優(yōu)勢。本組術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并患側(cè)斜疝6例， 患側(cè)直疝4例， 患側(cè)閉孔疝2例， 雙側(cè)直疝2例， 合并疝的發(fā)生率為43.75%（14/32）。與Garg等[7]的術(shù)后發(fā)現(xiàn)一致， 其通過完成6例免釘合固定TEP（non-stalingTEP， nTEP）修補(bǔ)股疝后認(rèn)為， TEP在股疝中的應(yīng)用除了在修補(bǔ)腹股溝疝共有的優(yōu)點(diǎn)外， TEP時可以發(fā)現(xiàn)其他的合并疝， 尤其是腹股溝疝， 因?yàn)楦构蓽橡掭^股疝的發(fā)病率高很多， 不少發(fā)生股疝的患者合并有腹股溝疝。

3. 2 腹腔鏡TEP手術(shù)在股疝治療的技術(shù)要點(diǎn) 腹腔鏡手術(shù)是屬于疝修補(bǔ)的后入路手術(shù)， 補(bǔ)片覆蓋整個恥骨肌孔， 預(yù)防了整個區(qū)域的疝的發(fā)生， 理論上是最好的術(shù)式， 在腹股溝疝修補(bǔ)的應(yīng)用已經(jīng)成為一項(xiàng)成熟的技術(shù)， 但在股疝修補(bǔ)中的應(yīng)用國內(nèi)、外較少單獨(dú)報道， Yalamarthi等[8]報道了15例非絞窄的股疝行TEP手術(shù)， 香港的Yau等[9]報道了8例嵌頓性股疝行腹腔鏡技術(shù)處理， 均獲成功， 作者在TEP方面取得一定經(jīng)驗(yàn)[10]后， 近年在股疝手術(shù)中進(jìn)行了初步的嘗試， 5年中作者共行TEP手術(shù)650余例， 其中股疝行TEP 32例， 作者覺得其操作要點(diǎn)為：①首先建立正確的操作空間， 分離恥骨后腹膜外間隙（Retzius間隙）及腹膜前間隙（Bogros間隙）， 顯露、辨別恥骨結(jié)節(jié)、恥骨梳韌帶、髂恥束、腹壁下血管、髂血管、精索（或子宮圓韌帶）等結(jié)構(gòu)；②確認(rèn)疝的類型， 避免漏診復(fù)合疝， 如為股疝即可見空虛的股環(huán)或可見到患側(cè)有大塊組織與髂外血管并行， 跨越患右側(cè)恥骨梳韌帶進(jìn)入股環(huán)， 疝環(huán)位于Cooper韌帶與髂恥束之間；③可復(fù)性股疝與一般的腹股溝疝處理無異， 嵌頓性股疝， 可使用“內(nèi)外結(jié)合”（腹腔鏡下牽拉以及卵圓窩體表手法按摩）回納疝囊， 必要時切開腹膜明視下松解疝囊并復(fù)位， 有學(xué)者[11]認(rèn)為， 疝囊回納困難時， 可切斷直疝和股疝之間的髂恥束， 將嵌頓的組織回納后再縫合髂恥束；④為了避免復(fù)發(fā)， 需要完全暴露恥骨梳韌帶， 將聚丙烯疝補(bǔ)片卷曲后經(jīng)臍孔套管放入腹膜外間隙， 展開、鋪平覆蓋恥骨肌孔， 常規(guī)釘合或免釘合固定補(bǔ)片。

