小切口微創(chuàng)手術治療跟骨關節(jié)內骨折療效觀察

陳昱+張煌+傅義平

【摘要】 目的 觀察小切口微創(chuàng)手術治療跟骨關節(jié)內骨折的臨床療效。方法 63例（74足）跟骨關節(jié)內骨折患者， 隨機分成觀察組32例（37足）及對照組31例（37足）。觀察組采用小切口微創(chuàng)復位內固定法， 對照組采用外側“L”形切口復位內固定法。比較兩組患者術前術后Bohler角、Gissane角情況及術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 術后隨訪1年患足功能恢復情況。結果 術前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后隨訪1年， 觀察組優(yōu)良率97.3%高于對照組的81.1%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。結論 小切口微創(chuàng)手術治療跟骨關節(jié)內骨折效果顯著， 創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥發(fā)生率低， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 小切口微創(chuàng)手術；跟骨關節(jié)內骨折；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.009

Observation on curative effect of small incision minimally invasive surgery in the treatment of intra-articular calcaneal fractures CHEN Yu， ZHANG Huang， FU Yi-ping. Department of Orthopaedics， Xianyou County Hospital， Putian 351200， China

【Abstract】 Objective To observe the clinical curative effect of small incision minimally invasive surgery in the treatment of intra-articular calcaneal fractures. Methods A total of 63 intra-articular calcaneal fractures （74 feet） were randomly divided into observation group with 32 cases （37 feet） and control group with 31 cases （37 feet）. The observation group received small incision minimally invasive reduction and internal fixation method， and the control group received lateral "L" shape incision reduction and internal fixation method. Comparison were made on Bohler and Gissane angle before and after operation， occurrence of postoperative complications， and sick-feet function recovery situation in postoperative 1 year of follow-up in two groups. Results Before operation， both groups had no statistically significant difference in Bohler and Gissane angle （P>0.05）. After operation， both groups had higher Bohler and Gissane angle than before opereation， and the observation group had better elevated degree than the control group. Their difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had lower incidence of postoperative complications as 8.1% than 27.0% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. After postoperative 1 year follow-up， the observation group had higher excellent-good rate as 97.3% than 81.1%， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Small incision minimally invasive surgery shows significant effect with small invasion and low incidence of postoperative complications， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Small incision minimally invasive surgery； Intra-articular calcaneal fractures； Curative effect observation

跟骨骨折是臨床上常見的致殘性骨折之一， 約占全身骨折的2%， 其中跟骨關節(jié)內骨折占跟骨骨折的75% [1]。切開復位內固定手術是目前治療跟骨關節(jié)內骨折的主要手段之一， 但許多證據(jù)表明切開復位手術術后預后不良， 且伴有顯著的并發(fā)癥[2]。小切口微創(chuàng)手術的發(fā)展降低了開放手術的風險， 改善預后。作者通過對兩組跟骨關節(jié)內骨折的患者分別進行小切口微創(chuàng)復位內固定和切開復位內固定， 比較兩組術后臨床療效， 現(xiàn)詳細報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年8月～2016年2月收治于本院骨外科的63例（74足）跟骨關節(jié)內骨折患者， 隨機分成觀察組32例（37足）及對照組31例（37足）。觀察組患者年齡21～47歲， 平均年齡（38.5±5.6）歲；對照組患者年齡19～48歲， 平均年齡（38.8±6.1）歲。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 術前準備 術前常規(guī)拍攝跟骨X線片、CT掃描， 完善術前檢查， 全面評估患者病情。

1. 2. 2 手術方法 硬膜外麻醉或腰麻， 采用健側臥位或俯臥位。

1. 2. 2. 1 對照組 采用外側“L”形切口復位內固定法。經(jīng)典“L”入路， 皮膚切口始于外踝尖上2 cm， 跟腱與腓骨后緣連線的中點， 垂直向遠端至足背與足底皮膚交界處， 再弧形折向前方， 至第五跖骨基底外側緣水平。切開皮膚、皮下組織， 向上掀起皮瓣及腓腸皮神經(jīng)（注意保護神經(jīng)）， 顯露距骨頸和跟骰骨關節(jié)。暴露出骨折線， 從跟骨結節(jié)處沿跟骨縱軸方向轉入4.0 mm的克氏針， 糾正跟骨內翻畸形， 用骨刀從骨折間隙進入， 撬起塌陷的后關節(jié)面， 必要時從跟骨粗隆部垂直轉入4.0 mm的克氏針， 向后、下方牽引。直視下恢復Bohler、Gissane角和跟骨的高度和長度， 再將縱軸處的克氏針繼續(xù)轉入， 臨時固定在距骨上。若有空腔， 用人工骨或自體髂骨填充， 盡量恢復Bohler、Gissane角。再擠壓跟骨的內外側， 恢復跟骨的寬度。C形臂X線機透視跟骨側位和軸位以觀察跟骨的恢復情況， 復位滿意后， 鋼板固定， 縫合切口， 加壓包扎。

