甲狀腺手術發生呼吸道機械性梗阻的原因與措施探討

許東興

[摘要] 目的 分析甲狀腺手術發生呼吸道機械性梗阻的原因，總結管理對策。方法 方便選取2006年1月—2016年10月該醫院甲狀腺手術后呼吸道機械性梗阻的26例，作為病例組，同期甲狀腺手術3 742例，從中隨機抽取未發生術后呼吸道機械性梗阻的病例600例作為對照組，調取患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、合并疾病基礎治療，甲狀腺手術情況等，進行因素分析。結果 病例組的年齡>60歲、吸煙、超重或肥胖、慢性呼吸系統疾病、有術后出血、喉返神經損傷、術后喉頭水腫、術前氣管壓迫癥狀比重分別23.08%、30.77%、23.08%、53.85%、30.77%、30.77%、15.38%、65.38%、26.92%，對照組則為7.67%、14.33%、9.33%、22.33%、0.00%、8.00%、3.67%、18.33%，差異有統計學意義（P<0.05）；病例組術中出血量（100.0±10.0）mL高于對照組（50.0±10.0）mL，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 甲狀腺手術發生呼吸道機械性梗阻與患者個體因素、手術操作、術后喉部并發癥有關；對于高危對象，需做好強化管理，預防性應用氣管切開、機械通氣等措施；從手術操作方面，做好風險控制，降低喉部并發癥發生風險。

[關鍵詞] 甲狀腺手術；呼吸道機械性梗阻；呼吸困難

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）05（a）-0056-03

[Abstract] Objective To analyze the causes of thyroid surgery with respiratory tract obstruction， summarizes the management countermeasures. Methods Convenient selection from January 2006 to October 2016 the hospital after thyroid surgery respiratory tract obstruction in 26 cases， as the case group， in the same period， 3 742 cases of thyroid surgery were randomly selected as the control group， and no postoperative mechanical obstruction of the respiratory tract occurred in the control group（n = 600），the clinical data of patients， transfer，including gender， age， disease treatment， thyroid surgery， etc， factor analysis. Results Patients older than 60 years old， smoking， overweight or obesity， chronic respiratory disease， postoperative bleeding， recurrent laryngeal nerve injury， postoperative laryngeal edema， preoperative tracheal compression symptoms were the proportion of 23.08%， 30.77%， 23.08%， 53.85%， 30.77%， 30.77%， 15.38%， 65.38%， 26.92%， 7.67%，witch were 14.33%， 9.33%， 22.33%， 0%， 8%， 3.67%， and 18.33% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）； cases The amount of bleeding was（100.0±10.0）mL higher than（50.0±10.0）mL of the control group，he difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Respiratory tract obstruction and individual patient factors， conclusion thyroid surgery operation， postoperative complications of throat； for high-risk object， need to strengthen management， preventive the application of tracheotomy， mechanical ventilation and other measures； from the operation， proper risk control， reduce the risk of complications of throat.

[Key words] Thyroid surgery； Mechanical obstruction of respiratory tract； Dyspnea

甲狀腺疾病是臨床常見病，有報道顯示成年人甲狀腺結節觸及率可達到4%[1]。手術是治療甲狀腺結節的重要方法，呼吸道機械性梗阻是甲狀腺手術后嚴重的并發癥，主要與局部血腫、雙側喉返神經麻痹、喉頭水腫等并發癥有關，法國一項3 000余例甲狀腺切除手術單中心報道顯示，術后出現急診手術治療的呼吸道機械性梗阻11例，3例氣管切開，表現為輕微的呼吸困難者更多[2]。該次研究試采用單中心研究，分析2006年1月—2016年10月，醫院甲狀腺手術后呼吸道機械性梗阻的26例，現報道如下，分析發生原因，總結管理對策，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該組26例患者，占同期甲狀腺手術0.69%（26/3 742），18例患者表現為單純呼吸困難、煩躁不安，切口無明顯腫脹、引流管引流液正常。處理措施：給予支氣管擴張藥物，應用激素，機械通氣治療。8例患者不僅伴有呼吸困難，還伴有口唇發紺，且出現手術切口明顯腫脹，引流液顏色鮮紅，量偏多。處理措施：行急診手術治療，清除血腫，其中2例氣管切開。均未見死亡例，搶救成功。