3. 3 腹腔鏡nTEP分析 TEP由于保持了腹膜的完整性， 補(bǔ)片植入腹膜前間隙后利用腹腔自身的壓力， 補(bǔ)片會象“三明治”一樣夾在腹橫筋膜和腹膜之間， 不易引起移位和卷曲。因此， 從理論上講， 對于合適的患者應(yīng)用足夠大的補(bǔ)片進(jìn)行補(bǔ)片置入后不固定是可行的。國內(nèi)外均有學(xué)者[12， 13]進(jìn)行了腹股溝疝免釘合固定的相關(guān)研究， 認(rèn)為應(yīng)用足夠大的補(bǔ)片進(jìn)行nTEP， 可在保證手術(shù)安全性和有效性的情況下， 不需用額外的手術(shù)耗材固定補(bǔ)片， 減少手術(shù)相關(guān)的直接成本， 又可以減少潛在的神經(jīng)血管損傷， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率。對于股疝免釘合固定的TEP研究較少， Garg[7]等通過完成6例nTEP修補(bǔ)股疝， 認(rèn)為是可行， 有效， 可以降低費(fèi)用， 減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而不增加復(fù)發(fā)， 作者在行TEP手術(shù)治療股疝的研究早期， 也嘗試進(jìn)行nTEP， 共施行5例nTEP， 其中單純性股疝1例， 合并斜疝2例， 合并閉孔疝1例， 嵌頓性股疝行小腸部分切除（未行疝修補(bǔ)術(shù)）術(shù)后3個月1例， 均放置12 cm×15 cm聚丙烯疝補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔， 術(shù)后隨訪2.5～3年， 未見復(fù)發(fā)， 效果良好， 但經(jīng)過多次指南、會議學(xué)習(xí)， 目前的共識傾向于， 如果選用足夠大的補(bǔ)片（12 cm×15 cm）， <4 cm的斜疝可以不固定補(bǔ)片， 因而， 此后作者每遇股疝， 均予釘合固定補(bǔ)片， 由于釘合數(shù)量少， 位置確切， 亦無慢性疼痛病例發(fā)生。

綜上所述， TEP治療股疝是安全、可行的， 患者康復(fù)快， 值得在臨床上推廣， nTEP可以降低費(fèi)用， 減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而不增加復(fù)發(fā)， 可能有更良好的前景， 但需要更多的病例研究， 數(shù)據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] Hernandez-Richter T， Schardey HM， Rau HG， et al. The femoral hernia： an ideal approach for the transabdominal preperitoneal technique （TAPP）. Surgical Endoscopy， 2000， 14（8）：736.

[2] Hachisuka T. Femoral hernia repair. Surg Clin North Am， 2003， 83（5）：1189-1205.

[3] Naude GP， Ocon S， Bongard F. Femoral hernia： the dire consequences of a missed diagnosis. American Journal of Emergency Medicine， 1997， 15（7）：680.

[4] Mj?land O， Bakken IJ， Skjeldestad FE， et al. Inguinal and femoral hernia repair in Norway 1990-2003. Tidsskr Nor Laegeforen， 2005， 125（10）：1338-1340.

[5] 牛偉亞， 阿不來提艾則孜， 克力木， 等. 股疝的診斷與治療體會. 中華疝和腹壁外科雜志電子版， 2011， 5（3）：375-377.

[6] 陳啟生， 朱應(yīng)昌， 梁雄， 等. 86例股疝手術(shù)治療的回顧性分析. 廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 30（4）：429-431.

[7] Garg P， Ismail M. Laparoscopic Total Extraperitoneal Repair in Femoral Hernia Without Fixation of the Mesh. Jsls Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons， 2009， 13（4）：597.

[8] Yalamarthi S， Kumar S， Stapleton E， et al. Laparoscopic totally extraperitoneal mesh repair for femoral hernia. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques， 2004， 14（6）：358-361.

[9] Yau KK， Siu WT， Cheung YS， et al. Laparoscopic management of acutely incarcerated femoral hernia. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Part A， 2007， 17（6）：759.

[10] 梁偉潮， 朱應(yīng)昌， 陳啟生， 等. 完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)臨床應(yīng)用的對照研究. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011， 32（20）：3275-3277.

[11] 李健文. 腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的技術(shù)要點(diǎn). 腹腔鏡外科雜志， 2010， 15（8）：567-571.

[12] Lau H， Patil NG. Selective non-stapling of mesh during unilateral endoscopic total extraperitoneal inguinal hernioplasty： a case-control study. Archives of Surgery， 2003， 138（12）：1352-1355.

[13] 戎禎祥， 陸光生， 陳小伍， 等. 腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入釘合固定與不固定術(shù)治療腹股溝疝前瞻性隨機(jī)臨床對比研究. 南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2008， 28（12）：2277-2278.