1. 2. 2. 2 觀察組 采用小切口微創(chuàng)復位內固定法。自外踝尖下1 cm與第4跖骨底的連線上做1個切口， 大小約為4～5 cm， 顯露腓骨長短肌腱鞘和腓腸神經(jīng)， 將其往下方拉， 必要時在跖短伸肌的起點處分離些許， 充分的暴露跟距和跟骰關節(jié)面， 余復位方法同前， C型臂X線機透視下， 跟骨復位良好， 選擇合適大小的跟骨結合型微創(chuàng)解剖板（大博）， 用鎖定釘固定。余處理同前。

1. 2. 3 術后處理 兩組均應用抗生素1 d， 預防感染；術后48 h囑患者進行足部各關節(jié)屈伸活動， 術后2周拆線。術后3個月復查X線片， 隨訪1年。

1. 3 觀察指標及評定標準 比較兩組患者術前術后Bohler角、Gissane角情況， 術后并發(fā)癥發(fā)生情況， 術后隨訪1年患足功能恢復情況， 按美國矯形外科足踝協(xié)會（AOFAS）[2]評分系統(tǒng)評估患足功能恢復， 分為優(yōu)、良、可， 優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術前術后Bohler角、Gissane角情況比較 術前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者術后隨訪1年患足功能恢復情況比較 術后隨訪1年， 觀察組：優(yōu)19足， 良17足， 可1足， 優(yōu)良率為 97.3%；對照組：優(yōu)12足， 良18足， 可7足， 優(yōu)良率為81.1%；觀察組優(yōu)良率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （χ2=5.045， P<0.05）。

3 討論

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折， 由于足部復雜解剖結構復雜、局部軟組織覆蓋薄弱， 導致術后皮緣容易壞死、感染， 這些問題仍是目前治療難點。距下關節(jié)復位不良嚴重影響著跟骨關節(jié)內骨折的預后。目前臨床上對于Sandars分型Ⅱ～Ⅳ型的跟骨骨折采用手術復位內固定治療， 一般選用切開復位內固定和小切口微創(chuàng)復位內固定[3]。

切開復位內固定能夠良好的暴露骨折部位， 直觀的觀察跟骨損傷狀況， 盡可能恢復解剖特點， 但由于術中有大面積軟組織分離， 損傷較大， 皮瓣血供受損， 易導致切口邊緣壞死；切開復位過程中， 暴露組織較深， 容易引起淺層或深層組織的感染， 感染發(fā)生率1.3%～7%[4， 5]。

本次研究結果顯示， 術前， 兩組患者的Bohler角、Gissane角比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后， 兩組患者的Bohler角、Gissane角均較本組術前升高， 且觀察組升高程度優(yōu)于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為8.1%， 低于對照組的27.0%， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展， 微創(chuàng)手術逐漸應用與跟骨關節(jié)內骨折， 不僅可以充分暴露骨折部位， 而且避免大面積軟組織損傷， 降低皮緣壞死、感染發(fā)生率。小切口微創(chuàng)手術的最佳適應證為Sanders Ⅱ型和Ⅲ型關節(jié)內骨折， 患足功能恢復優(yōu)良率達86%。本次研究中， 觀察組優(yōu)良率97.3%高于對照組81.1%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。

綜上所述， 小切口微創(chuàng)復位內固定是治療跟骨關節(jié)內骨折的有效方法， 可以降低并發(fā)癥發(fā)生率， 獲得滿意療效。

參考文獻

[1] 朱學敏. 跟骨骨折復位質量與療效評價分析. 中國矯形外科雜志， 2014， 22（6）：524-527.

[2] 鄭移兵， 齊越峰. 跟骨骨折治療研究進展. 中國骨傷， 2012， 25（11）：962-966.

[3] 張濤， 萬春友， 徐衛(wèi)國， 等. Orthofix外固定支架治療跟骨關節(jié)內骨折的技巧及療效分析. 中華創(chuàng)傷骨科雜志， 2016， 18（12）：

1040-1045.

[4] 高迪， 賈斌. 微創(chuàng)小切口治療跟骨關節(jié)內骨折的前瞻性對照研究. 中國微創(chuàng)外科雜志， 2011， 11（12）：1099-1102.

[5] 胡彥， 高祥文， 李其富， 等. 微創(chuàng)方法治療跟骨關節(jié)內骨折的療效觀察. 生物骨科材料與臨床研究， 2012， 9（3）：56-57.