1.2 方法

采用回顧性分析方法，將發生術后呼吸道機械性梗阻的患者作為病例組，未發生呼吸道梗阻的甲狀腺切除手術中隨機選擇600例作為對照組。調取患者的臨床資料，主要包括性別、年齡、合并疾病基礎治療，甲狀腺操作情況等。

1.3 統計方法

使用Excel表記錄數據，SPSS 20.0統計學軟件進行計算，采用（x±s）表示計量資料，兩組間比較前，采用Kolmogorov-Sminmov法檢驗是否符合正態分布，若符合則采用方差后LDS-t檢驗，否則采用Mann-Whitney U秩和檢驗，采用[n（%）]表示計數資料，兩組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

病例組與對照組年齡>60歲、吸煙、超重或肥胖、慢性呼吸系統疾病、術后出血、喉返神經損傷、術后喉頭水腫、術前氣管壓迫癥狀差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

病例組術中出血量高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

關于甲狀腺手術發生機械性呼吸道梗阻的發生率，不同學者報道存在一定的差異，該組對象發生率0.69%（26/3742），處于正常水平。國外一項基于奧地利30年甲狀腺手術調查顯示，7例進行氣管切開，僅3例死亡，嚴重的呼吸道梗阻氣管切開不足5‰，與此次研究相近[3]。單純以是否需要急診手術治療、氣管切開處置判斷機械性呼吸道梗阻，實際發生率是非常低的，該次研究以是否出現呼吸困難作為判斷標準[4]。

甲狀腺手術發生機械性呼吸道梗阻原因較復雜，該次研究顯示影響因素可分為個體因素、醫源性因素兩類，個體因素包括年齡>60歲、吸煙、超重或肥胖、慢性呼吸系統疾病、術前氣管壓迫癥狀，醫源性因素包括術后出血、喉返神經損傷、術后喉頭水腫、術中出血量。從機械性梗阻發生的直接原因來看，氣道出現堵塞物、氣道自身出現黏膜水腫等病變導致狹窄，是導致梗阻的直接原因。從這一角度來看，凡是可能引起堵塞物出現、呼吸道狹窄的因素都可視為甲狀腺手術發生機械性呼吸道梗阻危險因素。高齡、吸煙、超重或肥胖、慢性呼吸系統疾病等個體原因，可能直接或間接影響氣管功能，如吸煙、慢性呼吸系統疾病會導致氣道黏膜損害，影響氣管黏膜屏障能力，影響自身排痰能力，增加術后痰液量，容易導致痰液潴留，堵塞氣道，從而造成機械性梗阻[5]。該次研究未得出糖尿病與機械性梗阻有關的結論，這可能與納入研究對象例數較少有關。

醫源性因素對機械性梗阻的影響較大，有報道顯示腔鏡手術往往起到明顯的保護作用，其創傷較強，有助于減輕對氣管的損害，一項針對經胸乳腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術治療良性甲狀腺腫瘤短期臨床效果的Meta分析顯示，腔鏡術中出血量低于開放組[MD=-12.15，95%CI：-17.23～-7.06][6]。有條件的醫院可考慮引入腔鏡手術，該院尚未開展腔鏡手術。

喉部并發癥對機械性梗阻的影響較大，術后出血會成為堵塞物的來源，出血還與喉頭水腫關系密切，喉返神經損傷會影響通氣功能，同時還往往合并喉頭水腫、氣管痙攣。該次研究中，病例組喉返神經損傷、術后喉頭水腫比重分別30.77%、15.38%均高于對照組（P<0.05）。該次研究因入選例數較少，未得出術后機械性梗阻與氣管痙攣、氣管軟化/塌陷、氣管插管有關的結論，實際上這些因素與機械性梗阻關系非常密切，甚至可成為直接原因。

甲狀腺手術發生呼吸道機械性梗阻的預防措施：①做好原發病的管理，加強術后的排痰措施，采用物理排痰、振動排痰等方法，預防痰液潴留，降低機械性梗阻風險[7]；②減少術后出血，出血往往與操作不當有關，首選需要嚴謹手術，如徹底止血、縫合時認真檢查、清除不確定的血塊，另一方面需做好術后的嚴密觀察，術后出血多見于術后24 h內，高危人群需延長觀察的時間；③減輕喉返神經損傷，目前關于顯露喉返神經的利弊仍存在爭議，一項Meta分析顯示實驗組總發生率低于對照組（RR=0.40，95% CI 0.28～0.58，P<0.05），但兩組暫時性喉返神經損傷發生率無統計學意義（P>0.05），文獻的偏倚性不佳，應根據術者的經驗、患者具體病情個體化考慮[8]；④喉頭水腫，往往與氣管插管困難有關，需規范插管，同時嚴格控制麻醉的深淺度，術后早期做好疼痛管理，提高患者的吞咽能力，嚴格控制拔管的指征，必要時可采用全麻下拔管，減輕拔管的刺激，采用口徑更小的氣管套管過渡等方法[9-10]；⑤若有必要可預防性應用氣管懸吊術等方法維持氣道通暢，特別是那些氣管軟化塌陷的患者，預防性氣管切開可能更為妥當。對于出現呼吸困難癥狀表現患者，需予以足夠的重視，做好監護，加強機械通氣、氣道管理，必要時進行急診手術處理，及早進行氣管切開。

近年來，甲狀腺微創手術技術有了明顯的進步，快速康復外科理念也開始用于甲狀腺手術，甲狀腺手術患者住院時間明顯縮短，部分醫院甚至將其納入門診手術范疇，一定程度上威脅患者的生命安全。故，還應從管理上降低呼吸道機械性梗阻并發癥的危害，延長留觀的時間，特別是針對那些高風險患者。加強技術管理，對于高風險患者，盡量安排技術經驗更豐富的醫師操作，從而降低醫源性損傷發生風險。目前關于術后并發癥的預防仍有許多基礎問題未能得到解決，有條件的醫院還應做好循證研究，勇于創新，提高預防呼吸道機械性梗阻、減輕危害的技巧[11]。

綜上所述，甲狀腺手術發生呼吸道機械性梗阻與患者個體因素、手術操作、術后喉部并發癥有關；對于高危對象，需做好強化管理，預防性應用氣管切開、機械通氣等措施；做好風險控制，降低喉部并發癥發生風險。

[參考文獻]

[1] 錢晶.健康體檢人群甲狀腺疾病檢出率分析[J].現代預防醫學，2014，41（23）：4324-4327.

[2] Lacoste L，Gineste D，Karayan ，J ， et al. Airway complications in thy-roil sur}erc[J].Ann Otol Rhinol Laryn}ol，1993，102（6） ：44-46.

[3] Goldfarb M， Perry ZA， Hodin R， et al. Medical and surgical risks in thyroid surgery： lessons from the NSQIP[J].Ann Surg Oncol，2011， 18（13）： 3551-3558.

[4] 中華醫學會內分泌學分會，中華醫學會外科學分會，中國抗癌協會頭頸腫瘤專業委員會，等.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南[J].中國腫瘤臨床，2012，39（17）：1249-1272.

[5] 張勝利. 肥胖對患者麻醉蘇醒后呼吸系統的影響分析[J].中國基層醫藥，2014，21（17）：2611-2613.

[6] 馬馳，彭程，牛軍.經胸乳腔鏡甲狀腺手術與傳統開放手術治療良性甲狀腺腫瘤短期臨床效果的meta分析[J].中國現代普通外科進展，2016，19（6）：446-450.

[7] 周玲.振動排痰儀與傳統扣背排痰比較研究的Meta分析[J].山東醫藥，2014，54（37）：83-85.

[8] 陳瑾，許昱，雷薇薇，等.甲狀腺手術中顯露喉返神經的安全性Meta分析[J].疑難病雜志，2014，13（11）：1171-1175.

[9] 王政強，賴大年.腔鏡下甲狀腺手術與傳統開放性甲狀腺手術臨床療效對比的Meta分析[J].中國醫學創新，2016， 13（20）：113-117.

[10] 李建華，付利軍，李利文，等. 喉返神經實時監測技術在甲狀腺癌再次手術中的臨床應用價值[J].腫瘤基礎與臨床，2015，28（4）：325-327.

[10] 李曉曦.甲狀腺手術后呼吸困難的處理[J].中華普外科手術學雜志，2013，7（4）：258-260.

（收稿日期：2017-02-05）